失血性休克的早期識別和器官保護專家講座

失血性休克

早期識別與器官保護成城市婦女兒童醫(yī)學中心

曾洪偉失血性休克的早期識別和器官保護第1頁內容提要1.失血性休克早期識別

①.休克概述②.休克原因、分類③.休克病理生理

④.失血性休克早期識別2.失血性休克處理3.失血性休克器官保護失血性休克的早期識別和器官保護第2頁病例分析

ХХХ女37歲G6P139+2待產入院。年5月8日21時入產房生產，5月9日2:30時在會陰側切下順利產下一3200克女嬰，胎盤娩出完整，給縮宮素，縫合會陰等處理，此時陰道出血約1000ml，檢驗發(fā)覺子宮下段收縮乏力，給欣母沛等仍有出血。失血性休克的早期識別和器官保護第3頁2:40查體：P110次/分，Bp90/60mmHg，神清，對答切題，雙瞳等大，光反應遲鈍，加緊輸液速度，3:00陰道活動性出血1000ml，有凝塊，宮頸給欣母沛1ml，Bp92/60mmHg，3:20Bp54/29mmHg、P138次/分，出血ml。3:50二線醫(yī)生決定手術，病人由產房送入手術室途中時發(fā)生呼之不應，心跳呼吸驟停，經胸外心臟按壓約2分鐘后心跳恢復，HR110~120次/分，Bp0/0mmHg，氣管插管后呼吸未恢復。失血性休克的早期識別和器官保護第4頁4:46在輸血及用收縮藥情況下，開始行子宮切除術，6:00手術結束。Bp60~80/30~40mmHg，HR110~120次/分，Hb46g/L，P102次/分，術中輸全血1740ml、紅懸7.5u、血漿950ml、代血漿2500ml等，術后一直無尿，后出現切口滲血，瞳孔散大，自主呼吸消失，Bis測定逐步降低至20以下，轉入ICU一天后死亡。失血性休克的早期識別和器官保護第5頁一、失血性休克早期識別（一）休克概述體克是有效循環(huán)血量銳減，造成組織血液灌流不足，尤其是微循環(huán)動脈血灌流量急劇降低所引發(fā)代謝障礙和細胞受損病理生理過程，發(fā)病機制是組織氧供與氧需之間失衡。引發(fā)休克原因即使很多，但都有一個共同點，即有效循環(huán)血量急劇降低。失血性休克的早期識別和器官保護第6頁所謂有效循環(huán)血量，是指單位時間內經過心血管系統進行循環(huán)血量，但不包含貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛血管中血量。有效循環(huán)血量依賴1.充分血容量，2.有效心排出量和3.良好周圍血管張力，其中任何一個原因改變超出了人體代償程度時均可發(fā)生休克。失血性休克的早期識別和器官保護第7頁（二）休克原因分類

1.低血容量性休克包含失血性休克（hemorrhagicshock）和創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）。常見于外傷、消化性潰瘍、食管曲張靜脈破裂、婦產科疾病等出血所引發(fā)。失血后是否發(fā)生休克不但取決于失血量（超出總血量30～35％），還取決于失血速度（1~2小時）。休克是在失血而又得不到及時補充情況下發(fā)生。失血性休克的早期識別和器官保護第8頁2.感染性休克嚴重感染尤其是革蘭氏陰性細菌感染?？梢l(fā)感染性休克。3.心源性休克大面積急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等?？稍斐尚脑葱孕菘耍╟ardiogenicshock）。失血性休克的早期識別和器官保護第9頁4.過敏性休克：給一些有過敏體質人注射一些藥品（如青霉素）、血清制劑或疫苗時可引發(fā)過敏性休克（anaphylacticshock）。5.神經源性休克：猛烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷等可引發(fā)神經源性休克（neurogenicshock）

失血性休克的早期識別和器官保護第10頁（三）休克病理生理各種休克即使因為致休克動因不一樣，在各自發(fā)生發(fā)展過程中各有特點，但微循環(huán)障礙（缺血、淤血、播散性血管內凝血）致微循環(huán)動脈血灌流不足，主要生命器官因缺氧而發(fā)生功效和代謝障礙，是它們共同規(guī)律。失血性休克的早期識別和器官保護第11頁休克時微循環(huán)改變，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。以低血容量性休克為例闡述微循環(huán)障礙發(fā)展過程及其發(fā)生機理

