藥物性腎損害

藥物性腎損害第1頁/共80頁病例2

陳女士，28歲，工程師。因產(chǎn)后無乳，求助于中醫(yī)治療，服用含有木通20克的中藥10天后，出現(xiàn)顏面浮腫，尿少，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高明顯，診斷為“急性腎功能衰竭。雖然及時給予血液透析及對癥處理，但腎功能未完全恢復正常。第2頁/共80頁病例3李先生，61歲，既往健康。因周身不適，咽痛、低熱按上感予以青霉素960萬u，1次/d靜脈滴注，3d后體溫恢復正常，但仍有咽部不適，繼續(xù)用藥。第9d再次出現(xiàn)低熱，腰背不適，關(guān)節(jié)酸痛，尿少、色深如茶，關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)淡紅色斑丘疹。兩d后驗尿:蛋白㈩、紅細胞3~5個/高倍視野、白細胞5~15個/高倍視野、顆粒管型0~2個/高倍視野；血尿素氮15mmol/L、血肌酐201μmol/L，提示有明顯腎實質(zhì)損害。遂停青霉素，限制入液量，予呋噻米100mg靜脈滴注后，尿量稍有增加。第14d反映腎功能指標進一步惡化：尿量80mL/d，血尿素氮28mmol/L、肌酐380μmol/L;同時出現(xiàn)胸悶、氣短、惡心，時有嘔吐。經(jīng)腹膜透析等綜合治療搶救無效，1周后死于腎功衰竭。第3頁/共80頁病例4楊女士，65歲，因患慢性阻塞性肺疾病、肺心病急性加重期合并心力衰竭與Ⅱ型呼吸衰竭，接受吸氧、頭孢唑啉靜脈滴注(5·0g/d，分2次用)及氨茶堿、利尿劑等治療。病情緩解后繼續(xù)鞏固治療。于第16d再度出現(xiàn)尿少，尿蛋白(+)、尿紅細胞2~5個/高倍視野、尿白細胞4~8個/高倍視野，血尿素氮15mmol/L、肌酐180μmol/L。停用頭孢唑啉，但尿少進行性加重。3d后尿素氮升至26mmol/L、肌酐268μmol/L，血鉀5·7mmol/L。給予地塞米松、微粒化活性碳(愛西特)、包醛氧化淀粉和利尿劑等，鑒于周身狀態(tài)與病情未行透析治療。病人于5d后死于腎功衰竭。第4頁/共80頁

常見的致腎損害的藥物β-內(nèi)酰胺類頭孢一代，二代，如頭孢噻吩，頭孢氨芐，頭孢噻啶，頭孢唑啉等氨基糖甙類新霉素、卡那霉類、慶大霉素、妥布霉素、鏈霉素等氨基核苷類多柔比星多肽類多粘菌素B、E，桿菌肽、萬古霉素多烯類抗真菌藥兩性霉素磺胺類磺胺及乙?；前房菇Y(jié)核藥對氨基水楊酸(PAS)、利福平抗腫瘤藥順鉑(DDP)、甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶第5頁/共80頁常見的致腎損害的藥物利尿藥噻嗪類如氫氯噻嗪等，甘露醇免疫抑制藥環(huán)孢素A血管緊張素酶抑制劑卡托普利α-腎上腺素受體激動劑去甲腎上腺素非甾體類抗炎藥對乙酰氨基酚、非那西汀(已逐步淘汰)、吲哚美辛、保泰松、苯氧布洛芬、布洛芬、萘普生等中藥及提取物魚膽、蝮蛇抗栓酶、鉛丹、雷公藤、薪蛇酶、海藻、甘草、含馬兜鈴的中藥：如：關(guān)木通等。中西藥復方制劑感冒通等第6頁/共80頁藥物致腎損害的常見原因1.物理性腎損害：①機械性損害②滲透性腎損害2.化學性腎損害①自由基和脂質(zhì)過氧化物致腎損害②藥物所致的抗原—抗體復合物③重金屬及疏基3.生理性腎損害①PGS合成的抑制②腎小球濾過度的下降③腎血流量變化第7頁/共80頁

