醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)

摘要培訓(xùn)時(shí)間：年4月日培訓(xùn)地點(diǎn)：四樓會(huì)議室參加人員：醫(yī)院臨床科室主任、業(yè)務(wù)部門(mén)管理人員、臨床醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容：1、四川省、區(qū)衛(wèi)計(jì)局、醫(yī)院文件；2、四川省《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（年版）》解讀；3、四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)《年版與年版單否項(xiàng)目對(duì)比分析》醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)2/26

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（年版）

一、甲級(jí)病歷

1、無(wú)不合格病歷單項(xiàng)否決情形2、病歷評(píng)分≥90分者醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)3/26

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（年版）

二、乙級(jí)病歷

1、有單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷任一個(gè)情形者2、無(wú)單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷任一個(gè)情形但病歷評(píng)分≥75分且＜90分者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)4/26

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（年版）

三、丙級(jí)病歷

1、病歷評(píng)分＜75分者2、有單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷≥2種情形者3、有單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷任一個(gè)情形者醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)5/26

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（年版）

四川省單項(xiàng)否決不合格病歷56項(xiàng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)6/26

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（年版）一、單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)二、單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷22項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)7/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

一、病案首頁(yè)

無(wú)單項(xiàng)否決乙級(jí)項(xiàng)目

（版單否乙級(jí)3項(xiàng)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)8/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

二、入院統(tǒng)計(jì)（4項(xiàng)）

1.入院統(tǒng)計(jì)（或再入院統(tǒng)計(jì)）未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成2.無(wú)完全民事行為能力患者填寫(xiě)為病史陳說(shuō)者3.無(wú)體格檢驗(yàn)4.無(wú)專(zhuān)科體格檢驗(yàn)(按專(zhuān)科要求)

（版單否乙級(jí)5項(xiàng)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)9/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

病程統(tǒng)計(jì)（首次）（3項(xiàng)）5.未能在要求時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計(jì)6.首次病程統(tǒng)計(jì)無(wú)判別診療

7.首次病程統(tǒng)計(jì)無(wú)診療計(jì)劃（保留版單否乙級(jí)3項(xiàng)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)10/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

病程統(tǒng)計(jì)（日常）（10項(xiàng)）8.抗菌藥品使用不符合《抗菌藥品臨床應(yīng)用指南》9.無(wú)病危(重)通知書(shū)10.病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師或科主任查房統(tǒng)計(jì)11.入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)12.未能在要求時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)11/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

病程統(tǒng)計(jì)（日常）13.無(wú)交（接）班統(tǒng)計(jì)或交（接）班統(tǒng)計(jì)未在要求時(shí)間內(nèi)完成（接班統(tǒng)計(jì)24小時(shí)）14.轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)

15.會(huì)診病人無(wú)會(huì)診統(tǒng)計(jì)（會(huì)診單）16.輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢驗(yàn)17.無(wú)新生兒出生統(tǒng)計(jì)（出生情況、腳印等）（新增1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)12/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

病程統(tǒng)計(jì)（日常）與版比較取消病程統(tǒng)計(jì)病危患者未能在要求時(shí)間內(nèi)（應(yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次）及時(shí)完成病程統(tǒng)計(jì)）增加無(wú)新生兒出生統(tǒng)計(jì)（出生情況、腳印等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)13/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

手術(shù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)（5項(xiàng)）18.病情較重患者或難度較大手術(shù)(依據(jù)本醫(yī)院詳細(xì)要求)無(wú)術(shù)前討論19.無(wú)按要求手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)統(tǒng)計(jì)20.手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書(shū)未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前完成或科主任未審批（新增2）21.急診手術(shù)無(wú)主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱(chēng)）指示統(tǒng)計(jì)（新增3）22.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表未能術(shù)前完成（新增4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)14/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

出院統(tǒng)計(jì)（2項(xiàng)）23.無(wú)出院診療24.出院統(tǒng)計(jì)或死亡統(tǒng)計(jì)未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成（保留合并）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)15/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

知情同意書(shū)（4項(xiàng)）25.放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并署名醫(yī)療文書(shū)（新增5）26.非患者署名無(wú)授權(quán)委托書(shū)或非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)（新增6）

27.無(wú)特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書(shū)28.無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)16/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

輔助檢驗(yàn)（1項(xiàng)）29.無(wú)住院期間對(duì)診療、治療有主要價(jià)值輔助檢驗(yàn)匯報(bào)（保留）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)17/26

單項(xiàng)否決乙級(jí)34項(xiàng)

醫(yī)囑及病歷書(shū)寫(xiě)（5項(xiàng)）30.在病歷中摹仿或代替他人署名或違規(guī)涂改病歷（保留）31無(wú)暫時(shí)醫(yī)囑單或無(wú)術(shù)后醫(yī)囑（保留合并）32病歷統(tǒng)計(jì)缺頁(yè)（保留）33.醫(yī)療統(tǒng)計(jì)與護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不一致（新增7）34.未按攝影關(guān)醫(yī)保政策要求執(zhí)行（新增8）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)18/26

單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷22項(xiàng)

病案首頁(yè)（1項(xiàng)）1.首頁(yè)空白醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)19/26

單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷22項(xiàng)

入院統(tǒng)計(jì)（2項(xiàng)）2.無(wú)入院統(tǒng)計(jì)（或再入院統(tǒng)計(jì)）3.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院統(tǒng)計(jì)無(wú)上級(jí)醫(yī)師署名（新增1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)20/26

單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷22項(xiàng)

病程統(tǒng)計(jì)（首次）（1項(xiàng)）4.首次病程統(tǒng)計(jì)無(wú)診療依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)21/26

單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷22項(xiàng)

病程統(tǒng)計(jì)（日常）（4項(xiàng)）5.抗菌藥品使用不符合《抗菌藥品臨床應(yīng)用指南》無(wú)指征使用抗菌素或者越級(jí)使用抗菌藥品6.搶救病人無(wú)搶救統(tǒng)計(jì)7.輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書(shū)或署名8.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病程統(tǒng)計(jì)無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)22/26

單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷22項(xiàng)

手術(shù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)（5項(xiàng)）9.無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師和病人（被委托人）署名10.無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)署名11.無(wú)麻醉統(tǒng)計(jì)單12.無(wú)手術(shù)統(tǒng)計(jì)或24小時(shí)內(nèi)未按要求書(shū)寫(xiě)手術(shù)統(tǒng)計(jì)13.無(wú)手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表（越級(jí)開(kāi)展手術(shù)）（新增2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)23/26

單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷22項(xiàng)

出院統(tǒng)計(jì)（3項(xiàng)）14.出院病人無(wú)出院統(tǒng)計(jì)或死亡病人無(wú)死亡統(tǒng)計(jì)15.患者入院不足24小時(shí)出院無(wú)24小時(shí)入出院統(tǒng)計(jì)16.患者入院不足24小時(shí)死亡無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷判定標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)24/26