失血性休克的早期識別和器官保護第12頁失血性休克的早期識別和器官保護第13頁微循環(huán)障礙發(fā)展過程模式圖⑴動靜脈吻合支是關閉。⑵只有20%毛細血管輪番開放，有血液灌流。⑶毛細血管開放與關閉受毛細血管前括約肌舒張與收縮調整失血性休克的早期識別和器官保護第14頁1

.微循環(huán)缺血期

（缺血性缺氧期）微循環(huán)改變特點是：①微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌收縮，微循環(huán)灌流量急劇降低，壓力降低；②微靜脈和小靜脈對兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕；③動靜脈吻合支可能有不一樣程度開放，血液從微動脈經動靜脈吻合支直接流入小靜脈;④毛細血管血液灌流不足失血性休克的早期識別和器官保護第15頁

交感神經興奮、兒茶酚胺釋放增加總效應是使外周總阻力增高和心輸出量增加。不過不一樣器官血管反應卻有很大差異。皮膚、腹腔內臟和腎血管，這些部位小動脈、小靜脈、微動脈和毛細血管前括紅肌收縮最為強烈。失血性休克的早期識別和器官保護第16頁

腦血管交感縮血管纖維分布最少，其血供受影響較小。

冠狀動脈即使也有交感神經支配，也有α和β受體，交感神經興奮和兒茶酚胺增多卻可經過心臟活動加強。失血性休克的早期識別和器官保護第17頁2.微循環(huán)淤血期微循環(huán)改變特點是：⑴因為組織缺氧，組織胺、緩激肽、氫離子等舒血管物質增多，毛細血管開放，血管容積擴大，大量血液進入毛細血管內且流動遲緩。⑵動靜脈吻合支仍處于部分開放狀態(tài)。⑶交感神經興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多，使微靜脈和小靜脈收縮，毛細血管后阻力增加，結果毛細血管擴張淤血。失血性休克的早期識別和器官保護第18頁3.微循環(huán)凝血期微循環(huán)改變特點是：

⑴因為組織嚴重缺氧、酸中毒，血凝固性升高，微循環(huán)內產生播散性血管內凝血。⑵細胞內溶酶體破裂，組織細胞壞死，引發(fā)各器官嚴重功效障礙。⑶凝血因子（如凝血酶原、纖維蛋白原等）和血小板大量被消耗，纖維蛋白降解產物增多，繼而發(fā)生廣泛性出血失血性休克的早期識別和器官保護第19頁休克時細胞損害休克時細胞損害首先是生物膜（包含細胞膜、線粒體膜和溶酶體膜等）發(fā)生損害，最早改變是細胞膜通透性增高，從而使細胞內Na+、水含量增加而K+則向細胞外釋出失血性休克的早期識別和器官保護第20頁細胞膜損害原因（1）能量代謝障礙：組織細胞缺血缺氧，（2）細胞酸中毒（3）休克時氧自由基產生增多（4）再灌注損害休克時細胞膜損害是細胞發(fā)生損害開始，而細胞損害又是各臟器功效衰竭共同機制失血性休克的早期識別和器官保護第21頁

失血性休克最終止局自始至終與組織灌注相關，所以，提升其救治成功率關鍵在于盡早去除休克病因同時，盡快恢復有效組織灌注，以改進組織細胞氧供，重建氧供需平衡和恢復正常細胞功效。

失血性休克的早期識別和器官保護第22頁（四）失血性休克早期識別

失血性休克早期識別對預后至關主要。

臨床表現

依據休克發(fā)病過程可分為休克早期（休克代償期）和休克期（休克失代償期）

失血性休克的早期識別和器官保護第23頁

休克早期（代償期）：休克剛開始時，人體對血容量降低有一定代償能力，這時中樞神經系統反應是興奮性提升，患者表現為精神擔心、興奮或煩躁不安。血容量降低癥狀還不是很顯著，患者開始出現皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加緊、尿量降低等癥狀。假如在休克早期能夠及時診療、治療，休克很快就會好轉。失血性休克的早期識別和器官保護第24頁