藥物致腎損害的常見原因

物理性腎損害：

1.機械性損害：如磺胺類藥物，主要經(jīng)腎排泄，排泄過程中濃度較高；如果尿液偏酸，其溶解度下降，就可能在腎小管、腎盂、輸尿管或膀胱內(nèi)析出結(jié)晶，產(chǎn)生機械性刺激和阻塞，從而引起結(jié)晶尿、血尿、管型尿、尿痛、尿少甚至尿閉等腎損害癥狀。第8頁/共80頁物理性腎損害2.滲透性腎損害。如：甘露醇。為滲透性利尿劑，用藥早期一般無明顯毒性，隨著累積劑量增加和使用時間的延長，長期處于高滲環(huán)境中的腎小球、腎小管上皮細胞可能引起壞死，造成嚴重的腎損害。第9頁/共80頁化學性腎損害1.自由基和脂質(zhì)過氧化物致腎損害多柔比星屬于氨基核苷類物質(zhì)，它能在體內(nèi)代謝產(chǎn)生自由基和脂質(zhì)過氧化物，使蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，細胞膜和質(zhì)膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化，從而造成腎小球上皮細胞病理改變及基底膜和上皮細胞構(gòu)成的陰離子屏障減退，甚至消失、產(chǎn)生大量蛋白尿。第10頁/共80頁化學性腎損害2.藥物所致的抗原—抗體復合物研究表明利福平的毒性作用機制與利福平作為半抗原與血中的大分子物質(zhì)結(jié)合后產(chǎn)生的利福平抗體所致的抗原—抗體復合物有關(guān)，這種抗體多為IgM和IgG型,當其與腎臟結(jié)合時，在補體的介導下，導致腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎。第11頁/共80頁化學性腎損害3.重金屬及疏基有作者報道順鉑(DDP)的腎損傷程度與腎內(nèi)鉑的含量有關(guān)，而卡托普利的腎損害與其分子中含有疏基有關(guān)。第12頁/共80頁生理性損害1.PGS合成的抑制長期或大量使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可使腎臟合成PGS尤其是PGE1受到抑制，PGE1是腎臟的腎素血管緊張素調(diào)節(jié)介質(zhì)，對腎血流動力學與機體水鹽平衡至關(guān)重要?，F(xiàn)在上市的多數(shù)NSAIDs都有減少腎臟PGS合成的作用，尤其以吲哚美辛，保泰松等環(huán)氧化酶(COX)非選擇性抑制為著，易引發(fā)產(chǎn)生蛋白尿、管型尿、血尿、急性間質(zhì)性腎炎，甚至發(fā)生腎乳頭壞死，腎功能不全。第13頁/共80頁生理性腎損害2.腎小球濾過度的下降腎功能不全是ACEI的典型副作用，其中卡托普利引起腎臟損害除與藥物分子中含有疏基有關(guān)外，與其擴張腎小球動脈而引起腎小球濾過率下降有密切關(guān)系。因此，使用ACEI后血漿尿素氮及肌酐值常增加，但一般1~1.5mg/dL，l研究證實，腎功能的一過性損害同腎臟低血壓狀態(tài)有關(guān)。第14頁/共80頁生理性腎損害3.腎血流量變化大劑量使用袢利尿劑而致腎血流量過低，或者是其他藥源性高血壓致腎小球毛細血管內(nèi)壓力升高等腎臟生理改變均可能引發(fā)腎損害。第15頁/共80頁

藥源性腎損害的

病理類型及相關(guān)藥物急性腎小管壞死急性間質(zhì)性腎炎腎小球病變慢性間質(zhì)性腎炎第16頁/共80頁急性腎小管壞死相關(guān)藥物由氨基糖苷類抗生素引起者最多，其次為頭孢菌素類抗生素、兩性霉素B和大劑量青霉素等。這些藥物對近端腎小管上皮細胞具有直接毒性。第17頁/共80頁急性腎小管壞死的病理表現(xiàn)

