妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座

妊娠合并心臟病發(fā)病率為0.5%～3.0%，是造成孕產(chǎn)婦死亡前3位死因之一[1]。妊娠合并心臟病包含既往有心臟病病史婦女合并妊娠，常見(jiàn)為先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌病等結(jié)構(gòu)異常性心臟病以及非結(jié)構(gòu)異常性心律失常等；也能夠是婦女妊娠期間新發(fā)生心臟病，如妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產(chǎn)期心肌病等。妊娠期和分娩期血流動(dòng)力學(xué)改變將增加心臟負(fù)擔(dān)，貧血、低蛋白血癥和感染等不良原因能夠造成心功效下降，雙胎、羊水過(guò)多和子癇前期等產(chǎn)科原因可誘使心臟病加重，可出現(xiàn)心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、肺動(dòng)脈高壓危象、心源性休克和栓塞等危及母兒生命嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第1頁(yè)孕期保健工作中要關(guān)注孕產(chǎn)婦心臟情況。對(duì)全部確診或疑似先天性或取得性心臟病婦女，盡可能在孕前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)咨詢和評(píng)定；全部合并心臟病孕婦均應(yīng)接收妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定；對(duì)孕后新發(fā)心臟病癥狀或體征患者，應(yīng)行心臟相關(guān)輔助檢驗(yàn)；心臟病高?；颊邞?yīng)接收多學(xué)科診治和監(jiān)測(cè)；對(duì)心臟病患者孕期應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，應(yīng)能識(shí)別嚴(yán)重心臟并發(fā)癥并及時(shí)會(huì)診和轉(zhuǎn)診；對(duì)合并有遺傳關(guān)聯(lián)顯著先天性心臟病或心肌病患者，有條件時(shí)應(yīng)提供遺傳咨詢，并關(guān)注胎兒心臟發(fā)育情況；對(duì)心臟病患者要依據(jù)心臟病種類(lèi)和心功效分級(jí)選擇適當(dāng)終止妊娠時(shí)機(jī)和方法；圍分娩期要重點(diǎn)保護(hù)心功效并預(yù)防感染。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第2頁(yè)妊娠合并心臟病分類(lèi)臨床上常將妊娠合并心臟病分為結(jié)構(gòu)異常性心臟病和功效異常性心臟病兩類(lèi)，但妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產(chǎn)期心肌病屬妊娠期特有心臟病。結(jié)構(gòu)異常性心臟病妊娠合并結(jié)構(gòu)異常性心臟病包含先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病、心包病和心臟腫瘤等[2]。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第3頁(yè)1.先天性心臟病：指出生時(shí)即存在心臟和大血管結(jié)構(gòu)異常心臟病，包含無(wú)分流型(主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈口狹窄、Marfan綜合征、Ebstein綜合征等)、左向右分流型(房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)和右向左分流型(法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征等)。輕者無(wú)任何癥狀，重者有低氧或者心功效下降造成母兒臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖可診療。復(fù)雜性或診療困難病例可借助特殊路徑檢驗(yàn)如超聲心動(dòng)圖、影像學(xué)檢驗(yàn)，甚至心導(dǎo)管。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第4頁(yè)2.瓣膜性心臟病：各種原因造成心臟瓣膜形態(tài)異常和功效障礙統(tǒng)稱為瓣膜性心臟病，包含二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣病變，累及多個(gè)瓣膜者稱為聯(lián)合瓣膜病。最常見(jiàn)原因是風(fēng)濕性心臟病，部分患者是先天性瓣膜異常。依據(jù)病史、成年或妊娠后有心功效下降、檢驗(yàn)中發(fā)覺(jué)心音改變和功效障礙等表現(xiàn)、以及超聲心動(dòng)圖示瓣膜形態(tài)異常進(jìn)行診療。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第5頁(yè)3.心肌?。河尚氖医Y(jié)構(gòu)改變和整個(gè)心肌壁功效受損所造成心臟功效進(jìn)行性障礙一組病變，包含各種原因造成心肌病，依據(jù)病變主要特征分為擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病。以心臟擴(kuò)大、心肌壁增厚、心功效下降和常伴發(fā)心律失常為特點(diǎn)，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、心肌酶、心電圖和心臟超聲心動(dòng)圖等進(jìn)行診療。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第6頁(yè)(二）功效異常性心臟病妊娠合并功效異常性心臟病主要包含各種無(wú)心血管結(jié)構(gòu)異常心律失常，包含快速型和遲緩型心律失常[3]?？焖傩托穆墒СＪ桥R床上常見(jiàn)心臟病，包含室上性心律失常（如房性和結(jié)性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、房撲和房顫），室性心律失常（如室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速）。遲緩型心律失常包含竇性遲緩型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯(包含竇房傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征疾病，臨床常見(jiàn)有竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。功效異常性心臟病以心電和傳導(dǎo)異常、起搏點(diǎn)異常為主要病理生理基礎(chǔ)，借助臨床表現(xiàn)、心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖檢驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖排除結(jié)構(gòu)異常等進(jìn)行診療。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第7頁(yè)（三）妊娠期特有心臟病孕前無(wú)心臟病病史，在妊娠基礎(chǔ)上新發(fā)生心臟病，主要有妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產(chǎn)期心肌病。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第8頁(yè)妊娠期高血壓疾病性心臟?。