休克期（失代償期）：

休克沒有得到及時治療，就會深入發(fā)展并超出人體代償能力而進入休克期。病人出現出冷汗、四肢冰涼、皮膚很顯著蒼白、口唇肢端發(fā)青，嚴重時全身皮膚粘膜都顯著發(fā)青等癥狀，神經系統表現為表情冷淡、反應遲鈍，嚴重時出現意識含糊、昏迷，尿少或無尿，血壓不停下降，甚至測不出，脈搏也摸不清。失血性休克的早期識別和器官保護第25頁失血分級

IⅡⅢⅣ失血量(mL)<750750—1500>1500—2000>2000失血量占血容量百分比(％)<1515—30>30—40>40心率(次／分)≤100>100>120>140血壓正常下降下降下降呼吸頻率(次／分)14-20>20—30>30-40>40尿量(mL／h)>30>20—305—20無尿神經系統癥狀輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血性休克的早期識別和器官保護第26頁低血容量休克監(jiān)測

傳統監(jiān)測主要依據為病史、癥狀、體征，包含精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、血壓、尿量、心率、中心靜脈壓(CVP)或肺動脈楔壓等指標。近年來：①氧代謝、②組織灌注指標

③血乳酸、④堿缺失

失血性休克的早期識別和器官保護第27頁大量晶體或膠體液灌注可造成肺損害和周圍組織嚴重水腫。而少灌又不能維持有效循環(huán)血量，要取得最正確治療效果，就需要嚴密臨床監(jiān)測和綜合分析。有效監(jiān)測能夠對失血性休克病人病情和治療反應做出正確、及時評定和判斷，以利于指導和調整改療計劃，改進休克病人預后。

失血性休克的早期識別和器官保護第28頁1、基礎監(jiān)護

包含意識表情、周圍循環(huán)、指趾端體溫、血壓

、心率和尿量改變。這些指標都在一定程上說明病情進展和休克轉歸，詳細動態(tài)改變統計提供著十分主要治療依據。失血性休克的早期識別和器官保護第29頁休克指數參考值休克指數=脈率÷[收縮壓(kPa)×7.5]休克指數：0.5示血容量正常1.0示血容量丟失0.20~0.30＞1.0示血容量丟失0.30~0.50失血性休克的早期識別和器官保護第30頁血壓和平均動脈壓（MAP）監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高5—20mmHg。連續(xù)低血壓狀態(tài)時，NIBP測壓難以準確反應實際大動脈壓力，而IBP測壓較為可靠，可確保連續(xù)觀察血壓和即時改變。允許性低血壓：維持平均動脈壓(MAP)在60-80mmHg比較恰當。失血性休克的早期識別和器官保護第31頁

脈搏氧飽合度(Sp02)SpO2主要反應氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現組織灌注狀態(tài)。低血容量休克病人常存在低血壓、四肢遠端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥品情況，影響SpO2準確性。失血性休克的早期識別和器官保護第32頁

尿量反應生命主要臟器血流灌注狀態(tài)最敏感指標之一。對每小時尿量觀察已被列為危重病人常規(guī)監(jiān)測伎倆。尿量<0.5mL／kg?h，提醒血容量不足或心縮無力。尿量極少或無尿，提醒血壓＜8．0kPa（60mmHs），腎動脈極度痙攣。失血性休克的早期識別和器官保護第33頁2、紅血球壓積（Hct）和Hb

為擴容治療及選擇液體成份主要指標之一，Hct正常值35~45%升高示血液濃縮，血漿丟失多于血細胞。Hct下降3～4％，失血量約為500ml左右。Hb是確保氧輸送基本條件，Hb下降1g，失血量在400~500ml。在失血狀態(tài)下Hct>25%可不補血。失血性休克的早期識別和器官保護第34頁3、動脈血氣分析及血清離子（電解質）測定

血氣分析是判斷肺功效最基本指標①pH值②PaO2當＜8．0kPa（60mmHg），頑固低血氧難以糾正時，提醒ARDS存在，應予機械通氣治療。③PaCO2在休克時普通正常或輕度降低，在通氣良好時，PaCO2上升至6．67kPa（50mmHg）以上，提醒嚴重肺功效不全。失血性休克的早期識別和器官保護第35頁