主要病理變化表現(xiàn)為近端腎小管上皮細胞變性、壞死、基底膜斷裂及腎間質(zhì)水腫。重者病變可延及遠端腎小管，甚至累及腎小球。第18頁/共80頁第19頁/共80頁急性間質(zhì)性腎炎相關(guān)藥物青霉素類甲氧西林(新青霉素1)，青霉素、氨芐西林、苯唑西林(新青霉素II）頭孢菌素類抗生素頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定)的過敏反應(yīng)所致。其它抗感染藥磺胺類、利福平、乙胺丁醇、萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素及非甾體抗炎藥(NSAIDs)第20頁/共80頁急性間質(zhì)性腎炎基本病理改變炎癥細胞浸潤、間質(zhì)水腫和不同程度的腎小管上皮細胞損傷。腎間質(zhì)中炎癥細胞浸潤是主要病變，呈片狀或彌漫性分布。浸潤細胞以淋巴細胞和單核細胞為主，也可見噬酸性白細胞及漿細胞。第21頁/共80頁腎小球病變相關(guān)藥物

NSAIDs、利福平、青霉胺和生物制品(如馬血清及疫苗)。不同的藥物引起的病理類型不同。利福平－新月體性腎炎吲朵美辛、青霉胺和金制劑－系膜增殖性腎炎、膜性腎病或新月體性腎炎。第22頁/共80頁慢性間質(zhì)性腎炎

慢性間質(zhì)性腎炎－長期服用NSAIDs、含馬兜鈴酸中草藥。腎組織病變主要為間質(zhì)灶狀纖維化和淋巴細胞、單核細胞浸潤，腎小管灶狀萎縮。免疫熒光檢查顯示腎組織中無免疫球蛋白和補體沉積。第23頁/共80頁

藥源性腎損害的臨床表現(xiàn)及治療急性腎功能衰竭綜合征急性間質(zhì)性腎炎綜合征腎小球腎炎及腎病綜合征梗阻性腎病氮質(zhì)血癥

第24頁/共80頁急性腎功能衰竭綜合征原因急性腎小管壞死(如氨基糖甙類抗生素：慶大霉素、丁胺卡那等。)、急性間質(zhì)性腎炎(如頭孢菌素類抗生素)過敏性體克(如青霉素)第25頁/共80頁急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)少尿、無尿、部分病例為非少尿型。實驗室檢查顯示血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿滲透壓降低。可伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。少尿型急性腎衰患者如無有效治療，?？伤烙诩毙苑嗡[和高鉀血癥。多數(shù)病例需以透析治療(血液透析或腹膜透析)渡過少尿期。停用腎毒性藥物后腎功能可逐漸恢復(多于2-4周內(nèi))，肌酐、尿素氮逐漸降至正常。第26頁/共80頁急性間質(zhì)性腎炎綜合征

急性間質(zhì)性腎炎綜合征是藥源性腎損害最常見的臨床表現(xiàn)類型。不同藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎病情輕重不一，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病時間可在用藥后即刻，也可在持續(xù)用藥一段時間后出現(xiàn)癥狀。第27頁/共80頁急性間質(zhì)性腎炎綜合征臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)①全身過敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、外周血嗜酸細胞增多。50%的病例血清IgA，濃度可升高。部分患者還可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)腫大等腎外臟器的過敏癥狀。典型的高敏二聯(lián)征(發(fā)熱、皮疹和血嗜酸細胞增高)見于10％-40%的患者。青霉素、利福平及別嘌醇引起者可伴發(fā)溶血尿毒癥綜合征。第28頁/共80頁急性間質(zhì)性腎炎綜合征臨床表現(xiàn)

②腎功能損害:約半數(shù)患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，1/3表現(xiàn)為少尿型急性腎功能衰竭，10％-30%的病例需進行透析治療。除腎小球濾過功能損害外，還可有腎性糖尿、氨基酸尿和小分子蛋白尿等近端小管損傷的表現(xiàn)；也可有低滲尿、失鈉及腎小管酸中毒等遠端小管病變的特征。第29頁/共80頁急性間質(zhì)性腎炎綜合征臨床表現(xiàn)

③尿檢異常:35％-95%的患者有血尿，有時呈肉眼血尿(多見于應(yīng)用于甲氧西林、別嘌醇或利福平者)；約90%的病例尿中出現(xiàn)嗜酸性白細胞；可有蛋白尿，但通常24小時不超過1克。第30頁/共80頁急性間質(zhì)性腎炎綜合征臨床表現(xiàn)

④.腎小球損傷：既往認為藥物性急性間質(zhì)性腎炎很少累及腎小球，但近年研究表明，急性間質(zhì)性腎炎可伴有膜性腎病、新月體腎炎，臨床表現(xiàn)為典型的腎病綜合征。第31頁/共80頁急性間質(zhì)性腎炎綜合征診斷