涸星盁o(wú)心臟病病史，在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)乏力、心悸、胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、雙肺大量濕性啰音等以左心衰為主心衰表現(xiàn)和體征，心電圖能夠發(fā)覺(jué)心率加緊或出現(xiàn)各種心律失常，部分患者心臟超聲檢驗(yàn)?zāi)軌蛴行呐K擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)下降，嚴(yán)重者生化檢測(cè)心肌酶學(xué)和B型利鈉肽（BNP）異常升高。妊娠期高血壓疾病性心臟病是妊娠期高血壓疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段并發(fā)癥。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第9頁(yè)圍產(chǎn)期心肌?。菏侵讣韧鶡o(wú)心臟病病史，于妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月之間首次發(fā)生、以累及心肌為主擴(kuò)張型心肌病，以心功效下降、心臟擴(kuò)大為主要特征，常伴有心律失常和附壁血栓形成。經(jīng)過(guò)發(fā)病時(shí)間、病變特征及輔助檢驗(yàn)確立診療。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第10頁(yè)二、妊娠合并心臟病診療（一）病史孕前已確診心臟?。喝焉锖蟊３衷行呐K病診療，應(yīng)注意補(bǔ)充心功效分級(jí)和心臟并發(fā)癥等次要診療。關(guān)注孕前活動(dòng)能力，有沒(méi)有心悸、氣短、勞力性呼吸困難、暈厥、活動(dòng)受限、高血紅蛋白血癥等病史。部分患者孕前有心臟手術(shù)史，如心臟矯治術(shù)、瓣膜置換術(shù)、射頻消融術(shù)、起搏器置入術(shù)等，要詳細(xì)問(wèn)詢手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)前后心功效改變及用藥情況。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第11頁(yè)2.孕前無(wú)心臟病病史：包含因?yàn)闊o(wú)癥狀和體征而未被發(fā)覺(jué)心臟病，多為漏診先天性心臟?。ǚ?、室間隔缺損）和各種心律失常以及孕期新發(fā)生心臟病，如妊娠期高血壓疾病性心臟病或圍產(chǎn)期心肌病。部分患者沒(méi)有癥狀，經(jīng)規(guī)范產(chǎn)科檢驗(yàn)而明確診療；部分患者因心悸、氣短、勞力性呼吸困難、暈厥、活動(dòng)受限等癥狀，深入檢驗(yàn)而明確診療。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第12頁(yè)3.家族心臟病病史：關(guān)注家族性心臟病病史和猝死史妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第13頁(yè)（二）癥狀和體征1.癥狀：病情輕者可無(wú)癥狀，重者有易疲勞、食欲不振、體質(zhì)量不增、活動(dòng)后乏力、心悸、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現(xiàn)。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第14頁(yè)2.體征：不一樣種類(lèi)妊娠合并心臟病患者有其不一樣臨床表現(xiàn)，如紫紺型先天性心臟病患者口唇發(fā)紺、杵狀指（趾）；有血液異常分流先天性心臟病者有顯著收縮期雜音；風(fēng)濕性心臟病者可有心臟擴(kuò)大；瓣膜狹窄或關(guān)閉不全者有舒張期或收縮期雜音；心律失常者可有各種異常心律（率）；金屬瓣換瓣者有換瓣音；肺動(dòng)脈壓顯著升高時(shí)右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和心音亢進(jìn)；妊娠期高血壓疾病性心臟病者有顯著血壓升高；圍產(chǎn)期心肌病者以心臟擴(kuò)大和異常心律為主；部分先天性心臟病修補(bǔ)手術(shù)后能夠沒(méi)有任何陽(yáng)性體征；心衰時(shí)心率加緊、第三心音、兩肺呼吸音減弱、可聞及干濕性啰音、肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝臟腫大、下肢水腫等。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第15頁(yè)（三）輔助檢驗(yàn)依據(jù)疾病詳細(xì)情況和檢測(cè)條件酌情選擇以下檢驗(yàn)。心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖：（1）心電圖：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖能幫助診療心率（律）異常、心肌缺血、心肌梗死及梗死部位、心臟擴(kuò)大和心肌肥厚，有利于判斷心臟起搏情況和藥品或電解質(zhì)對(duì)心臟影響。（2）24h動(dòng)態(tài)心電圖：可連續(xù)統(tǒng)計(jì)24h靜息和活動(dòng)狀態(tài)下心電活動(dòng)全過(guò)程，幫助陣發(fā)性或間歇性心律失常和隱匿性心肌缺血診療，并能提供心律失常連續(xù)時(shí)間和頻次、心律失常與臨床癥狀關(guān)系客觀資料，可為臨床分析病情、確立診療和判斷療效提供依據(jù)。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第16頁(yè)超聲心動(dòng)圖：是取得心臟和大血管結(jié)構(gòu)改變、血流速度和類(lèi)型等信息無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)檢驗(yàn)方法，能較為準(zhǔn)確地定量評(píng)價(jià)心臟和大血管結(jié)構(gòu)改變程度、心臟收縮和舒張功效。新近發(fā)展三維重建超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和血管內(nèi)超聲分別為更全方面地顯示心臟和大血管立體結(jié)構(gòu)、為經(jīng)胸超聲不能取得滿意圖像（左心耳部血栓、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層等）、隱匿性或原因不明缺血性心臟病早期診療提供了新檢驗(yàn)方法[4]妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第17頁(yè)3.影像學(xué)檢驗(yàn)：依據(jù)病情能夠選擇性進(jìn)行心、肺影像學(xué)檢驗(yàn)，包含X線、CT和MRI檢驗(yàn)。（1）胸部X線：可顯示心臟擴(kuò)大、心胸百分比改變、大血管口徑改變及肺部改變。（2）多層胸部CT：對(duì)于復(fù)雜心臟病有一定意義，但在妊娠合并心臟病診療中CT應(yīng)用較少。孕婦單次胸部X線檢驗(yàn)時(shí)胎兒接收X線為0.02～0.07mrad；孕婦頭胸部CT檢驗(yàn)時(shí)胎兒受到照射劑量<1rad，距離致畸劑量（高于5～10rad）差距較大[5]；但因X線是影響胚胎發(fā)育不良原因，在妊娠早期禁用，妊娠中期應(yīng)慎用，病情嚴(yán)重必須攝片時(shí)應(yīng)以鉛裙保護(hù)腹部。