④BE:堿貯備正常值-3～

+3負值增大代酸正值增大代堿

血清[K+],[Na+],[Cl-],[Ca++]測定失血性休克的早期識別和器官保護第36頁4、纖維蛋白元、血小板及凝血時間全套

纖維蛋白元↓、血小板↓凝血時間PPAPTT均延長，提醒DIC發(fā)生失血性休克的早期識別和器官保護第37頁5、中心靜脈壓

CVP是胸腔內大靜脈壓力,反應右心前負荷及右心功效,正常值為6~12cmH2O。如氣胸、胸腔積液及正壓通氣等均可使CVP升高。在低血容量休克合并右心衰竭時,CVP升高往往掩蓋了低血容量,使低血壓難以糾正。當前認為對指導休克中擴容治療，CVP仍是一個簡便而準確有價值指標失血性休克的早期識別和器官保護第38頁6、肺毛細血管楔壓反應左心功效及其前負荷可靠指標。臨床多維持比值在0.8～2．0kPa（6～15mmHg）范圍內。當其值＞2．67kPa（20mmHg），說明左室功效正常，但應限液治療。＞3．33～4．0kPa（25～30mmHg），提醒左心功效嚴重不全，有肺水腫發(fā)生極大可能。其值＜1·07kPa（8mmHg），伴心輸出量降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足失血性休克的早期識別和器官保護第39頁7、心輸出量（CO）和心臟指數（CI）

CO正常值：4~6L/min。

每分鐘左心室或右心室射入主動脈或肺動脈血量。每搏輸出量在人體靜息時約為70毫升(60～80毫升)，假如心率每分鐘平均為75次

，則每分鐘輸出血量約為5000毫升(4500～6000毫升)，即每分心輸出量，通常所稱心輸出量。心輸出量是評價循環(huán)系統效率高低主要指標。

失血性休克的早期識別和器官保護第40頁

心臟指數(cardiacindexCI):空腹和靜息時每一平方米體表面積每分心輸出量稱為心臟指數普通成年人體表面積約為1.6～1.7m2,平靜和空腹情況下心輸出量約4～6L/min,故心臟指數約為2.5～3.5L/min·m2失血性休克的早期識別和器官保護第41頁8、氧輸送（DO2)和總耗氧量VO2經過氣囊漂浮導管采集肺動脈混合靜脈血測定，判斷肺毛細血管與組織之間氧供情況。氧輸送(DO2)正常值400~500ml／min·m2，總耗氧量(VO2)正常值120~150ml／min·m2＜115ml／min·m2時，提醒氧輸送嚴重障礙。失血性休克的早期識別和器官保護第42頁DO2下降程度不但取決于心輸出量，同時受血紅蛋白下降程度影響。在低血容量休克、當DO2下降但維持在一定閾值之上時，組織器官VO2能基本保持不變。D02下降到一定閾值時，即使氧攝取顯著增加，也不能滿足組織氧耗。因為組織器官氧攝取增加表現為氧攝取率(O2ER)和動靜脈氧分壓差增加，所以，經過氧療增加血氧分壓對提升氧輸送有效。失血性休克的早期識別和器官保護第43頁9、血清乳酸濃度

正常為：1～1．5mmol/L，動脈血乳酸濃度是反應組織缺氧高度敏感指標之一,動脈血乳酸增高常先于其它休克征象。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測對早期診療休克,判定組織缺氧情況,指導液體復蘇及評定預后有主要意義。以乳酸去除率正?；鳛閺吞K終點比傳統血壓、尿量、心臟指數及DO2更有優(yōu)勢。血乳酸水平與低血容量休克患者預后親密相關,連續(xù)高水平血乳酸(>4mmol/L)預示患者預后不佳。失血性休克的早期識別和器官保護第44頁任何一個監(jiān)測方法所得到數值意義都是相正確，因為各種血流動力學指標經常受到許多原因影響。單一指標數值有時并不能正確反應血流動力學狀態(tài)，必須重視血流動力學綜合評定。在實施綜合評定時，應注意以下三點：結合癥狀、體征綜合判斷；分析數值動態(tài)改變；多項指標綜合評定。失血性休克的早期識別和器官保護第45頁二、失血性休克治療1.體位，將頭部和軀干抬高20~30°，以利于呼吸。下肢抬高15~20°，以利于靜脈血回流。（一）．普通治療失血性休克的早期識別和器官保護第46頁