①腎活檢是確診的主要手段。主要病理變化是腎間質(zhì)水腫，淋巴細胞、單核細胞與嗜酸性細胞浸潤，以及不同程度的腎小管變性、壞死和上皮細胞再生。②血、尿嗜酸細胞增多是診斷依據(jù)之一。③藥物特異性淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗(LTS)明確致病藥物。第32頁/共80頁急性間質(zhì)性腎炎綜合征治療診斷確立后應(yīng)及時停用可疑致過敏藥物，早期應(yīng)用脫敏藥或加用糖皮質(zhì)激素，必要時用環(huán)磷酰胺。應(yīng)用透析療法可幫助患者渡過急性腎衰的少尿、無尿階段。大部分病例可治愈，預后良好。第33頁/共80頁腎小球腎炎和腎病綜合征

生物制品(如馬血清和疫苗)可引起免疫復合物性腎炎；青霉胺、金制劑在治療類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病過程中可致膜性腎病。臨床上可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓或腎功能減退等腎小球腎炎綜合征，也可表現(xiàn)為典型的腎病綜合征〔大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫〕。發(fā)生腎病綜合征時可用糖皮質(zhì)激素。第34頁/共80頁梗阻性腎病

磺胺結(jié)晶及過量維生素D、某些治療(如化療)中出現(xiàn)高尿酸血癥導致的尿酸結(jié)晶引起的尿路結(jié)石，或應(yīng)用二甲麥角新鹼引起的腹膜后進行性纖維化均可造成梗阻性腎病。病變持續(xù)存在可出現(xiàn)慢性腎功能不全。第35頁/共80頁氮質(zhì)血癥

應(yīng)用二性霉素B、環(huán)丙烷、氟烷或乙醚后可造成腎小動脈痙攣，腎血流量減少，腎小球濾過率下降，因而臨床上可出現(xiàn)慢性腎功能衰竭，血尿素氮和肌酐升高。進入尿毒癥狀態(tài)應(yīng)行透析療法以替代喪失的腎功能。第36頁/共80頁藥源性腎損害的危險因素

1.老年患者2.過敏體質(zhì)3.脫水狀態(tài)4.腎毒性藥物并用5.藥物劑量過大或療程過長6.原有慢性腎臟疾病者第37頁/共80頁引起腎臟不良反應(yīng)的常見藥物氨基糖苷類抗生素青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素喹諾酮類抗生素磺胺類藥物利福平非甾體類抗炎藥造影劑利尿藥中藥－關(guān)木通第38頁/共80頁1.氨基糖甙類抗生素

氨基糖甙類抗生素是所有抗生素中最易造成腎損害的一類藥物。其腎毒性以新霉素最大，慶大霉素次之，卡那霉素與阿米卡星和慶大霉素相似，妥布霉素、鏈霉素稍輕。慶大霉素腎毒性反應(yīng)發(fā)生率高達11％～26％。第39頁/共80頁臨床表現(xiàn)

慶大霉素可在用藥2天至3月內(nèi)發(fā)生腎毒性反應(yīng)，療程超過10天者，腎損害發(fā)生率明顯增高。慶大霉素所造成的腎毒性往往因為癥狀出現(xiàn)緩慢，拖延時間較長、停藥后病情繼續(xù)加重，以致出現(xiàn)非少尿型急性腎衰，而易被臨床醫(yī)師忽視。其臨床表現(xiàn)可概括為:第40頁/共80頁①尿N一乙酰-B-氨基葡萄糖苷酶(NAG)增加：應(yīng)用慶大霉素后第2、3天升高，停藥后第5天達高峰，17天方回到基礎(chǔ)值。NAG酶升高為用藥后的反應(yīng)，而非停藥指征。②近端腎小管功能減退：低分子蛋白尿(尿B-微球蛋白含量增加)，可伴氨基酸尿及糖尿③遠端腎小管功能障礙：低滲尿或等滲尿。④腎小球濾過功能損害：血尿素氮和肌酐升高，肌酐清除率下降。第41頁/共80頁慶大霉素腎毒性的監(jiān)測與預防①用藥后嚴密監(jiān)測尿酶、尿常規(guī)及腎功能變化。②嚴格掌握用藥指征。對伴有脫水的老年患者、原有腎損害者不宜使用。應(yīng)避免同時給予具有腎毒性藥物。此外，在用藥過程中劑量過大，療程過長(如超過10大)都是不恰當?shù)?。?2頁/共80頁2.青霉素類抗生素