（3）非增強(qiáng)MRI：用于復(fù)雜心臟病和主動(dòng)脈疾病，非增強(qiáng)MRI檢驗(yàn)對(duì)胚胎無(wú)致畸不良影響妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第18頁(yè)血生化檢測(cè)：（1）心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白：心肌酶學(xué)包含肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB(creatinekinaseisoenzymeMB,CK-MB)，CK、CK-MB和心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin，CTn）水平升高是心肌損傷標(biāo)志。（2）腦鈉肽：包含腦鈉肽（即BNP）、BNP前體(pro-BNP)、氨基酸末端-BNP前體（NT-pro-BNP）。心衰患者不論有沒(méi)有癥狀，血漿BNP、pro-BNP、NT-pro-BNP水平均顯著升高，而且隨心衰嚴(yán)重程度而呈一定百分比增高。臨床上以治療后BNP、pro-BNP、NT-pro-BNP比治療前基線水平下降幅度≥30％作為判斷治療效果標(biāo)準(zhǔn)，BNP、pro-BNP、NT-pro-BNP檢測(cè)可作為有效心衰篩查和判斷預(yù)后指標(biāo)，能夠檢測(cè)其中任意1項(xiàng)[6]。（3）其它：血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功效、凝血功效、D-二聚體等，依據(jù)病情酌情選擇。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第19頁(yè)5.心導(dǎo)管及心血管造影：心導(dǎo)管及心血管造影檢驗(yàn)是先天性心臟病，尤其是復(fù)雜心臟畸形診療“金標(biāo)準(zhǔn)”。因超聲心動(dòng)圖、MRI等無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)技術(shù)發(fā)展，其當(dāng)前僅適合用于無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)不能明確診療先天性心臟病、測(cè)量肺動(dòng)脈高壓程度以及用作降肺動(dòng)脈靶向藥品給藥路徑。因需要在X線直視下操作，妊娠期必須應(yīng)用時(shí)需要操作熟練技術(shù)人員、鉛裙保護(hù)腹部下進(jìn)行，并盡可能縮短操作時(shí)間和降低母兒接收射線劑量。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第20頁(yè)妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定（一）心臟病患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理要求為了尊重生育權(quán)利，同時(shí)便于臨床醫(yī)師詳細(xì)應(yīng)用，本共識(shí)參考WHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定分類(lèi)法[7-9]，結(jié)合中國(guó)育齡期婦女心臟病疾病譜特點(diǎn)，制訂了以下心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表；同時(shí)，為保障心臟病孕婦能夠得到產(chǎn)科、心臟內(nèi)外科、重癥監(jiān)護(hù)科等多學(xué)科聯(lián)合管理，制訂了不一樣級(jí)別醫(yī)院負(fù)擔(dān)不一樣嚴(yán)重程度妊娠合并心臟病診治分層管理制度，以使心臟病孕婦分層管理愈加規(guī)范、有序、安全、有效。見(jiàn)表1。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第21頁(yè)心功效評(píng)定當(dāng)前臨床上，孕婦心功效判斷依然以紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)[10]，依據(jù)心臟病患者對(duì)普通體力活動(dòng)耐受情況，將心功效分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：普通體力活動(dòng)不受限制；Ⅱ級(jí)：普通體力活動(dòng)略受限制；Ⅲ級(jí)：普通體力活動(dòng)顯著受限；Ⅳ級(jí)：作任何輕微活動(dòng)時(shí)均感不適，休息時(shí)仍有心慌、氣急等心衰表現(xiàn)。見(jiàn)表2。NYHA心功效分級(jí)方法優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易學(xué)，不依賴任何設(shè)備，但孕婦妊娠期生理性心率加緊、孕晚期胸悶、氣促等原因可能會(huì)干擾心功效準(zhǔn)確判斷。臨床醫(yī)師要仔細(xì)分析，既不能過(guò)多考慮妊娠生理改變而忽略了心臟病及心功效下降，也要防止過(guò)分診療。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第22頁(yè)有條件時(shí)進(jìn)行心臟超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)，測(cè)定心房心室大小和心臟射血分?jǐn)?shù)等能夠作為客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)定心功效，但當(dāng)前尚缺乏多中心大樣本量孕婦不一樣妊娠時(shí)期生理數(shù)據(jù)，有待研究。BNP或pro-BNP能夠很好地預(yù)測(cè)和判斷心衰，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更有指導(dǎo)意義，但孕婦與非妊娠心臟病患者有何區(qū)分、部分心肌肥厚患者判斷結(jié)果有誤，尚需深入研究[11-12]。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第23頁(yè)心臟病婦女孕前和孕期綜合評(píng)定孕前綜合評(píng)定：提倡心臟病患者孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評(píng)定，最好在孕前進(jìn)行心臟病手術(shù)或藥品治療，治療后再重新評(píng)定是否能夠妊娠。對(duì)嚴(yán)重心臟病患者要明確通知不宜妊娠，對(duì)能夠妊娠心臟病患者也要充分通知妊娠風(fēng)險(xiǎn)。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第24頁(yè)孕早期綜合評(píng)定：應(yīng)通知妊娠風(fēng)險(xiǎn)和可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，指導(dǎo)去對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院規(guī)范進(jìn)行孕期保健，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功效。心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)者，要求其終止妊娠。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第25頁(yè)孕中、晚期綜合評(píng)定：一些心臟病患者對(duì)本身疾病嚴(yán)重程度及妊娠風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，部分患者因沒(méi)有臨床癥狀而漏診心臟病，少數(shù)患者妊娠意愿強(qiáng)烈而隱瞞病史涉險(xiǎn)妊娠，就診時(shí)已是妊娠中晚期。對(duì)于這類(lèi)患者是否繼續(xù)妊娠，應(yīng)依據(jù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、心功效狀態(tài)、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和條件、患者及家眷意愿和對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)了解及承受程度等綜合判斷和分層管理。妊娠期新發(fā)生或者新診療心臟病患者，均應(yīng)行心臟相關(guān)輔助檢驗(yàn)以明確妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，按心臟病嚴(yán)重程度進(jìn)行分層管理。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第26頁(yè)表1心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及分層管理

妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)疾病種類(lèi)就診醫(yī)院級(jí)別Ⅰ級(jí)（孕婦死亡率未增加，母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加）無(wú)合并癥輕度肺動(dòng)脈狹窄和二尖瓣脫垂；小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（內(nèi)徑≤3mm）已手術(shù)修補(bǔ)不伴有肺動(dòng)脈高壓房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常單源、偶發(fā)室上性或室性早搏二、三級(jí)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院或者二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院Ⅱ級(jí)（孕婦死亡率輕度增加或者母兒并發(fā)癥中度增加）未手術(shù)不伴有肺動(dòng)脈高壓房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后且無(wú)殘余心臟結(jié)構(gòu)異常不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常大多數(shù)心律失常二、三級(jí)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院或者二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第27頁(yè)Ⅲ級(jí)（孕婦死亡率中度增加或者母兒并發(fā)癥重度增加）輕度二尖瓣狹窄（瓣口面積＞1.5cm2）Marfan綜合征（無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)張），二葉式主動(dòng)脈瓣疾病，主動(dòng)脈疾病（主動(dòng)脈直徑＜45mm），主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)后非梗阻性肥厚型心肌病各種原因造成輕度肺動(dòng)脈高壓（＜50mmHg）輕度左心功效障礙或者左心射血分?jǐn)?shù)40%～49%三級(jí)婦產(chǎn)科專科醫(yī)院或者三級(jí)綜合性醫(yī)院Ⅳ級(jí)（孕婦死亡率顯著增加或者母兒并發(fā)癥重度增加；需要教授咨詢；假如繼續(xù)妊娠，需通知風(fēng)險(xiǎn)；需要產(chǎn)科和心臟科教授在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況）機(jī)械瓣膜置換術(shù)后中度二尖瓣狹窄（瓣口面積1.0～1.5cm）和2主動(dòng)脈瓣狹窄（跨瓣壓差≥50mmHg）右心室體循環(huán)患者或Fontan循環(huán)術(shù)后復(fù)雜先天性心臟病和未手術(shù)紫紺型心臟?。ㄑ躏柡投?5%～90%）Marfan綜合征（主動(dòng)脈直徑40～45mm）；主動(dòng)脈疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑45～50mm）嚴(yán)重心律失常（房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、惡性室性早搏、頻發(fā)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速等）急性心肌梗死，急性冠狀動(dòng)脈綜合征梗阻性肥厚型心肌病心臟腫瘤，心臟血栓各種原因造成中度肺動(dòng)脈高壓（50～80mmHg）左心功效不全（左心射血分?jǐn)?shù)30%～39%）有良好心臟?？迫?jí)甲等綜合性醫(yī)院或者綜合實(shí)力強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)中心妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第28頁(yè)Ⅴ級(jí)（極高孕婦死亡率和嚴(yán)重母兒并發(fā)癥，屬妊娠禁忌證；假如妊娠，須討論終止問(wèn)題；假如繼續(xù)妊娠，需充分通知風(fēng)險(xiǎn)；需

由產(chǎn)科和心臟科教授在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況）

嚴(yán)重左室流出道梗阻重度二尖瓣狹窄（瓣口面積＜1.0cm）或有癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄復(fù)雜先天性心臟病和未手術(shù)紫紺型心臟病（氧飽和度<85%）Marfan綜合癥（主動(dòng)脈直徑>45mm),主動(dòng)脈疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑>50mm),先天性嚴(yán)重主動(dòng)脈縮窄。有圍產(chǎn)期心肌病病史并伴左心功效不全。感染性心內(nèi)膜炎任何誘因引發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓（≥80mmHg)嚴(yán)重左心功效不全(左心射血分?jǐn)?shù)<30%)心功效分級(jí)III-IV級(jí)。有良好心臟?？迫?jí)甲等綜合性醫(yī)院或者綜合實(shí)力強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)中心妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第29頁(yè)表2紐約心臟病協(xié)會(huì)心功效分級(jí)心功效分級(jí)心臟狀態(tài)臨床表現(xiàn)I心臟功效含有完全代償能力幾乎與正常人沒(méi)有區(qū)分，完全能正常地工作、學(xué)習(xí)及生活，甚至能勝任較重勞動(dòng)或體育活動(dòng)II心臟代償能力已開(kāi)始減退在較重活動(dòng)（如快走步、上樓或提重物）時(shí)，即會(huì)出現(xiàn)氣急、水腫或心絞痛，但休息后即可緩解。屬輕度心力衰竭III心臟代償能力已減退輕度活動(dòng)，如上廁所、清掃室內(nèi)衛(wèi)生、洗澡等時(shí)也會(huì)引發(fā)氣急等癥狀，屬中度心力衰竭IV心臟代償能力已嚴(yán)重減退休息時(shí)仍有氣急等癥狀。在床上不能平臥，生活不能自理，而且常伴有水腫、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。