嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座

創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒-數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈及大血管損傷--幾乎沒有干預(yù)機(jī)會。第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘-數(shù)小時內(nèi)。主要見于硬膜外、硬膜下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天-數(shù)周。死亡原因見于創(chuàng)傷后感染、器官功效衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第1頁創(chuàng)傷死亡主要原因大出血---------------------------早期嚴(yán)重顱腦損傷--------------------中晚期膿毒癥/MODS--------------------中晚期

其中，未控制創(chuàng)傷后大出血是可預(yù)防死亡首要原因。恰當(dāng)處理包含早期明確出血部位，采取主動辦法降低失血量，恢復(fù)組織灌注和穩(wěn)定血流動力學(xué)。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第2頁造成創(chuàng)傷后死亡危險原因酸中毒凝血功效紊亂體低溫

死亡創(chuàng)傷大出血誘發(fā)致死三聯(lián)征大約有1/3病人在入院時存在凝血功效障礙，顯著增加了病死率和多器官功效障礙發(fā)生率嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第3頁STOPtheBleedingCampaign-

停頓出血行動Searchforpatientsatriskofcoagulopathicbleeding

尋找有出血凝血危險病人Treatbleedingandcoagulopathyassoonastheydevelop

出血凝血發(fā)展趨勢應(yīng)馬上治療Observetheresponsetointerventions

觀察對干預(yù)辦法反應(yīng)Preventsecondarybleedingandcoagulopathy

防治繼發(fā)性出血凝血病嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第4頁造成出血凝血病常見原因嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第5頁宜將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至適宜創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)；宜盡可能縮短從患者遭受創(chuàng)傷到接收出血控制之間時間間隔。；宜將在手術(shù)前使用止血帶作為四肢開放性創(chuàng)傷危及生命出血止血辦法。早期復(fù)蘇和預(yù)防深入出血搶時間嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第6頁早期復(fù)蘇和預(yù)防深入出血宜防止低氧血癥；給與創(chuàng)傷患者正常流量氧氣；提議給與含有腦疝征兆創(chuàng)傷患者高流量氧氣。

