護理文書書寫規(guī)范

護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范第1頁目錄護理文書書寫基礎(chǔ)要求病室交班匯報書寫格式及內(nèi)容要求0104體溫單書寫格式及內(nèi)容要求02護理統(tǒng)計單書寫格式及內(nèi)容要求03我院護理文書存在問題05護理文書書寫規(guī)范第2頁01、護理文書書寫基礎(chǔ)要求一、護理文書應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。二、打印后發(fā)覺錯字時，應(yīng)該用原色筆雙橫線劃在錯字上，在畫線錯字上方用同色筆更正并簽全名，并應(yīng)保持原統(tǒng)計清楚可辨三、護理文書書寫應(yīng)該正確使用漢字和醫(yī)學術(shù)語。通用外文縮寫和無正式譯名癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。統(tǒng)計時間應(yīng)為二十四小時制。四、護理文書應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)正當執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員（注冊護士）書寫。實習護士書寫護理文書，應(yīng)該經(jīng)本科室注冊護士審閱、修改并署名。五、上級醫(yī)務(wù)人員有審查下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責任。修改時簽全名，并保持原統(tǒng)計清楚、可辯。六、因搶救危重患者，未能及時書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。七、搶救危重患者時，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計。對收入急診觀察室患者，應(yīng)該書寫留觀期間觀察統(tǒng)計。八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護理統(tǒng)計單。九、護理統(tǒng)計書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷統(tǒng)計相吻合。十、每次護理統(tǒng)計后護士應(yīng)簽全名。護理文書書寫規(guī)范第3頁02、體溫單書寫格式及內(nèi)容要求眉欄呼吸欄入院時間體溫脈搏

xo李四.2.8外二科9床1701158202/E12/E3/2E*/E*護理文書書寫規(guī)范第4頁03、護理統(tǒng)計單書寫格式及內(nèi)容要求一、護理統(tǒng)計單（一）普通患者護理統(tǒng)計單：是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情改變、護理觀察、各種護理辦法等客觀動態(tài)統(tǒng)計。1、書寫要求準確統(tǒng)計日期和時間。統(tǒng)計生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等，均按護理等級進行統(tǒng)計。分娩、全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后2h內(nèi)最少每30min測量并統(tǒng)計一次生命體征。統(tǒng)計基礎(chǔ)護理均按醫(yī)囑、護囑在相對應(yīng)護理辦法欄內(nèi)用“√”表示。病情觀察、護理辦法及效果重點描述患者病情客觀動態(tài)改變。統(tǒng)計護理辦法、實施效果、主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄、睡眠、用藥等情況?；颊咝氯搿尵?、手術(shù)、分娩應(yīng)在首次或當日開始時簡述病情、處理經(jīng)過及效果。手術(shù)患者應(yīng)統(tǒng)計對應(yīng)術(shù)前準備，術(shù)后安返病房時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、生命體征、意識狀態(tài)、體位、皮膚情況、傷口敷料情況，留置引流管患者統(tǒng)計引流液顏色、性質(zhì)和量，觀察統(tǒng)計內(nèi)容和頻率以護理等級來確定。患者接收特殊檢驗應(yīng)有對應(yīng)統(tǒng)計內(nèi)容。新入院患者當日每班必須統(tǒng)計一次病情及治療護理情況，白班17:00、夜班07:00統(tǒng)計病情小結(jié)。每次統(tǒng)計或巡視后簽全名。普通患者護理統(tǒng)計與危重患者護理統(tǒng)計需轉(zhuǎn)換時，在護理統(tǒng)計中說明病情加重或者好轉(zhuǎn)。一級護理轉(zhuǎn)二級護理，也應(yīng)在護理統(tǒng)計中說明病情情況。病?；颊咦o理統(tǒng)計每2h一次。護理文書書寫規(guī)范第5頁03、護理統(tǒng)計單書寫格式及內(nèi)容要求（二）危重患者護理統(tǒng)計單是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者從入院到出院期間護理工作全過程客觀動態(tài)統(tǒng)計。1、書寫內(nèi)容統(tǒng)計對象特級護理、一級護理報病?；颊?需統(tǒng)計出入量，觀察瞳孔患者。統(tǒng)計內(nèi)容眉欄內(nèi)容包含：科別、姓名、床號、性別、年紀、住院號、護理等級、入院診療。項目內(nèi)容包含：日期、時間、生命體征、出入液量、基礎(chǔ)護理、病情觀察、護理辦法及效果、護士署名等。