屬重度心力衰竭，不但完全喪失了勞動(dòng)力，而且還有生命危險(xiǎn)妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第30頁(yè)妊娠期主要嚴(yán)重心臟并發(fā)癥以下是可危及母親生命主要心臟并發(fā)癥。急性和慢性心衰：（1）急性心衰：以急性肺水腫為主要表現(xiàn)急性左心衰多見(jiàn)，常為突然發(fā)病，患者極度呼吸困難，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、煩躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫紺、呼吸頻速、咳嗽并咳出白色或粉紅色泡沫痰。體檢除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可及散在濕性啰音，重癥者兩肺滿布濕性啰音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。開(kāi)始發(fā)病時(shí)血壓可正?；蛏撸∏榧又貢r(shí)，血壓下降、脈搏細(xì)弱，最終出現(xiàn)神志含糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。應(yīng)重視早期心衰表現(xiàn)：①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時(shí)，心率超出110次/min，呼吸超出20次/min；③夜間常因胸悶而坐起呼吸；④肺底出現(xiàn)少許連續(xù)性濕性啰音，咳嗽后不消失。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第31頁(yè)（2）慢性心衰：①慢性左心衰：主要表現(xiàn)為呼吸困難，輕者僅于較重體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后好轉(zhuǎn)；隨病情進(jìn)展，乏力和呼吸困難逐步加重，輕度體力活動(dòng)即感呼吸困難，嚴(yán)重者休息時(shí)也感呼吸困難，甚至端坐呼吸。②慢性右心衰：主要為體循環(huán)（包含門(mén)靜脈系統(tǒng)）靜脈壓增高及淤血而產(chǎn)生臨床表現(xiàn)，上腹部脹滿、食欲不振、惡心、嘔吐，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性。水腫是右心衰經(jīng)典表現(xiàn)，體質(zhì)量顯著增加，下肢、腰背部及骶部等低垂部位呈凹陷性水腫，重癥者可涉及全身，少數(shù)患者可有心包積液、胸水或腹水[13]。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第32頁(yè)一旦發(fā)生急性心衰，需要多學(xué)科合作搶救，依據(jù)孕周、疾病嚴(yán)重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠時(shí)機(jī)和方法。慢性心衰有疾病逐步加重過(guò)程，更主要是應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注疾病發(fā)展、保護(hù)心功效、促胎肺成熟、把握好終止妊娠時(shí)機(jī)妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第33頁(yè)肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈高壓危象：肺動(dòng)脈高壓診療標(biāo)準(zhǔn)是在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)，右心導(dǎo)管檢驗(yàn)肺動(dòng)脈平均壓(mPAP)≥25mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。臨床上慣用超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)：（1）動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓；（2）左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓；（3）缺氧和(或)肺部疾病引發(fā)肺動(dòng)脈高壓；（4）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓；（5）各種機(jī)制和(或)不明機(jī)制引發(fā)肺動(dòng)脈高壓[14妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第34頁(yè)心臟病合并肺動(dòng)脈高壓婦女，妊娠后可加重原有心臟病和肺動(dòng)脈高壓，可發(fā)生右心衰，孕婦死亡率為17%～56%，艾森曼格綜合征孕婦死亡率高達(dá)36%[15]。所以，肺動(dòng)脈高壓患者要嚴(yán)格掌握妊娠指征，繼續(xù)妊娠者需要有產(chǎn)科和心臟科醫(yī)師聯(lián)合管理。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第35頁(yè)肺動(dòng)脈高壓危象是在肺動(dòng)脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生肺血管痙攣性收縮、肺循環(huán)阻力升高、右心排出受阻，造成突發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和低心排出量臨床危象狀態(tài)。主要表現(xiàn)為患者煩躁不安、個(gè)別患者有瀕死感，心率增快、心排出量顯著降低、血壓下降、血氧飽和度下降，死亡率極高。肺動(dòng)脈高壓危象常在感染、勞累、情緒激動(dòng)、妊娠等原因誘發(fā)下發(fā)生，產(chǎn)科更多見(jiàn)于分娩期和產(chǎn)后最初72h內(nèi)。一旦診療為肺動(dòng)脈高壓危象，需要馬上搶救。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第36頁(yè)3.惡性心律失常：是指心律失常發(fā)作時(shí)造成患者血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)血壓下降甚至休克，心、腦、腎等主要器官供血不足，是孕婦猝死和心源性休克主要原因。常見(jiàn)有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、快速房撲和房顫、有癥狀高度房室傳導(dǎo)阻滯、多源性頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、室撲和室顫等類(lèi)型。妊娠期和產(chǎn)褥期惡性心律失常多發(fā)生在原有心臟病基礎(chǔ)上，少數(shù)可由甲狀腺疾病、肺部疾病、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等誘發(fā)。妊娠期惡性心律失常能夠獨(dú)立發(fā)生，也能夠伴隨急性心衰時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重危及母親生命，需要緊急抗心律失常等處理。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第37頁(yè)惡性心律失常處理標(biāo)準(zhǔn)，首先針對(duì)發(fā)生誘因、類(lèi)型、血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)母兒影響、孕周綜合決定盡早終止心律失常方式，同時(shí)，預(yù)防其它并發(fā)癥，病情緩解或穩(wěn)定后再?zèng)Q定其長(zhǎng)久治療策略。