低氧血癥是創(chuàng)傷患者二次損傷常見原因，保障基本通氣及氧合。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第7頁診療和監(jiān)測出血宜依據(jù)患者生理學(xué)、解剖學(xué)損傷模式、損傷機(jī)理和患者對初始復(fù)蘇反應(yīng)類型，對創(chuàng)傷性失血程度做出臨床綜合評定；含有出血性休克表現(xiàn)并已確定出血源患者宜馬上做出血控制手術(shù)，除非初始復(fù)蘇成功；含有出血性休克表現(xiàn)、出血源還未確定患者宜做深入檢驗；疑似軀干創(chuàng)傷患者宜盡早做影像學(xué)(超聲或增強(qiáng)CT)檢驗，發(fā)覺是否存在游離液體。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第8頁表2失血程度評定及初始液體復(fù)蘇方案I級II級III級IV級失血量（ml)<750750-15001500->占比全身血容量%<1515-3030-40>40脈搏bpm<100100-120120-140>140收縮壓SBP正常正常降低降低呼吸bpm14-2020-3030-35>35尿量ml/h>3020-305-20無尿CNS/精神狀態(tài)稍微焦慮輕度焦慮焦慮、意識含糊意識含糊、昏睡初始液體復(fù)蘇晶體液晶體液晶體液+血液晶體液+血液引自美國外科醫(yī)師學(xué)會高級創(chuàng)傷生命支持，數(shù)據(jù)基于70Kg男性。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第9頁表3初始液體復(fù)蘇預(yù)計失血及治療方案快速恢復(fù)一過性反應(yīng)弱或無反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常一過性改進(jìn)后心率加緊、血壓下降依然異常預(yù)計失血量小量（10%-20%）中等量并連續(xù)出血（20%-40%）大量出血（>40%）需要繼續(xù)輸注晶體液低低至中中，作為與輸血橋接需要輸血低中至高馬上準(zhǔn)備血液定型和交叉配血血型配合急診發(fā)血需要手術(shù)有可能可能很可能手術(shù)醫(yī)師早期到場是是是嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第10頁胸腔、腹腔或者腹膜后顯著出血且血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者宜緊急處理；血流動力學(xué)穩(wěn)定患者宜做CT檢驗和評定；宜將首次檢測Hb水平低下作為嚴(yán)重出血并發(fā)凝血病指標(biāo)；宜將Hb重復(fù)檢測結(jié)果作為出血試驗室指標(biāo)，因為Hb首次檢測結(jié)果正?？赡苎谏w出血；診療和監(jiān)測出血嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第11頁診療和監(jiān)測出血宜將血清乳酸鹽和堿缺失測定作為出血和休克程度評定和監(jiān)測敏感方法；宜采取傳統(tǒng)試驗室方法(PT、APTT、血小板和纖維蛋白原)和(或)黏彈性試驗常規(guī)、早期、重復(fù)監(jiān)測凝血功效；嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第12頁組織氧合、液體管理在創(chuàng)傷早期，假如無并發(fā)腦損傷，在大出血未停頓之前，宜將收縮壓維持在80–90mmHg；嚴(yán)重腦創(chuàng)傷(GCS≤8)患者平均動脈血壓(MAP)宜維持在≥80mmHg；在出血控制之前宜采取限制性液體復(fù)蘇策略，到達(dá)目標(biāo)血壓即可；在血壓降低至危及生命時，除了液體復(fù)蘇以外，宜同時給予血管收縮藥品，以維持目標(biāo)動脈血壓；存在心功效不全時宜靜注正性肌力藥品。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第13頁組織氧合、液體管理創(chuàng)傷性出血并發(fā)低血壓患者液體治療在初始階段宜采取等滲晶體液，防止過多使用0.9%NaCl溶液；嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者宜防止使用低滲溶液如林格乳酸鈉溶液提議限制膠體液使用，因其含有降低凝血功效負(fù)面作用紅細(xì)胞目標(biāo)Hb宜為(70－90)g/L宜早期采取辦法降低熱量損失，給低體溫患者保溫，到達(dá)并維持正常體溫嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第14頁快速控制出血嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)深度出血性休克、仍在出血、含有凝血病，表現(xiàn)患者宜做損傷控制手術(shù)；損傷控制手術(shù)其它適應(yīng)證包含嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、深部大范圍組織創(chuàng)傷、需要做耗時長手術(shù)或者同時存在腹部以外嚴(yán)重創(chuàng)傷；血液動力學(xué)穩(wěn)定、不存在上述病情患者宜做原發(fā)損傷修復(fù)確定性手術(shù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第15頁快速控制出血骨盆環(huán)斷裂并發(fā)出血性休克患者宜馬上做骨盆環(huán)閉合與穩(wěn)定；盡管已經(jīng)做了適宜骨盆環(huán)固定手術(shù)，但血液動力學(xué)依然連續(xù)不穩(wěn)定患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和(或)控阻止血手術(shù)；對于實質(zhì)組織器官損傷所致靜脈或中等大小動脈出血，宜采取局部止血藥品聯(lián)合其它外科辦法或者填塞止血辦法嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第16頁快速控制出血損傷控制性外科Damagecontrolsurgery(DCS)損傷控制性手術(shù)Damagecontroloperation(DCO)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第17頁快速控制出血DCS概念1DCS理念形成及發(fā)展2DCS理論基礎(chǔ)3DCS策略及實施方法4嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第18頁DCS概念在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時改變既往早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)策略而采取分期手術(shù)方法首先以快捷、簡便操作，維護(hù)患者生理機(jī)制，控制傷情深入惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷患者取得復(fù)蘇時間及機(jī)會，然后再進(jìn)行完整、合理手術(shù)或者分期手術(shù)。即三階段標(biāo)準(zhǔn)：早期簡化手術(shù)處理致命性損傷；緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇；最終進(jìn)行確定性手術(shù)處理非致命性損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第19頁損傷控制理念形成損傷控制能夠了解為雙重含義既控制原發(fā)損傷造成嚴(yán)重后果---出血和污染，使之不再發(fā)展。又控制手術(shù)本身帶來損傷，保留傷員生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第20頁損傷控制理論依據(jù)體溫不升1凝血功效障礙2代謝性酸中毒3DCS病理生理基礎(chǔ)基于致死三聯(lián)征嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第21頁損傷控制理論依據(jù)代謝性酸中毒凝血功效紊亂體低溫惡性循環(huán)創(chuàng)傷大出血誘發(fā)三者互為因果長時間復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉深入引發(fā)失血、熱量丟失及酸中毒、全身炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)損害，使患者本身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第22頁損傷控制策略實施方法損傷控制手術(shù)分三個階段：

救命手術(shù)