2.保持呼吸道通暢，尤其是休克伴昏迷者。方法是將病人頸部墊高，下頜抬起，使頭部最大程度后仰，同時頭偏向一側，以防嘔吐物和分泌物誤吸入呼吸道。3.休克病人保暖，蓋上被、毯。4.必要初步治療：給予適當止痛，煩躁不安者可給予適當鎮(zhèn)靜劑；心源性休克給予吸氧等。失血性休克的早期識別和器官保護第47頁5.病人運輸。家里搶救條件有限，需盡快送往有條件醫(yī)院搶救。對休克病人搬運越輕越少越好。應送到離家最近醫(yī)院為宜。在運輸途中，應有專員護理，隨時觀察病情改變，最好在運輸中給病人采取吸氧和靜脈輸液等搶救辦法。失血性休克的早期識別和器官保護第48頁（二）、補充血容量補充血容量，及時恢復血流灌注，是抗休克基本辦法。故必須快速建立1－2條大口徑靜脈輸液通道，快速輸入平衡鹽溶液，并同時采血配血。必要時10～30分鐘內輸入500～毫升。假如檢驗病人紅細胞壓積在30％以上，則可繼續(xù)輸給上述溶液（補充量可達預計失血量3倍）。輸入平衡鹽溶液所帶來血壓回升和脈率減慢僅是暫時，應接著輸入膠體溶液等，以改進貧血和組織缺氧，加速組織細胞灌注。失血性休克的早期識別和器官保護第49頁代血漿右旋糖苷、羥乙基淀粉、明膠類在失血性休克早期和沒有血源情況下能夠使用，但需注意使用總量失血性休克的早期識別和器官保護第50頁紅細胞輸注

失血嚴重，有輸血指征（血紅蛋白降至70g／L時應考慮輸血），可選取濃縮紅細胞。普通不主張輸入“全血”

失血性休克的早期識別和器官保護第51頁新鮮冰凍血漿(FFP)輸注

輸注新鮮冰凍血漿目標是為了補充凝血因子不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。多數失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功效仍難以得到糾正。所以，應在早期主動改進凝血功效。大量失血時輸注紅細胞同時應注意使用新鮮冰凍血漿。但不宜與紅細胞在同一通道搭配使用（增加輸血風險）。失血性休克的早期識別和器官保護第52頁血小板輸注

用于大量輸血后稀釋性血小板降低者。血小板低于20-50×109/L，臨床有顯著出血癥狀，可選取。因為妊娠關系，產婦普通含有幼稚、巨大和功效較佳血小板，故血小板計數僅供參考。是否需要輸注血小板應以臨床出血癥狀而定。失血性休克的早期識別和器官保護第53頁冷沉淀

冷沉淀蛋白富含Ⅷ因子、纖維蛋白原和其它一些凝血因子。失血性休克的早期識別和器官保護第54頁凝血酶原復合物200-300單位/支纖維蛋白原0.5g/支失血性休克的早期識別和器官保護第55頁輸注方法

20%以下失血量：輸注晶體液，或適量膠體液，以恢復有效循環(huán)血量，普通不輸血；20%-40%失血量：快速輸注晶體液，膠體液，補充有效循環(huán)血量，然后輸注紅細胞制劑，改進紅細胞攜氧能力；40%以上失血量：除補充上述晶體液、膠體液和紅細胞制劑外，還應依據凝血功效情況適當選取濃縮血小板，或FFP，冷沉淀。失血性休克的早期識別和器官保護第56頁大量輸血

大量輸血是指24h內輸入血液超出受血者本身血容量1倍以上輸血。產婦大約是5000-6000ml輸血量（非孕婦普通為4000ml左右）。大量輸血可造成稀釋性凝血因子缺乏和稀釋性血小板降低。失血性休克的早期識別和器官保護第57頁出血量預計準確預計失血量并非易事，依據受傷情況和休克程度初步預計血容量丟失多少，而肉眼預計失血量極不可靠，往往是低估。測量搜集到血液和血塊容量，稱量拭血敷料及外陰紙墊重量來預計失血量；失血性休克的早期識別和器官保護第58頁

