ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)

ARDS俯臥位通氣廣東省重癥醫(yī)年會(huì)

ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第1頁(yè)內(nèi)容提要一、嚴(yán)重ARDS概述二、俯臥位通氣肺保護(hù)機(jī)制三、俯臥位通氣指證-相關(guān)臨床問(wèn)題四、俯臥位通氣實(shí)踐-階段總結(jié)

ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第2頁(yè)主要病理特征-濕肺

肺微血管通透性增高

肺泡滲出富含蛋白質(zhì)液體

肺水腫及透明膜形成

可伴有肺間質(zhì)纖維化ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第3頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征柏林定義時(shí)程·已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)雙肺斑片-不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋。水腫起源水腫起源無(wú)法專(zhuān)心力衰竭或液體超負(fù)荷完全解釋呼吸衰竭，假如不存在危險(xiǎn)原因，則需要進(jìn)行客觀(guān)評(píng)定，比如超聲心動(dòng)圖以排除液體靜力型水腫。氧合輕度200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH20中度100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH20重度PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH20ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第4頁(yè)其它生理學(xué)指標(biāo)：

標(biāo)化分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）作為代替重度ARDS包含:低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（＜40ml/cm），高VECORR（＞10L/min），或者二者同時(shí)存在A(yíng)RDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第5頁(yè)ARDS影像學(xué)ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第6頁(yè)ARDS影像學(xué)ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第7頁(yè)將俯臥位通氣進(jìn)行到底

ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第8頁(yè)俯臥位通氣肺保護(hù)機(jī)制增加功效殘氣量FRC改變膈肌運(yùn)動(dòng)方式和位置有利于分泌物引流肺應(yīng)力與應(yīng)變力分布愈加均勻降低縱膈和心臟對(duì)肺壓迫ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第9頁(yè)俯臥位時(shí)正常肺力學(xué)改變ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第10頁(yè)俯臥位增加功效殘氣量

FRC增加來(lái)自重力依賴(lài)區(qū)“萎陷肺泡”重新復(fù)張

FRC增加不能區(qū)分復(fù)張肺泡或過(guò)分膨脹肺泡，需結(jié)合其指標(biāo)共同判斷

FRC增加起著未定菲奧氣體分壓緩沖作用

FRC增加使呼氣末期肺泡不完全陷閉，有利于預(yù)防剪切傷。

ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第11頁(yè)俯臥位通氣使肺應(yīng)力與應(yīng)變分布愈加均勻

ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第12頁(yè)俯臥位與應(yīng)力應(yīng)變ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第13頁(yè)降低縱膈和心臟對(duì)肺壓迫

仰臥位通氣時(shí)平均16-24%肺組織收到心臟和縱膈壓迫病理狀態(tài)下（心臟增大、增重、心臟病基礎(chǔ)）情況愈加顯著

仰臥位通氣時(shí)平均1-4%肺組織受到心臟和縱膈壓迫ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第14頁(yè)仰臥位通氣指證-相關(guān)臨床問(wèn)題

ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第15頁(yè)

仰臥位通氣改進(jìn)氧合，提升生存率

年ClaudeGuerin等以466患者作為研究對(duì)象多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)覺(jué)對(duì)于重度ARDS患者（PaO2：FiO2＜150mmHg，F(xiàn)iO2≥0.6，PEEPof≥5cmH2O），分組后1h你進(jìn)行PPV，連續(xù)最少16小時(shí)有利于降低28天和90天死亡率（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第16頁(yè)年RodrigoA.Cornejo等對(duì)24名ARDS患者研究發(fā)覺(jué)PPV加上highPEEP有利于改進(jìn)氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，主要因?yàn)镻P能夠減輕PEEP副作用如肺泡過(guò)分膨脹等。ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第17頁(yè)年RaphaeleGirard等總結(jié)了一個(gè)納入了466例重癥ARDS患者資料多中心隨機(jī)對(duì)照資料得出：俯臥位通氣相對(duì)于仰臥位，壓瘡發(fā)生率顯著增加?？稍斐筛腥尽⑻弁吹瓤赡芤l(fā)病人病情加重，不利于肺保護(hù)。ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第18頁(yè)俯臥位通氣實(shí)踐ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第19頁(yè)P(yáng)PV治療重癥H7N9并ARDS多中心回顧

6例患者

死亡3例

首次開(kāi)始PPVOI為（69.85±14.43）mmHg

病毒核酸陽(yáng)性連續(xù)時(shí)間中位數(shù)為14d；奧司他韋使用

實(shí)踐平均11.8天，聯(lián)合2種抗病毒藥品治療比率為70%。ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第20頁(yè)結(jié)果

①平均每次PPV實(shí)踐（12.86±4.26）h。

②俯臥位通體后OI（104.17±55.9）mmHg與

俯臥位前2小時(shí)（h）（85.55±41.35）mmHg比較顯著升高（P＜0.05），恢復(fù)仰臥位2h后OI（98.69±57.25）mmHg與俯臥位前2h比較顯著升高（P＜0.050）

③循環(huán)動(dòng)力學(xué)：仰臥位前、俯臥位后、恢復(fù)仰臥位2h平均動(dòng)脈壓、心排指數(shù)、中心靜脈壓、心率、血乳酸、去甲腎上腺素濃度均無(wú)顯著改變（P＞0.05）ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第21頁(yè)仰臥位通氣時(shí)對(duì)重癥人感染禽流感H7N9并發(fā)重度ARDS患者來(lái)說(shuō)，能夠改進(jìn)氧合，且恢復(fù)仰臥位后氧合改進(jìn)連續(xù)存在，可能有利于改進(jìn)CO2潴留預(yù)計(jì)以呼吸危重癥救治為基礎(chǔ)綜合治療可使這類(lèi)重癥患者粗略病死率不高ARDS俯臥位通氣專(zhuān)題知識(shí)第22頁(yè)Takehomemessage

仰臥位通氣適應(yīng)癥：

（1）標(biāo)準(zhǔn)上不論何種原因肺水腫，合理使用PEEP仍不能將吸入氧濃度降至60%，即能夠使用俯臥位通氣。

（2）不過(guò)不是全部患者對(duì)俯臥位通氣有反應(yīng)，首先要區(qū)分出那種患者對(duì)俯