當(dāng)前沒(méi)有抗心律失常藥品在孕婦使用情況大樣本量臨床研究，孕期使用必須權(quán)衡使用抗心律失常藥品治療獲益與潛在毒副作用，尤其是對(duì)于繼續(xù)長(zhǎng)久維持使用抗心律失常藥品孕婦，選擇哪一類(lèi)藥品、什么時(shí)候停藥，須結(jié)合患者心律失常危害性和基礎(chǔ)心臟病情況而定[7]。對(duì)于孕前存在心律失常患者提議孕前進(jìn)行治療。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第38頁(yè)4.感染性心內(nèi)膜炎：是指由細(xì)菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心壁內(nèi)膜炎癥。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜。主要臨床特征：（1）發(fā)燒：是最常見(jiàn)癥狀，90%以上患者都會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒。（2）心臟體征：85%患者可聞及心臟雜音，雜音可能是先天性心臟病或風(fēng)濕性心瓣膜病所致，也可能是感染造成瓣膜損害、腱索斷裂或贅生物形成而影響到瓣膜開(kāi)放和關(guān)閉所致。（妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第39頁(yè)3）栓塞：25%患者有栓塞表現(xiàn)。肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血、氣急和低氧表現(xiàn)；腦動(dòng)脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、抽搐甚至昏迷；內(nèi)臟栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血和肝腎功效異常等。（4）血培養(yǎng)：血培養(yǎng)陽(yáng)性是確診感染性心內(nèi)膜炎主要依據(jù)。凡原因未明發(fā)燒、體溫升高連續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)重復(fù)屢次進(jìn)行血培養(yǎng)，以提升陽(yáng)性率。（5）超聲心動(dòng)圖：能夠了解有沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)性病變，能檢出直徑>2mm贅生物，對(duì)診療感染性心內(nèi)膜炎很有幫助；另外，在治療過(guò)程中超聲心動(dòng)圖還可動(dòng)態(tài)觀察贅生物大小、形態(tài)、活動(dòng)情況，了解瓣膜功效狀態(tài)、瓣膜損害程度，對(duì)決定是否行換瓣手術(shù)含有參考價(jià)值。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第40頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎治療：依據(jù)血培養(yǎng)和藥品敏感試驗(yàn)選取有效抗生素，堅(jiān)持足量（療程6周以上）、聯(lián)合和應(yīng)用敏感藥品為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心臟外科醫(yī)師聯(lián)合診治，結(jié)合孕周、母兒情況、藥品治療效果和并發(fā)癥綜合考慮心臟手術(shù)時(shí)機(jī)。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第41頁(yè)妊娠合并心臟病產(chǎn)科處理（一）能夠妊娠心臟病患者處理1.孕前準(zhǔn)備和指導(dǎo)：（1）通知妊娠風(fēng)險(xiǎn)：盡管有些患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)屬Ⅰ～Ⅲ級(jí)范圍，但依然存在妊娠風(fēng)險(xiǎn)，可能在妊娠期和分娩期加重心臟病或者出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥，甚至危及生命。所以，提議要充分通知妊娠風(fēng)險(xiǎn)并于妊娠期動(dòng)態(tài)進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。（2）提議孕前心臟治療：對(duì)于有可能行矯治手術(shù)心臟病患者，應(yīng)提議在孕前行心臟手術(shù)治療，盡可能糾正心臟結(jié)構(gòu)及功效異常，如先天性心臟病矯治術(shù)、瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)、瓣膜置換術(shù)、起搏器置入術(shù)、射頻消融術(shù)等，術(shù)后再次由心臟科、產(chǎn)科醫(yī)師共同行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，患者在充分了解病情及妊娠風(fēng)險(xiǎn)情況下再妊娠。（3）補(bǔ)充葉酸：0.4～0.8mg/d，或者含葉酸復(fù)合維生素；糾正貧血。（4）遺傳咨詢：先天性心臟病或心肌病婦女，有條件時(shí)應(yīng)提供遺傳咨詢。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第42頁(yè)2.孕期母親保?。海?）產(chǎn)前檢驗(yàn)頻率：妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且心功效Ⅰ級(jí)患者，產(chǎn)前檢驗(yàn)頻率同正常妊娠，進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢驗(yàn)。妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)增加者，縮短產(chǎn)前檢驗(yàn)間隔時(shí)間，增加產(chǎn)前檢驗(yàn)次數(shù)。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第43頁(yè)（2）產(chǎn)前檢驗(yàn)內(nèi)容：①產(chǎn)前檢驗(yàn)內(nèi)容：除常規(guī)產(chǎn)科項(xiàng)目外，還應(yīng)重視心功效評(píng)定，問(wèn)詢自覺(jué)癥狀，是否有胸悶、氣促、乏力、咳嗽等，有沒(méi)有水腫，加強(qiáng)心率(律)和心肺聽(tīng)診。酌情定時(shí)復(fù)查血紅蛋白、心肌酶學(xué)、CTn、BNP（或pro-BNP）、心電圖（或動(dòng)態(tài)心電圖）、心臟超聲、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等，復(fù)查頻率依據(jù)疾病性質(zhì)而定。②聯(lián)合管理：產(chǎn)科醫(yī)師和心臟內(nèi)科或心臟外科醫(yī)師共同評(píng)定心臟病嚴(yán)重程度及心功效。疾病嚴(yán)重者要在充分通知母兒風(fēng)險(xiǎn)前提下嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功效，促胎肺成熟，為可能發(fā)生醫(yī)源性早產(chǎn)做準(zhǔn)備。③及時(shí)轉(zhuǎn)診：各級(jí)醫(yī)院按表1“就診醫(yī)院級(jí)別”要求分層進(jìn)行心臟病患者診治，并及時(shí)和規(guī)范轉(zhuǎn)診。