ICU復(fù)蘇

計劃性再手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第23頁損傷控制策略實施方法救命手術(shù)包含3個方面控制出血：可采取填塞、結(jié)扎、修補(bǔ)、血管腔外囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內(nèi)流轉(zhuǎn)等簡單有效方法；控制污染：快速修補(bǔ)、殘端封閉、簡單結(jié)扎、置管引流等；防止深入損傷和快速關(guān)腔：使用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第24頁損傷控制策略實施方法-ICU復(fù)蘇復(fù)蘇內(nèi)容包含復(fù)溫、糾正凝血功效障礙、呼吸支持、糾正酸中毒及全方面體檢防止漏診。復(fù)蘇重點(diǎn)：恢復(fù)組織灌注；充分呼吸支持，糾正低氧血癥；糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥品、堿性藥品）；糾正凝血功效障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第25頁損傷控制策略實施方法—計劃性再手術(shù)主要內(nèi)容：取出填塞物/全方面探查/解剖重建；救命手術(shù)時間及計劃性再手術(shù)時機(jī)把握使損傷控制策略成功關(guān)鍵；第一次救命手術(shù)后24-48小時是實施計劃性再手術(shù)最正確時機(jī)（不過需要依據(jù)損傷器官與部位不一樣酌情考慮）24-48小時即使患者病情不盡如人意，但拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重可能出現(xiàn)MODS，感染機(jī)會會急劇升高，都會對預(yù)后產(chǎn)生影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，需要親密觀察是否發(fā)生間隔室綜合征，并使用抗生素防治感染嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第26頁出血與凝血病初步管理宜在入院時即開始監(jiān)測凝血功效并采取對應(yīng)維護(hù)辦法；對于預(yù)計存在嚴(yán)重出血患者，首次凝血因子補(bǔ)充宜采取以下2種方案之一:1)血漿(FFP或病原體滅活血漿)和紅細(xì)胞，百分比為1∶2;2)纖維蛋白原濃縮劑和紅細(xì)胞，依據(jù)Hb水平確定輸注劑量嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第27頁出血與凝血病初步管理對于出血患者或者含有大出血危險患者宜盡早給予氨甲環(huán)酸，首次劑量1g靜脈輸注＞10min，隨即給予維持劑量1g靜脈滴注＞8h；宜在患者創(chuàng)傷后＜3h給予氨甲環(huán)酸；提議在制訂出血患者管理方案時考慮在患者送往醫(yī)院途中給予首劑氨甲環(huán)酸。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第28頁深入復(fù)蘇宜采取以標(biāo)準(zhǔn)試驗室凝血試驗和(或)黏彈性試驗結(jié)果為指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向治療策略，繼續(xù)給予復(fù)蘇治療；假如采取以血漿為基礎(chǔ)凝血功效維護(hù)辦法，宜繼續(xù)輸注血漿(FFP或者病毒滅活血漿)，保持PT和ATPP＜1.5倍正常對照值；出血量不大患者宜防止輸注血漿。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第29頁深入復(fù)蘇采取以凝血因子濃縮劑為基礎(chǔ)凝血功效維護(hù)辦法時，假如患者出血依然顯著，黏彈性試驗顯示功效性纖維蛋白原缺乏，或者纖維蛋白原＜(1.5－2.0)g/L，宜繼續(xù)給予纖維蛋白原濃縮劑或者冷沉淀；提議首次補(bǔ)充纖維蛋白原3－4g，這一劑量相當(dāng)于單個獻(xiàn)血者血液制成冷沉淀15－20U或者纖維蛋白原濃縮劑3－4g;重復(fù)給藥應(yīng)以黏彈性試驗監(jiān)測或纖維蛋白原檢測結(jié)果為指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第30頁深入復(fù)蘇宜經(jīng)過輸注血小板維持Plt＞50×109/L；提議連續(xù)出血和(或)腦創(chuàng)傷患者維持Plt＞100×109/L；假如需要輸注血小板，提議首次劑量為濃縮血小板4－8U或單采血小板1個治療量；宜在大出血期間監(jiān)測鈣離子水平，將其維持在正常范圍嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第31頁深入復(fù)蘇對于已經(jīng)使用抗血小板藥品大出血或者顱內(nèi)出血患者，提議輸注血小板；對于已經(jīng)或者可能使用抗血小板藥品患者，提議檢測血小板功效；對于連續(xù)微血管出血患者，假如確定血小板功效異常，提議輸注血小板。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第32頁深入復(fù)蘇對于已使用血小板抑制藥品治療或者血管性血友病患者，提議給予去氨加壓素(0.3μg/kg)；不提議在創(chuàng)傷性出血患者常規(guī)使用去氨加壓素；宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第33頁深入復(fù)蘇宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物，緊急逆轉(zhuǎn)針對維生素K依賴性凝血因子口服抗凝劑；對于接收新型口服抗凝劑患者，提議輸注凝血酶原復(fù)合物，以減輕危及生命創(chuàng)傷后出血；假如患者纖維蛋白原水平正常，黏彈性試驗監(jiān)測顯示凝血開啟延時，提議給凝血酶原復(fù)合物或血漿。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第34頁深入復(fù)蘇對于接收或者可能接收口服抗Ⅹa藥品(如利伐沙班、阿派沙班、依度沙班)治療患者，提議測定血藥濃度；假如不可能或者無法測定血藥濃度，提議咨詢血液病學(xué)教授；假如是大出血危及患者生命，在沒有特異性解藥可用時，提議靜脈給藥氨甲環(huán)酸15mg/kg(或1g)和大劑量［(25–50)U/kg］凝血酶原復(fù)合物。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病專家講座第35頁深入復(fù)蘇對于接收或者可能接收達(dá)比加群治療患者，提議測定患者血藥濃度；假如不可能或者無法測定血藥濃度，提議采取PT和APTT作為是否存在達(dá)比加群定性評定方法；假如大出血危及患者生命，宜給予達(dá)比加群拮抗劑5