2、書寫要求護理統(tǒng)計應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，防止使用自編縮略語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。時間統(tǒng)計.為“年-月-日”，詳細到分鐘。生命體征統(tǒng)計。依據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫，神志統(tǒng)計為清醒用符號“√”表示、嗜睡用符號“△”表示、意識含糊用符號“±”表示、昏睡用符號“+”表示、淺昏迷用符號“++”表示、深昏迷用符號“+++”表示。瞳孔觀察包含大小和對光反射，大小用數(shù)字統(tǒng)計，單位為“mm”；對光反射用符號統(tǒng)計，靈敏用“+”，遲鈍用“±”，消失用“-”表示。出入量統(tǒng)計：出量包含大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流液量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并統(tǒng)計于病情欄內(nèi)；入量包含輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，（需要記量均應(yīng)轉(zhuǎn)抄在體溫單上）護理文書書寫規(guī)范第6頁03、護理統(tǒng)計單書寫格式及內(nèi)容要求基礎(chǔ)護理辦法統(tǒng)計。依據(jù)醫(yī)囑按時完成統(tǒng)計，在對應(yīng)欄目下打“√”。病情巡視按護理等級要求進行。病情觀察、護理辦法及效果統(tǒng)計。要求重點統(tǒng)計患者病情客觀動態(tài)改變、護理辦法及實施效果，如主訴、生命體征改變、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況?；颊呓邮仗厥鈾z驗、治療、用藥、手術(shù)前后有對應(yīng)內(nèi)容統(tǒng)計。統(tǒng)計應(yīng)表達?？谱o理特點。如外科手術(shù)患者麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間、體位、皮膚情況、術(shù)后病情、傷口情況、引流情況等，或內(nèi)科呼吸衰竭、心力衰竭等病情動態(tài)改變。皮膚統(tǒng)計。皮膚情況在對應(yīng)欄“1”完好、“2”潮紅、“3”壓瘡、表示，后二者要評定皮膚面積，單位為cm×cm或者cm×cm×cm。患者病情、生命體征、出入液量、用藥、治療效果、病情改變與護理辦法及護理評價，應(yīng)統(tǒng)計完整、及時、準確，并簽全名液體出入總量：應(yīng)于下午17:00做白班小結(jié)，在小結(jié)量格子下用紅筆畫兩橫線；至次晨7:00做二十四小時總結(jié)，在其總量格子下用紅筆畫兩橫線。新入院或手術(shù)病人需要記出入量，但統(tǒng)計出入量時間不足12小時或二十四小時，在出入量統(tǒng)計單上實時統(tǒng)計其出入量和時間。危重患者搶救統(tǒng)計應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，統(tǒng)計及時、準確、客觀、真實。護理文書書寫規(guī)范第7頁03、護理統(tǒng)計單書寫格式及內(nèi)容要求二、手術(shù)護理統(tǒng)計手術(shù)護理統(tǒng)計是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用血液、器械、敷料統(tǒng)計，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時完成,由手術(shù)器械護士和巡回護士署名。內(nèi)容包含患者科別、姓名、性別、年紀、床號、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點查對、手術(shù)器械護士和巡回護士署名等。（一）手術(shù)護理統(tǒng)計單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢內(nèi)容用打“√”或填寫方式統(tǒng)計，不得漏項，其中不能涵蓋主要內(nèi)容統(tǒng)計在“備注”欄內(nèi)。（二）術(shù)前巡回護士應(yīng)查對病人基礎(chǔ)情況，如科室、床號、姓名、性別、年紀、住院病歷號、生命體征、術(shù)前診療、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號、備皮、藥敏試驗結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、珍貴物品等。（三）手術(shù)開始前，器械護士與巡回護士共同清點、查對手術(shù)包中各種器械、敷料數(shù)量，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在對應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點查對一次。手術(shù)中屢次追加器械、敷料數(shù)用阿拉伯數(shù)字以“+”號相連。護理文書書寫規(guī)范第8頁03、護理統(tǒng)計單書寫格式及內(nèi)容要求（四）清點查對后由巡回護士和手術(shù)器械護士各自署名，如無手術(shù)器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術(shù)醫(yī)師查對并各自署名。（五）手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)覺器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應(yīng)及時通知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)統(tǒng)計在“其它”，參加查找醫(yī)師、護士各自署名。（六）手術(shù)中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進程及手術(shù)中所用器械、敷料數(shù)量，并由巡回護士如實統(tǒng)計。（七）手術(shù)畢，由巡回護士將手術(shù)護理統(tǒng)計單置于患者病歷中送回病房。（八）各種無菌包消毒檢測標識及植入體內(nèi)醫(yī)療器具標識等應(yīng)粘貼在手術(shù)護理統(tǒng)計單對應(yīng)欄目或后面。護理文書書寫規(guī)范第9頁04、病室交班匯報書寫格式及內(nèi)容要求

