血栓彈力圖在骨科圍術期應用

血栓彈力圖在骨科圍術期應用第1頁/共39頁常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌2常規(guī)凝血檢測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數(shù)/功能評估凝血全貌血液凝固過程啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復第2頁/共39頁血小板-纖維蛋白凝塊強度凝固時間凝血因子纖溶酶血凝塊穩(wěn)定性血凝塊溶解TEG?

反映凝血-纖溶全過程時間(min)探針旋轉振幅(mm)TEG反映了除了血管內皮因素之外,從凝血到纖溶的整個凝血過程第3頁/共39頁R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解第4頁/共39頁TEG參數(shù):R（反應時間）R反應時間是從凝血的一開始，到開始形成纖維蛋白的時間。表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活、纖維蛋白生成所需的時間。從凝血的一開始，到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達2mm）所需的時間（min）。R值延長：使用抗凝劑，凝血因子缺乏R值縮短：血液呈高凝狀態(tài)第5頁/共39頁TEG參數(shù):

K值和Angle()值（血塊形成速率）

K值從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需的時間反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的相互作用，即血凝塊形成的速率。K值的長短受纖維蛋白原水平高低的影響，抗凝劑可延長K值

角

纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時的相互作用描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，角與K值都是反映血凝塊聚合的速率。當凝血處于重度低凝狀態(tài)時，血塊幅度達不到20mm，此時K值無法確定。因此，角比K值更有價值。影響角的因素與K值相同（見上）。第6頁/共39頁TEG參數(shù):MA（最大血塊強度）MA值MA：最大振幅，是纖維蛋白和血小板通過GPIIb/IIIa受體結合，表現(xiàn)了纖維蛋白/血小板凝塊的最大強度。由于GPIIb/IIIa位點是血小板與血小板之間以及血小板與纖維蛋白之間的結合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制劑(Reopro)可使MA顯示為線性。MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用（約占80%）要比纖維蛋白原（約占20%）大，血小板質量或數(shù)量的異常都會影響到MA值MA減?。撼鲅?，血液稀釋，凝血因子消耗，血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：動靜脈血栓，高凝狀態(tài)第7頁/共39頁TEG參數(shù)：LY30與EPL值（纖溶指標）LY30最大振幅后30分鐘的振幅衰減率。這表現(xiàn)了血液溶解的程度若LY30＞7.5%，提示纖溶亢進EPL值MA值確定后，30min內血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%～15%第8頁/共39頁9第9頁/共39頁10案例1LY30=0.0 R=15.8MA=74.6Angle=55.1出血風險低凝血因子功能第10頁/共39頁11案例2LY30=0R=6.8MA=39.0Angle=54.5出血風險低血小板功能第11頁/共39頁12案例3LY30=3.1R=4.4MA=76.1Angle=76.7血栓風險血小板功能亢進第12頁/共39頁13案例4LY30=0R=5.2MA=60.0Angle=69.5正常第13頁/共39頁14案例5LY30=0.0R=2.2MA=75.1Angle=78.2凝血因子和血小板功能均亢進第14頁/共39頁15案例6LY30=66.5R=4.6MA=47.0Angle=62.5原發(fā)性纖溶亢進第15頁/共39頁16TEG能做什么？

目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測快速TEG檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預防血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手術前，手術中出血的風險評估第16頁/共39頁17TEG能做什么？

目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測快速TEG檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預防血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術中出血的風險評估第17頁/共39頁TEG常規(guī)檢測圖形介紹（正常圖形與異常圖形）第18頁/共39頁19TEG能做什么？

目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預防手術后的血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術中出血的風險評估第19頁/共39頁TEG能做什么？

肝素酶杯測試20綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在第20頁/共39頁21TEG能做什么？

目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預防手術后的血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術中出血的風險評估第21頁/共39頁氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應具有個體差異性血栓出血544位患者對氯吡格雷的不同反應性第22頁/共39頁23TEG血小板圖檢測原理ADP(Adenosinediphosphate)–檢測ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白血小板功能第23頁/共39頁TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術前準備）63歲患者，穩(wěn)定性心絞痛，肝硬化擬行頸動脈內膜切除術術前診斷血友病PT13.7S,纖維蛋白原水平240mg/dl，APTT延長：68.5S，血小板計數(shù)100K×103/mm3。術前給予VIII因子及冷凝蛋白質后檢測TEG24JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,2003第24頁/共39頁TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術前準備）25提示R值仍然延長，K值也稍微延長，MA和a角度均偏低。提示該患者凝血功能仍未達到正常水平。遂再次給予冷凝蛋白質，復查TEG第25頁/共39頁根據(jù)MAADP的值，預估停藥時間目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術前?？寡“逅幬?天；2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進行的研究在CABG術前采用TEG指導停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會增加患者術后出血量。同時減少了患者等待手術的時間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。26CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內手術第26頁/共39頁原發(fā)性纖溶亢進案例一

TEG快速準確判斷髖關節(jié)置換后大出血原因術后30min監(jiān)測TEG：提示纖溶亢進27后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體升高外，其它凝血指標無異常。給予抗纖溶治療AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81第27頁/共39頁原發(fā)性纖溶亢進案例一

TEG快速準確判斷髖關節(jié)置換后大出血原因3h后監(jiān)測TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復正常285h后，TEG恢復正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81第28頁/共39頁原發(fā)性纖溶亢進案例二車禍傷后持續(xù)性胸腹部出血的患者，進入急診ICU前給予700ml的晶體液，入院后立即給予TEG檢測，進入急診后12min內出結果29原發(fā)性纖溶亢進ISBTScienceSeries(2007)2,159–167第29頁/共39頁原發(fā)性纖溶亢進案例二給予2g氨甲環(huán)酸后，同時給予輸血,再次行TEG30ISBTScienceSeries(2007)2,159–167凝血功能恢復正常第30頁/共39頁TEG?指導凝血診斷和血制品應用TEG?參數(shù)值臨床分析建議治療R<4min酶動力型高凝抗凝藥物14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤

40mm血小板功能血小板α<45°纖維蛋白原水平纖維蛋白原，冷沉淀第31頁/共39頁32嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2013年）

監(jiān)測凝血功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標包括PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C)推薦應用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產生，因此凝血功能異常而常規(guī)檢測可能正常與常規(guī)檢測相比，血栓彈力圖檢測時間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測時間進一步縮短血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)TEG指導臨床用血