臨床表現(xiàn)①腎損害表現(xiàn)：一般用藥7-14天后出現(xiàn)少尿或非少尿型急性腎功能衰竭，尿中可出現(xiàn)少量蛋白、白細胞、管型及嗜酸性粒細胞。大劑量青霉素可影響腎小管對鉀的重吸收，故可導致低鉀血癥。個別病例，青霉素還可引起腎性尿崩癥。發(fā)生急性間質(zhì)性腎炎時，癥狀嚴重程度與劑量無關(guān)，病變大多可逆、停藥后經(jīng)恰當治療可獲臨床痊愈。②腎外表現(xiàn)：可伴有發(fā)熱、皮疹，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。實驗室檢查可顯示血清1gE升高，末稍血嗜酸性粒細胞增多。第43頁/共80頁治療①立即停藥。②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可口服中等劑量(30-40mg/日.kg)潑尼松。總療程一般不超過1月。③嚴重少尿及氮質(zhì)血癥者應(yīng)子透析治療。第44頁/共80頁3.頭孢菌素類抗生素各種頭孢菌素類抗生素均有不同程度的腎毒性，其中以頭孢噻啶最大，頭孢噻吩次之；頭孢氨芐、頭孢唑林及頭孢拉定腎毒性較小或不明顯。此類藥物的腎損害機理多為直接腎毒性作用，其腎毒性與劑量有關(guān)。第45頁/共80頁如腎功能正常者應(yīng)用頭孢噻啶，每日劑量超過5-6g時即可引起腎功能減退及蛋白尿、管型尿。小劑量肌注、腎小管刷狀緣可發(fā)生病理改變。大劑量肌注，腎小管便能出現(xiàn)大塊壞死。此類藥物如用于己有腎功能損害、脫水、體克者，或與呋噻米、氨基糖甙類抗生素聯(lián)用，可加重其腎毒性。由此引起的腎損害在停藥后能夠逆轉(zhuǎn)。頭孢菌素類抗生素還可因過致急性間質(zhì)性腎炎。第46頁/共80頁喹諾酮類抗菌藥諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星及依諾沙星等。腎毒性反應(yīng)輕。表現(xiàn)為血肌酐輕度升高。可出現(xiàn)蛋白尿；少數(shù)病例尿中有結(jié)晶析出，常見于藥物劑量偏大或尿呈中性使藥物溶解度降低時。環(huán)丙沙星還可引起血尿、間質(zhì)性腎炎，重者發(fā)生急性腎功能衰竭。氟喹諾酮類還可導致高尿酸血癥。第47頁/共80頁磺胺類藥物（1）磺胺結(jié)晶梗阻性腎病：產(chǎn)生血尿，腎絞痛，甚至急性腎衰。

(2)過敏性腎損害：磺胺類藥物在體內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合，起半抗原作用，引起過敏反應(yīng)。此反應(yīng)與藥物劑量無關(guān)。腎組織病理改變主要為急性間質(zhì)性腎炎以及壞死性血管炎，局灶或彌漫性腎小球腎炎等。臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、血尿、蛋白尿或腎病綜合征，血中嗜酸性白細胞升高、此時應(yīng)立即停藥，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

(3)血紅蛋白尿：磺胺類藥可使先天性6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的患者發(fā)生血管內(nèi)溶血，出現(xiàn)血紅蛋白尿。后者可直接損害腎小管上皮細胞或血紅蛋白管型阻塞腎小管管腔而引起急性腎功能衰竭。第48頁/共80頁利福平利福平腎損害多在大劑量間歇療法或停藥后重新服用時發(fā)生。停藥時間3日至10年不等。起病最旱可在重新服藥后半小時，多為數(shù)小時或數(shù)日，也有遲至10日以后者。第49頁/共80頁利福平引起的腎損害為急性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死。臨床上可有“流感”樣表現(xiàn)，腹痛腹瀉等消化道癥狀，少部分患者出現(xiàn)四肢肌痛、氣喘、胸悶等過敏性體克癥狀和體征；繼之少尿無尿，進展至急性腎衰狀態(tài)?？砂橛胸氀脱“鍦p少。第50頁/共80頁