病室交班匯報是值班護士在值班時間內(nèi)將病室情況及病員病情改變進行總結(jié)書面交班。要求敘述簡明扼要，重點突出，使接班護士能全方面掌握和了解病員情況、注意事項和應(yīng)有準備工作。一、書寫要求（一）交班匯報應(yīng)在各班（白班、晚班、夜班）下班前按時完成。（二）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”或“/”，不得有空項、漏項，包含科別、日期、時間、病員總數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、初生、病危、死亡等人數(shù)。（三）由當班護士書寫，字跡清楚，不得隨意涂改、粘貼，日間用藍黑色筆書寫，夜間用紅色筆書寫，書寫者簽全名。（四）書寫內(nèi)容應(yīng)全方面、真實、簡明扼要、重點突出。（五）病情交班頂格書寫，交班匯報第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁能夠不寫病人床號、姓名、診療等。（六）填寫時，先寫床號、姓名、入院診療，再簡明統(tǒng)計病情、治療和護理。護理文書書寫規(guī)范第10頁04、病室交班匯報書寫格式及內(nèi)容要求二、書寫次序（一）先寫當日離開病區(qū)患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）并注明離開時間，轉(zhuǎn)出患者應(yīng)寫明轉(zhuǎn)入醫(yī)院、科室，死亡患者應(yīng)寫明呼吸心跳停頓時間。（二）進入病區(qū)新患者（新入院、轉(zhuǎn)入）并注明轉(zhuǎn)出醫(yī)院、科室。（三）當日重點：手術(shù)、分娩、病危、有異常情況或病情突然發(fā)生改變患者。（四）預(yù)備工作交代：預(yù)手術(shù)，特殊檢驗準備，特殊治療，留取檢驗標本等。（五）對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病?；颊?，在診療正下方分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，病?；颊哂眉t筆注明“?！被蜃黾t色標識“※”，以示醒目。護理文書書寫規(guī)范第11頁04、病室交班匯報書寫格式及內(nèi)容要求三、書寫內(nèi)容交接班統(tǒng)計首先匯報患者體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測量時間。（一）新入院及轉(zhuǎn)入患者：主要匯報姓名、性別、年紀、入院時間、主訴、病情、既往主要病史（尤其是過敏史）、給予治療、護理辦法及效果，并交代下一班護士須觀察及注意事項。（二）手術(shù)患者：應(yīng)匯報手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后安返病房時間、意識狀態(tài)、體位、皮膚情況、傷口敷料情況、引流管引流是否通暢、引流液性質(zhì)、顏色及量、患者特殊主訴等。（三）產(chǎn)婦：應(yīng)匯報胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況等；新生兒性別、呼吸、面色、小便及胎便等。（四）病?；颊?、有異常情況或病情突然發(fā)生改變患者：應(yīng)匯報意識、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，下一班需重點觀察和注意事項。（五）預(yù)手術(shù)、預(yù)檢驗、預(yù)治療患者：應(yīng)匯報注意事項、術(shù)前皮試結(jié)果、皮膚準備、用藥、禁食、禁水等準備情況。（六）死亡患者：應(yīng)扼要交代病情改變及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停頓時間。護理文書書寫規(guī)范第12頁05、我院護理文書存在問題一、體溫單（一）患者徐正英，于年2月2日入院，等級護理為一級病危。護理文書書寫規(guī)范第13頁05、我院護理文書存在問題（二）患者湛正英，于年12月29日入院，護理等級為一級病重。護理文書書寫規(guī)范第14頁05、我院護理文書存在問題（三）呼吸標識有誤護理文書書寫規(guī)范第15頁05、我院護理文書存在問題護理文書書寫規(guī)范第16頁05、我院護理文書存在問題（四）新收病人未統(tǒng)計體重護理文書書寫規(guī)范第17頁05、我院護理文書存在問題二、評定單（一）主訴不相符。護理文書書寫規(guī)范第18頁05、我院護理文書存在問題（二）漏復評

患者，趙某，于年1月29日入院，2月1日出院。護理文書書寫規(guī)范第19頁05、我院護理文書存在問題三、護理統(tǒng)計單（一）描述有誤。護理文書書寫規(guī)范第20頁05、我院護理文書存在問題（二）未按時交班護理文書書寫規(guī)范第21頁05、我院護理文書存在問題（三）統(tǒng)計缺乏連續(xù)性護理文書書寫規(guī)范第22頁