肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座專家講座

肺炎四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科樊莉莉肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第1頁第一節(jié)肺炎概述第三節(jié)葡萄球菌肺炎第二節(jié)肺炎球菌肺炎第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎第五節(jié)軍團(tuán)菌肺炎第七節(jié)肺膿腫第六節(jié)肺炎支原體肺炎肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第2頁第一節(jié)肺炎概述Pneumonia肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第3頁肺炎（pneumonia）是指由各種病因所致肺組織充血、水腫和滲出性炎癥，以細(xì)菌感染最為常見，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)燒、咳嗽、咳痰和呼吸困難。肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第4頁

肺炎可按病因、解剖及感染起源加以分類。一、按病因分類

1.細(xì)菌性肺炎80%左右Ｇ（＋）菌——院外感染多見。Ｇ（－）菌——院內(nèi)感染多見。厭氧菌——肺膿腫、支擴(kuò)時(shí)易并發(fā)。

2.病毒性肺炎不易診療。

3.非經(jīng)典病原體所致肺炎

4.其它病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）

5.真菌性肺炎

6.理化原因所致肺炎分類肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第5頁二、按解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎常指整個(gè)肺葉或肺段浸潤實(shí)變2.小葉性（支氣管性）肺炎細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及遠(yuǎn)端肺泡炎癥實(shí)變,常呈兩側(cè)下葉小片狀分布3.間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主炎癥，肺部體征少。分類肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第6頁三、患病環(huán)境分類1.小區(qū)取得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。2.醫(yī)院取得性肺炎（HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院（包含老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生肺炎。分類返回目錄肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第7頁小區(qū)取得性肺炎

(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外取得感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上肺間質(zhì)）炎癥，也包含含有顯著潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第8頁CAP臨床診療依據(jù)1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原由呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2.發(fā)燒3.肺實(shí)變體癥和（或）濕性羅音4.WBC＞10×109/L或4＜×109/L，伴或不伴核左移5.胸部X線檢驗(yàn)顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第五項(xiàng)，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等，可建立臨床診療肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第9頁肺部院外感染病原菌

病原菌%病原菌%肺炎球菌40～60肺炎支原體1～18流感桿菌3～20衣原體0～5G-桿菌6～37立克次體屬0～3金葡菌2～10病毒4～15軍團(tuán)菌屬0～30厭氧菌—

肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第10頁CAP病原學(xué)診療肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第11頁CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)出現(xiàn)以下情況1-2種，提議入院1.年紀(jì)＞65歲2.有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)原因3.體癥異常4.試驗(yàn)室和影像學(xué)異常肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第12頁重癥肺炎⒈意識障礙⒉呼吸頻率30次/分⒊

PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療⒋血壓90/60mmHg⒌胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%⒍

少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎功效衰竭需要透析治療肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第13頁經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第14頁青壯年無基礎(chǔ)疾病CAP

病原體抗菌藥品肺炎鏈球菌青霉素類肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類肺炎衣原體復(fù)方磺胺甲惡唑流感嗜血桿菌多西環(huán)素第一代頭孢菌素新喹諾酮類肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第15頁老年人或有基礎(chǔ)疾病CAP

病原體抗菌藥物肺炎鏈球菌第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑需氧G-桿菌或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類金黃色葡萄球菌新喹諾酮類卡他莫拉菌肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第16頁需住院CAP病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌復(fù)合菌（包含厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第17頁醫(yī)院取得性肺炎肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第18頁醫(yī)院取得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia)指患者入院時(shí)不存在，也不處感染潛伏期，而入院48h后在醫(yī)院（包含老年護(hù)理院、康復(fù)棟）內(nèi)發(fā)生肺炎肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第19頁HAP發(fā)病機(jī)制1.細(xì)菌進(jìn)入呼吸道路徑2.防御機(jī)制破壞①宿主原因②醫(yī)源性原因肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第20頁肺部院內(nèi)感染病原菌

病原菌%病原菌%革蘭氏陰性桿菌40～50其他克雷伯菌屬13肺炎球菌10～20綠膿桿菌11金葡菌3～12大腸桿菌6軍團(tuán)菌屬3～10變形桿菌屬6腸球菌屬1～2腸桿菌屬6白念珠菌或其它真菌3.7沙雷菌屬4厭氧菌—肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第21頁肺部院內(nèi)感染病原菌分布（%）肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第22頁重癥HAP治療喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合以下藥品之一抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類廣譜-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類萬古霉素（針對MRSA）當(dāng)預(yù)計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選取有效抗真菌藥品肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第23頁HAP抗菌治療無效原因診療不可靠病原體去除困難二重感染或肺外擴(kuò)散因藥品不良反應(yīng)，用藥受限系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功效衰竭（MOF）肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第24頁HAP抗菌治療無效處理