輸血越早，效果越好，休克期后并發(fā)癥越少。平衡鹽溶液與全血百分比，平時可為2：1或3：1。為了改進微循環(huán)和降低全血用量，可輸500～1000ml代血漿。5%葡萄糖溶液會很快分布到細胞內間隙,所以不推薦用于休克復蘇治療。失血性休克的早期識別和器官保護第59頁休克時補充血量和液量會很大，不但要補充已丟失血容量（全血、血漿和水電解質丟失量），還要補充擴大毛細血管床，超出臨床預計液體損失量很多。休克時間愈長，癥狀愈嚴重，需補充血容量液體也愈多。補液治療成功關鍵在于及時、快速、足量地恢復有效循環(huán)血量，提升紅細胞帶氧能力，恢復良好組織灌流和氧供。失血性休克的早期識別和器官保護第60頁力爭在救治2h內使休克病情好轉。對大多數產科休克病人來說，這期間需要進行手術，以消除休克病因失血性休克的早期識別和器官保護第61頁

（三）、針對病因治療引發(fā)休克病因比較復雜，應先糾正休克，待血容量恢復、休克好轉后，應抓緊時間徹底治療病因，才能從根本上控制休克，產科大出血者要手術止血或切除器官。失血性休克的早期識別和器官保護第62頁（四）、血管活性藥品應用血管活性藥品（血管收縮劑和血管擴張劑）以改變血管機能和改進微循環(huán)，也是治療休克一項主要辦法失血性休克的早期識別和器官保護第63頁

毛細血管灌注不良乃是休克主要原因，因而治療休克就從改進微循環(huán)血流障礙這個根本問題著手。依據休克不一樣階段，適當地使用血管收縮劑，或在補充血容量基礎上使用血管擴張劑。失血性休克的早期識別和器官保護第64頁1.擴血管藥品

必須在充分擴容基礎上使用⑴α受體阻滯劑：可解除內源性去甲腎上腺素所引發(fā)微血管痙攣和微循環(huán)淤滯。可使肺循環(huán)內血液流向體循環(huán)而防治肺水腫。本組代表藥品為酚妥拉明（芐胺唑啉），其作用快而短，易于控制。劑量為5～10mg次，以0.9%N.S50～100ml稀釋后靜滴，開始時宜慢。0.1～0.3mg/min。失血性休克的早期識別和器官保護第65頁

⑵β受體興奮劑：經典代表為異丙腎上腺素，具強力β1和β2受體興奮作用，有加強心縮和加緊心率、加速傳導以及中等度擴血管作用。劑量為1~2mg，滴速為成人2～4μg/min，心率以不超出120次/min為宜。失血性休克的早期識別和器官保護第66頁

多巴胺含有興奮α、β和多巴胺受體等作用，當劑量為2～5μg/kg·min時，主要興奮多巴胺受體，使內臟血管擴張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多；劑量為6～15μg/kg·min時，主要興奮β受體，使心縮增強、心輸出量增多，而對心率影響較小，對β2受體作用較弱；當劑量＞20μg/kg·min時，則主要起α受體興奮作用，也可使腎血管收縮，應予注意。多巴胺為當前應用較多抗體克藥，對伴有心縮減弱、尿量降低而血容量已補足休克患者療效很好。失血性休克的早期識別和器官保護第67頁

⑶抗膽堿能藥：為我國創(chuàng)用。有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿等。能改進微循環(huán)，興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好；調整迷走神經，較大劑量時可解除迷走神經對心臟抑制，使心率加速；抑制血小板和中性粒細胞凝聚等作用。大劑量可引發(fā)煩躁不安、皮膚潮紅、灼熱、興奮、散瞳、心率加速、口干等。東莨菪堿對中樞神經作用以抑制為主，有顯著鎮(zhèn)靜作用。失血性休克的早期識別和器官保護第68頁山莨菪堿在解痙并抑制迷走神經方面有選擇性較高，而副作用相對較小優(yōu)點，臨床上應用較多。有青光眼者忌用本組藥品。阿托品成人0.3～0.5mg/次，東莨菪堿成人0.3～0.5mg/次；山莨菪堿成人10～20mg/次；靜脈注射，每1~3h可重復一次，病情好轉后逐步延長給藥間隔，也可靜脈點滴維持。失血性休克的早期識別和器官保護第69頁