利福平相關(guān)的急性腎衰的診斷主要依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)。在治療上應(yīng)立即停用利福平，并根據(jù)腎功能損害程度制定治療方案。損傷較輕者給以支持對癥處理后即可恢復；損傷較重者需行血液透析或腹膜透析治療。透析一方面可清除機體代謝廢物，另一方而能清除利福平及其代謝產(chǎn)物，有效促進腎功能的恢復。第51頁/共80頁非甾體類抗炎藥①急性腎功能衰竭：其原因可歸納為腎缺血和急性間質(zhì)性腎炎。NSAIDs引起急性腎衰的特點多為少尿性，發(fā)生速度快(有時在用藥24h內(nèi)發(fā)生)，一旦停藥腎功能迅速恢復到原有水平，一般不需透析治療。急性間質(zhì)性腎炎常發(fā)生于服用藥物NSAIDs2-8個月之后，應(yīng)用吲哚美辛、保泰松、布洛芬等藥引起的急性間質(zhì)性腎炎多伴有腎病綜合征，停藥1-12個月蛋白尿消失，腎組織病理學檢查示病變主要位于腎小管和間質(zhì)部位，表現(xiàn)小管上皮細胞變性，間質(zhì)水腫和大量炎細胞浸潤，而腎小球形態(tài)基本正常。免疫熒光檢查陰性，類似微小病變腎病之特征?？砂橛衅ふ睢l(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、嗜酸細胞增多等過敏現(xiàn)象。第52頁/共80頁非甾體類抗炎藥②水鈉儲留：前列腺素就其生理功能而言可視為“利鈉激素”。由于NSAIDs使前列腺素合成受抑制而產(chǎn)生抗利鈉及抗利尿作用，此作用不被螺內(nèi)酯阻斷，能減弱利尿劑的作用。③高血鉀癥：NSAIDs能減少腎素、血管緊張素及醛固酮產(chǎn)生，使血鉀增高。④慢性間質(zhì)性腎炎:長期大劑量使用或濫用可引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞死。第53頁/共80頁防治①伴有腎功能損傷者或高血壓者慎用。②對老年患者、高血壓、心功能不全、脫水、嚴重感染或敗血癥、高血鉀、高血鈉或應(yīng)用利尿劑、氨基糖甙類抗生素者應(yīng)慎用或避免使用。③治療前及治療期間監(jiān)測腎功能，一旦肌酐清除率下降立即停藥。腎功能衰竭者可考慮透析治療。第54頁/共80頁造影劑

造影劑的種類造影劑根據(jù)其溶解性能可分為水溶性和脂溶性造影劑；根據(jù)其粘滯性可分為高粘滯性和低粘滯性造影劑；根據(jù)其滲透壓可分為高滲、等滲和低滲造影劑；根據(jù)其解離狀態(tài)可分為離子型和非離子型造影劑。不同物理性能的造影劑有著完全不同的臨床用途和差異明顯的不良反應(yīng)。第55頁/共80頁不同造影劑的腎損害發(fā)生率高滲造影劑(如離子型、單聚體的泛影葡胺發(fā)生率比低滲造影劑(如非離子型、單聚體的碘海醇，碘普羅胺和碘帕醇和等滲造影劑(如非離子型、單聚體的碘曲侖、碘沙醇均高；但低滲造影劑與等滲造影劑的腎損害發(fā)生率在不同的患者中是有差別的，如在無糖尿病和腎損害的患者中兩類造影劑的的腎損害發(fā)生率相似，而在患糖尿病和（或）腎損害的患者中等滲造影劑腎損害的發(fā)生率低于低滲造影劑。第56頁/共80頁造影劑腎損害的臨床表現(xiàn)