確立可靠病原學(xué)診療消除污染源，預(yù)防交叉感染預(yù)防其它可能引發(fā)或加重肺損傷原因肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第25頁第二節(jié)肺炎球菌肺炎PneumococcalPneumonia肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第26頁肺炎鏈球菌引發(fā)急性肺部實(shí)質(zhì)性炎癥占院外取得性肺炎半數(shù)呈肺段或肺葉分布急性炎癥實(shí)變高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛預(yù)后好概述肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第27頁肺炎球菌特點(diǎn)革蘭陽性球菌不產(chǎn)生毒素，莢膜多糖含有致病性86個(gè)血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部正常菌免疫功效低下時(shí)致病病因肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第28頁肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖)→肺泡間小孔→肺段肺葉實(shí)變

全身抵抗力下降

呼吸道防御功效低下發(fā)病機(jī)制肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第29頁充血期（1～2天）：以漿液性滲出為主，少許RBC、WBC、大量細(xì)菌紅色肝變期（3～4天）：纖維素滲出,RBC灰色肝變期（5～6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC消散期(1周左右):細(xì)菌去除，纖維素溶解病理肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第30頁大葉性肺炎：肺葉充血，實(shí)變病理大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染纖維素，并可見大量中性粒細(xì)胞浸潤，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第31頁一、癥狀

1.起病急，前驅(qū)癥狀

2.寒戰(zhàn)、高熱

3.胸痛

4.咳嗽、咳痰,痰呈鐵銹色

5.氣促，發(fā)紺

6.其它胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣臨床表現(xiàn)肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第32頁二、體征

1.急性病容，口唇單純皰疹

2.肺部體征扣診：濁音聽診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發(fā)音、水泡音,胸膜摩擦音

3.皮膚黏膜出血點(diǎn)

4.發(fā)紺

5.頸強(qiáng)

6.嚴(yán)重感染：休克、DIC、ARDS、神經(jīng)精神癥狀臨床表現(xiàn)肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第33頁

當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一者往往提醒有并發(fā)癥：

病程延長

用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)燒者

白細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高者。并發(fā)癥感染性休克滲出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性腦病肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第34頁一、血常規(guī)WBC↑，中性粒細(xì)胞>80%，核左移，中毒顆粒二、痰培養(yǎng)、痰涂片革蘭染色、莢膜染色三、血培養(yǎng)四、血?dú)夥治黾把瘷z驗(yàn)五、X線檢驗(yàn)

早期肺充血征象→肺紋理增深

輕度炎癥局限于肺段淡薄、均勻陰影

實(shí)變→大片均勻致密陰影，按葉或段分布輔助檢驗(yàn)肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第35頁

輔助檢驗(yàn)肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第36頁癥狀+體征+X線

1.其它病原體肺炎

2.急性肺膿腫

3.干酪性肺炎

4.肺癌并阻塞性肺炎

5.其它診療和判別診療肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第37頁（一）抗生素

首選：青霉素

次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素

療程：14天，或熱退后3天（二）支持療法（三）對癥治療（四）并發(fā)癥處理治療肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第38頁

感染性休克治療：

1.補(bǔ)充血容量

2.血管活性藥品

3.控制感染聯(lián)合、大量、靜脈給藥

4.糖皮質(zhì)激素大劑量、早期、短療程

5.糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡

6.預(yù)防心、腎功效不全治療返回目錄肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第39頁第三節(jié)葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第40頁是由葡萄球菌引發(fā)急性肺化膿性感染病情較重、常發(fā)生于機(jī)體免疫功效低下或缺點(diǎn)者血源性肺膿腫膿腫可破潰而引發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸特點(diǎn)肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第41頁

葡萄球菌革蘭染色陽性球菌致病物質(zhì)有酶和毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等。葡萄球菌致病力用血漿凝固酶來測定病因肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第42頁