2.縮血管藥品

僅提升血液灌注壓，而血管管徑卻縮小，影響組織灌注量，

應嚴重掌握指征。在以下情況下可考慮應用：血壓驟降，血容量一時未能補足，可短時期應用小劑量以提升血壓、加強心縮、確保心腦血供；與α受體阻滯劑或其它擴血管藥聯合應用以消除其α受體興奮作用而保留其β受體興奮作用，并可反抗α受體阻滯劑降壓作用，尤適合用于伴心功效不全休克病例。慣用縮血管藥品有去甲腎上腺素與間羥胺。劑量為：去甲腎上腺素0.5～2.0mg，間羥胺10～20mg。失血性休克的早期識別和器官保護第70頁（五）、腎上腺皮質激素和β-內啡肽拮抗劑腎上腺皮質激素含有各種藥理作用，如：降低外周血管阻力、改進微循環(huán)；增強心縮、增加心搏血量；維持血管壁、胞膜和溶酶體膜完整性與穩(wěn)定性、減輕和阻止毛細胞滲漏；穩(wěn)定補體系統，抑制中性粒細胞等活化；維持肝臟線粒體正常氧化磷酸化過程和肝酶系統功效；抑制花生四烯酸代謝；抑制腦垂體β-內啡肽分泌；拮抗內毒素、減輕毒血癥，并有非特異性抗炎作用，能抑制炎癥介質和細胞因子分泌。失血性休克的早期識別和器官保護第71頁（六）、控制感染

對于嚴重感染引發(fā)休克，還應主動抗感染，主要是使用抗菌藥品和處理感染病灶?？咕幤窇罁∪烁腥静【x取敏感抗菌藥，假如不能確定感染何種病菌，可選取高效廣譜抗菌藥。對局部感染灶應及時處理，才能糾正休克和鞏固療效

失血性休克的早期識別和器官保護第72頁(七)、DIC治療DIC診療一經確立后，采取中等劑量肝素，每4～6h靜注或靜滴1.0mg/kg(普通為50mg，相當于6250u)，使凝血時間（試管法）控制在正常2倍以內。DIC控制后方可停藥失血性休克的早期識別和器官保護第73頁(八)、激素應用早期應用取得滿意效果，可穩(wěn)定溶酶體膜和細胞膜慣用甲基強松龍120~200mg/d或地塞米松30~60mg/d1~3天也有采取大劑量：甲基強松龍10~30mg/kg·d或地塞米松1~2mg/kg·d。失血性休克的早期識別和器官保護第74頁三、主要臟器保護

病人發(fā)生休克后，全身各器官、各系統都會受到不一樣程度損傷，器官保護應從休克一開始就進行，而不要到了出現器官衰竭才開始保護。失血性休克的早期識別和器官保護第75頁

肺：最易受損。休克時缺血、缺氧，可使肺部毛細血管、肺泡細胞受到損傷。而且在治療休克時大量補液再損傷等還可引發(fā)肺小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不張、水腫，部分血管閉塞、不通暢，結果造成肺部通氣/血流失衡，嚴重時可造成急性呼吸窘迫綜合征(ALIorARDS)失血性休克的早期識別和器官保護第76頁維持呼吸功效、防治ARDS：休克時大量輸液再損傷，腦缺氧、腦水腫等亦可造成呼吸衰竭。

①吸氧，經鼻導管（4～6L/min）或面罩加壓輸入。氧濃度以40%左右為宜。

②必須保持呼吸道通暢，必要時應及早考慮作氣管插管并行輔助呼吸（間歇正壓）。失血性休克的早期識別和器官保護第77頁

③無創(chuàng)正壓通氣：PO2不能達滿意水平（＞9.33～10.7kpa）應及早給予呼氣末正壓