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第44頁(yè)（3）終止妊娠時(shí)機(jī)：心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且心功效Ⅰ級(jí)者能夠妊娠至足月，假如出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功效下降則提前終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅲ級(jí)且心功效Ⅰ級(jí)者能夠妊娠至34～35周終止妊娠，假如有良好監(jiān)護(hù)條件，可妊娠至37周再終止妊娠；假如出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功效下降則提前終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ級(jí)但依然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功效Ⅰ級(jí)，也提議在妊娠32～34周終止妊娠；妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第45頁(yè)部分患者經(jīng)過(guò)臨床多學(xué)科評(píng)定可能需要在孕32周前終止妊娠，假如有很好綜合監(jiān)測(cè)實(shí)力，能夠適當(dāng)延長(zhǎng)孕周；出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功效下降則及時(shí)終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅴ級(jí)者屬妊娠禁忌證，一旦診療需要盡快終止妊娠，假如患者及家眷在充分了解風(fēng)險(xiǎn)后拒絕終止妊娠，需要轉(zhuǎn)診至綜合診治和搶救實(shí)力非常強(qiáng)醫(yī)院進(jìn)行保健，綜合母兒情況適時(shí)終止妊娠。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第46頁(yè)3.胎兒監(jiān)測(cè)：（1）胎兒心臟病篩查：先天性心臟病患者后代發(fā)生先天性心臟病風(fēng)險(xiǎn)為5%～8%[16]，發(fā)覺(jué)胎兒嚴(yán)重復(fù)雜心臟畸形能夠盡早終止妊娠。①有條件者孕12～13周＋6超聲測(cè)量胎兒頸部透明層厚度（NT），NT在正常范圍胎兒先天性心臟病發(fā)生率<1/1000[17]。②先天性心臟病患者，有條件者孕中期進(jìn)行胎兒心臟超聲檢驗(yàn)，孕20～24周是胎兒心臟超聲最正確時(shí)機(jī)[18]。③常規(guī)篩查胎兒畸形時(shí)可疑胎兒心臟異常者應(yīng)增加胎兒心臟超聲檢驗(yàn)。④胎兒明確有先天性心臟病，而且繼續(xù)妊娠者，提議行胎兒染色體檢驗(yàn)。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第47頁(yè)（2）胎兒并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育以及并發(fā)癥發(fā)生與母體心臟病種類(lèi)、缺氧嚴(yán)重程度、心功效情況、妊娠期抗凝治療、是否出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥等親密相關(guān)。常見(jiàn)胎兒并發(fā)癥有流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、低出生體質(zhì)量、胎兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息和新生兒死亡等。①胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)：勉勵(lì)孕婦多休息、合理營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可予營(yíng)養(yǎng)治療和改進(jìn)微循環(huán)治療。及時(shí)發(fā)覺(jué)胎兒生長(zhǎng)受限，并主動(dòng)治療。②胎心監(jiān)護(hù)：孕28周后增加胎兒臍血流、羊水量和無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）等檢驗(yàn)。③藥品影響：妊娠期口服抗凝藥心臟病孕婦其胎兒顱內(nèi)出血和胎盤(pán)早剝風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)超聲監(jiān)測(cè)；應(yīng)用抗心律失常藥品者應(yīng)關(guān)注胎兒心率和心律。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第48頁(yè)（二）不宜繼續(xù)妊娠心臟病患者處理孕早期管理：心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)者屬妊娠高風(fēng)險(xiǎn)，孕早期提議行人工流產(chǎn)終止妊娠，實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛高危流產(chǎn)更加好，減輕疼痛、擔(dān)心對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者需抗生素預(yù)防感染。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第49頁(yè)孕中期管理：心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ級(jí)者，應(yīng)充分通知病情，依據(jù)醫(yī)療條件、患者及家眷意愿等綜合考慮是否終止妊娠；心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅴ級(jí)者，或者心臟病加重，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥和心功效下降者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。終止妊娠方法依據(jù)心臟病嚴(yán)重程度和心功效而定，重度肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重瓣膜狹窄、嚴(yán)重心臟泵功效減退、心功效≥Ⅲ級(jí)者剖宮取胎術(shù)較為安全妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第50頁(yè)圍分娩期處理孕晚期終止妊娠方法選擇：（1）經(jīng)陰道分娩：心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且心功效Ⅰ級(jí)者通常可耐受經(jīng)陰道分娩。分娩過(guò)程中需要心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者自覺(jué)癥狀、心肺情況。防止產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)；有條件者能夠使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響；盡可能縮短心臟負(fù)荷較重第二產(chǎn)程，必要時(shí)可使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩。推薦產(chǎn)程過(guò)程中行連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者圍分娩期預(yù)防性使用抗生素。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠：心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)且心功效≥Ⅱ級(jí)者，或者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第51頁(yè)2.