化膿、壞死傾向大易涉及胸膜，引發(fā)各種并發(fā)癥易形成肺氣囊腫病理肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第43頁臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)?？人?、咳膿血痰、胸痛等。院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐步上升、膿痰。嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第44頁胸部X線檢驗(yàn)炎癥浸潤影或?qū)嵶冴幱俺史稳~或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平2～4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第45頁胸部X線及CT檢驗(yàn)肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第46頁治療青霉素：大劑量1000-萬U/d對耐青霉素葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類MRSA感染用萬古霉素1～2g/d重度混合感染者選取三代頭孢菌素、氟喹諾酮類利福平、磷霉素、紅霉素返回目錄肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第47頁第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第48頁是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引發(fā)急性肺部炎癥多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭患者院內(nèi)取得性肺炎主要致病菌產(chǎn)生超廣譜酶特點(diǎn)肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第49頁最常見為肺炎克雷白桿菌又稱肺炎桿菌革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜是人體呼吸道及腸道定植菌為條件致病菌吸入口咽部帶菌分泌物感染病因肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第50頁病理病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。肺泡壁破壞和纖維組織增生肺組織壞死、空洞、膿腫形成胸膜或心包腔內(nèi)有滲出或膿性積液肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第51頁起病急、高熱、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血

綠膿桿菌：黃膿痰或經(jīng)典翠綠色痰急性病容、發(fā)紺、休克、黃疸肺部啰音肺實(shí)變體征臨床表現(xiàn)肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第52頁血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多、核左移痰培養(yǎng)胸部X線：肺大葉實(shí)變、小葉浸潤、膿腫形成，可累及多個(gè)肺葉，大葉實(shí)變位于右上葉時(shí)，葉間裂呈弧形下墜輔助檢驗(yàn)肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第53頁臨床表現(xiàn)缺乏特異性磚紅色痰或翠綠色痰等經(jīng)典體征少見細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)是唯一依據(jù)診斷肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第54頁治療氨基糖苷類:阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁哌拉西林、替卡西林頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松氟喹諾酮類、泰能、氨曲南返回目錄肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第55頁第五節(jié)軍團(tuán)菌肺炎LegionairesPneumnia肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第56頁是由革蘭染色陰性嗜肺軍團(tuán)桿菌引發(fā)一個(gè)以肺炎為主全身性疾病。起病急、病情兇險(xiǎn)、機(jī)會(huì)感染病死率高。肺部病變可表現(xiàn)為化膿性支氣管炎、大葉性肺炎伴有小膿腫形成。特點(diǎn)肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第57頁軍團(tuán)菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。嗜肺軍團(tuán)菌是引發(fā)軍團(tuán)菌肺炎最主要一個(gè)軍團(tuán)菌存在于水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)或霧化吸入呼吸道感染。終年可發(fā)病，夏秋季多見，可散發(fā)或暴發(fā)流行。各年紀(jì)均可發(fā)生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功效低下者易患本病。病因肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第58頁癥狀起病急、疲乏無力、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)燒咳嗽、咳痰偶見咯血，1/3有胸痛、進(jìn)行性呼吸困難，病情進(jìn)展可發(fā)展成呼吸衰竭。腹痛、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀焦慮、冷淡、神志遲鈍、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)體征急性熱病容、相對緩脈、肺部啰音、肺實(shí)變體征肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第59頁血液檢驗(yàn)血WBC、S%

、Tc

、ESR蛋白尿、血尿、顆粒管型腎功效異常肝功效異常電解質(zhì)異常，尤其是低鈉肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第60頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)痰液、支氣管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查見細(xì)胞內(nèi)軍團(tuán)桿菌軍團(tuán)菌生長條件要求嚴(yán)格培養(yǎng)陽性率低間接免疫熒光抗體法檢測前后兩次抗體滴（IgG）度呈4倍增高，分別達(dá)1:128、1:160或更高可診療尿液軍團(tuán)菌可溶性抗原檢測有較強(qiáng)特異性肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第61頁胸部X線檢驗(yàn)單側(cè)或雙側(cè)肺泡浸潤陰影,繼而肺實(shí)變肺下葉多見肺部陰影吸收較普通肺炎慢，2周開始吸收，1～2個(gè)月消散免疫功效低下者可在陰影內(nèi)出現(xiàn)空洞或肺膿腫肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第62頁治療首選大環(huán)內(nèi)酯類藥品紅霉素1～2g/d,分4次口服或靜脈療程為2～3周也可選氟喹諾酮類其它有效抗生素包含：利福平、SMZ-TMP、四環(huán)素返回目錄肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第63頁第六節(jié)肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引發(fā)急性呼吸道感染伴肺炎，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎占非細(xì)菌性肺炎1/3，各種原因肺炎10%。MycoplasmalPneumonia肺炎講解醫(yī)學(xué)知識專題講座第64頁特點(diǎn)近年來發(fā)病有增高趨勢。常見于5歲以上兒童和青少年，好發(fā)年紀(jì)亦提前。整年