造影劑致腎損害最常見的反應(yīng)為血肌酐增高，升高lmg/d以上者占造影人數(shù)的12%。輕者無明顯癥狀，重者發(fā)生急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)可分為以下幾點:①急性腎衰：造影后22～48h內(nèi)出現(xiàn)少尿、血肌酐升高。2～5天后進入多尿期，通常2～3周后恢復。非少尿型急性腎衰者預后較好。②在慢性腎功能不全的基礎(chǔ)上血肌酐升高。③由于過敏反應(yīng)、低血壓狀態(tài)引起急性腎功能衰竭，同時合并支氣管痙攣，皮疹及外周血和尿中嗜酸性白細胞增加。④可有蛋白尿，血尿、旱期尿中有尿酸鹽及草酸鹽結(jié)晶，尿滲透壓降低。逆行尿路造影時因造影劑刺激使膀胱、輸尿管粘膜水腫而一過性無尿。第57頁/共80頁造影劑腎損害的發(fā)病機理①腎缺血:造影劑為高滲性物質(zhì)(1400～1800mOsm/L)，含碘量高達37%，注射后血漿滲量增高引起血管擴張，以后通過腎素一血管緊張素系統(tǒng)作用使血管收縮，腎血流量減少。同時，造影劑的高滲性還可致紅細胞變形聚積并增加微循環(huán)血液粘度等因素也加重了腎缺血。

第58頁/共80頁造影劑腎損害的發(fā)病機理②直接腎毒性:造影劑對近端腎小管上皮細胞有直接毒性作用，可使腎小管上皮細胞Ca一內(nèi)流增加，胞內(nèi)Ca一濃度升高，細胞的骨架結(jié)構(gòu)破壞導致細胞死亡。造影劑還可與小管細胞分泌的蛋白相互作用形成管型阻塞腎小管。③過敏反應(yīng):造影劑為過敏原，刺激機體產(chǎn)生抗體，引起全身過敏反應(yīng)及腎臟的免疫炎性反應(yīng)。④氧自由基的損傷作用:造影劑滲透性引起反應(yīng)氧釋放改變腺苷代謝，改變與氧自由基形成有關(guān)的花生四烯酸代謝。第59頁/共80頁造影劑腎損害的防治①嚴格掌握造影適應(yīng)證，對原有腎功能不全、脫水、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病及高尿酸血癥者或老年人應(yīng)盡量避免做造影檢查。②造影前充分補液，造影結(jié)束時給甘露醇或呋塞米(速尿)，以擴張血容量，改善腎血流灌注、降低造影劑濃度，增加尿量、促進造影劑排泄。③堿化尿液，以增加尿酸鹽的溶解。

第60頁/共80頁造影劑腎損害的防治④發(fā)生急性腎衰時可行透析治療。⑤應(yīng)用滲透性利尿劑。甘露醇對造影劑腎損害有較好的預防作用，而呋塞米無此作用。其機制可能與甘露醇滲透性利尿、近曲小管碘濃度稀釋及抗氧化作用有關(guān)。⑥血管擴張劑:①鈣離子拮抗劑:鈣拮抗劑能夠預防高滲造影劑引起的腎血流動力學變化。②多巴胺:于造影前一天晚上開始至第二天旱晨，給多巴胺3μg/(kg·min)-1，靜脈滴注，可預防腎損害。第61頁/共80頁各種常用利尿劑的腎損害

1.噻嗪類利尿劑:①急性過敏性間質(zhì)性腎炎或過敏性腎血管炎；②有效循環(huán)血量減少，引起急性腎前性腎功能衰竭；③長時間低鉀血癥，可導致低鉀性腎病；④糖耐量降低，血糖增高，加重糖尿病腎?。虎莞吣蛩嵫Y，誘發(fā)痛風或引起間質(zhì)性腎損害。第62頁/共80頁各種常用利尿劑的腎損害

2.襻利尿劑:①急性過敏性間質(zhì)性腎炎或過敏性腎血管炎；②呋塞米與氨基糖苷類抗生素并用可加重后者腎毒性；③低鉀、低鈉血癥常見；④應(yīng)用不當，可使內(nèi)分泌異常，引起或加重水腫。其原因多為低血容量使腎素一血管緊張素一醛固酮活性增強導致水鈉潴留。第63頁/共80頁各種常用利尿劑的腎損害

3.潴鉀類利尿劑:①引起高血鉀癥，腎功能不全者慎用；②吲哚美辛與氨苯喋啶并用可引起急性腎衰。第64頁/共80頁各種常用利尿劑的腎損害

4.滲透性利尿劑:具有腎毒性作用，可引起近端腎小管上皮細胞腫脹、變性壞死等病理改變。臨床上可出現(xiàn)少尿性急性腎