圍手術(shù)期注意事項(xiàng)：（1）手術(shù)時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)以擇期手術(shù)為宜，應(yīng)盡可能防止急診手術(shù)。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：孕34周前終止妊娠者促胎肺成熟；結(jié)構(gòu)異常性心臟病者剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠前預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2d；麻醉科會(huì)診，溝通病情，選擇適當(dāng)麻醉方法；嚴(yán)重和復(fù)雜心臟病者酌情完善血常規(guī)、凝血功效、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、BNP（或pro-BNP）、心電圖和心臟超聲等檢驗(yàn)。術(shù)前禁食6～12h。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第52頁(yè)（3）術(shù)中監(jiān)護(hù)和處理：嚴(yán)重和復(fù)雜心臟病者心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓（CVP）和氧飽和度（SpO2或SaO2）監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)、尿量監(jiān)測(cè)。胎兒娩出后能夠腹部沙袋加壓，預(yù)防腹壓驟降而造成回心血量降低。能夠使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血或使用其它宮縮劑治療產(chǎn)后出血，但要預(yù)防血壓過(guò)分波動(dòng)。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第53頁(yè)（4）術(shù)后監(jiān)護(hù)和處理：嚴(yán)重和復(fù)雜心臟病者酌情進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、CVP和氧飽和度（SpO2或SaO2）監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)、尿量監(jiān)測(cè)。限制天天液體入量和靜脈輸液速度，心功效下降者尤其要關(guān)注補(bǔ)液?jiǎn)栴}；對(duì)無(wú)顯著低血容量原因(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)患者，天天入量普通宜在1000～2000ml之間，甚至更少，保持天天出入量負(fù)平衡約500ml/d，以降低水鈉潴留，緩解癥狀。產(chǎn)后3d后，病情穩(wěn)定逐步過(guò)渡到出入量平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者術(shù)后繼續(xù)使用抗生素預(yù)防感染5～10d。預(yù)防產(chǎn)后出血。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第54頁(yè)3.抗凝問(wèn)題：（1）孕期：對(duì)于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、伴房顫或嚴(yán)重泵功效減退心臟病患者以及有血栓-栓塞高危原因患者妊娠期需要使用抗凝治療?？鼓幤贩N類(lèi)選擇需要依據(jù)疾病、孕周、母親和胎兒安全性等綜合考慮。華法林對(duì)胚胎致畸作用與劑量相關(guān)，低分子肝素對(duì)胎兒影響較小，不過(guò)預(yù)防母親發(fā)生瓣膜血栓作用較弱。提議孕12周內(nèi)，原來(lái)使用華法林者降低華法林劑量或停用華法林，選擇以低分子肝素為主；孕中、晚期提議華法林劑量<5mg/d，調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）至1.5～2.0[19]。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第55頁(yè)（2）分娩前：妊娠晚期口服抗凝藥（如華法林）者，終止妊娠前3～5d應(yīng)停用口服抗凝藥，更改為低分子肝素或普通肝素，調(diào)整INR至1.0左右時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)比較安全。使用低分子肝素者，分娩前停藥12～24h以上，使用普通肝素者，分娩前停藥4～6h以上[20]，使用阿司匹林者分娩前停藥4～7d以上[21]。若孕婦病情危急，緊急分娩時(shí)未停用普通肝素或低分子肝素抗凝治療者，假如有出血傾向，能夠慎重使用魚(yú)精蛋白拮抗；假如口服華法林，能夠使用維生素K1拮抗；阿司匹林造成出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第56頁(yè)3）分娩后：分娩后24h后若子宮收縮好、陰道流血不多，可恢復(fù)抗凝治療。原應(yīng)用華法林者，因其起效遲緩，在術(shù)后最初數(shù)天應(yīng)同時(shí)使用低分子肝素并監(jiān)測(cè)INR，華法林起效后停用低分子肝素。需要預(yù)防血栓者，分娩后24h后使用低分子肝素。加強(qiáng)新生兒監(jiān)護(hù)，注意新生兒顱內(nèi)出血問(wèn)題。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第57頁(yè)4.麻醉：（1）麻醉方法選擇：①分娩鎮(zhèn)痛：對(duì)于心臟情況允許陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦，早期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛是有利。如無(wú)禁忌，首選硬膜外鎮(zhèn)痛方式，也能夠選擇蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦心電圖、血壓及氧飽和度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止缺氧及心律失常。②椎管內(nèi)麻醉：能夠提供有效鎮(zhèn)痛，減輕疼痛、焦慮引發(fā)交感神經(jīng)興奮，擴(kuò)張容量血管，減輕心臟前后負(fù)荷。硬膜外阻滯是當(dāng)前妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)手術(shù)主要麻醉方法之一。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效快速、麻醉成功率高、藥品用量小，經(jīng)過(guò)胎盤(pán)藥量少，但外周血管阻力下降輕易造成血壓驟然下降[22]。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第58頁(yè)③全身麻醉：適合有凝血功效障礙、使用抗凝或抗血小板藥品、穿刺部位感染等椎管內(nèi)麻醉禁忌證者、嚴(yán)重胎兒窘迫需緊急手術(shù)者、有嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰、肺水腫未有效控制者、特殊病比如艾森曼格綜合征等復(fù)雜心臟病、重度肺動(dòng)脈高壓、術(shù)中需搶救確保氣道安全等情況[23]。妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)專家講座第59頁(yè)④局部浸潤(rùn)麻醉：適合用于緊急手術(shù)和基層醫(yī)院