內(nèi)科學(xué)穩(wěn)定型心絞痛

內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一心絞痛的分型勞力性心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一概念穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris,SAP)是在冠狀動(dòng)固定性嚴(yán)重脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起急劇的、暫時(shí)的心肌缺血與缺氧臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制

當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌暫時(shí)的缺血、缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一決定心肌耗氧量的主要因素心率心肌收縮力心肌張力

“心率收縮壓”常作為簡(jiǎn)便而實(shí)用的估計(jì)心肌氧耗量的臨床指標(biāo)。第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制心肌細(xì)胞攝取血液氧含量的65-75%冠狀動(dòng)脈有強(qiáng)大的儲(chǔ)備力量運(yùn)動(dòng)、缺氧時(shí)，冠狀動(dòng)脈通過適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張來增加血流量冠狀動(dòng)脈病變，血流量減少，擴(kuò)張性減弱，一旦耗氧量增加即引起心絞痛第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一病理解剖冠狀動(dòng)脈造影顯示穩(wěn)定型心絞痛的患者有1、2或3支動(dòng)脈直徑減少＞70％的病變者分別各有25％左右，5％～10％有左冠狀動(dòng)脈主干狹窄。其余約15％患者無顯著狹窄，而與冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀循環(huán)小動(dòng)脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌增加等有關(guān)。第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一病理生理患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓增高，反映心臟和肺的順應(yīng)性降低。發(fā)作時(shí)，左室收縮力降低，心排血量降低，左室舒張末壓增高。左室壁收縮不協(xié)調(diào)。第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)癥狀部位

性質(zhì)

誘因

持續(xù)時(shí)間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

部位第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，偶伴瀕死感不象針刺或刀割樣痛發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)

性質(zhì)第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過速急性循環(huán)衰竭誘因第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一休息或含服硝酸甘油可緩解。緩解方式第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，很少超過半小時(shí)?？蓴?shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。持續(xù)時(shí)間第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一體征心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快血壓升高表情焦慮皮膚冷或出汗有時(shí)出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血，功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）。第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查血生化心肌壞死標(biāo)志物第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，包括：靜息時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

靜息時(shí)心電圖

約半數(shù)患者心電圖正常，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖

絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段移位。因心內(nèi)膜下心肌更容易缺血，故常見反映心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低（≥0.1mv）發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波改變（倒置或平時(shí)倒置發(fā)作時(shí)直立）。第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一平板負(fù)荷試驗(yàn)第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris3．負(fù)荷心電圖：目的：對(duì)疑診CAD者檢查有無潛在心肌缺血指征：疑診CAD，危險(xiǎn)因素患者的篩查，非梗死部位心肌缺血的監(jiān)測(cè)，血運(yùn)重建術(shù)前后評(píng)價(jià)禁忌證：AMI、UAP、心力衰竭等陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低≥0.1mV持續(xù)2min.

負(fù)荷心電圖第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖：（靜息或多巴份丁胺負(fù)荷試驗(yàn)）可探測(cè)到節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、心肌收縮減弱、室壁瘤和EF降低。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一穩(wěn)定型心絞痛

Stableanginapectoris超聲心動(dòng)圖2．負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

分類：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)：①心肌缺血范圍與程度②室壁運(yùn)動(dòng)異常：運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失、矛盾運(yùn)動(dòng)、室壁瘤

第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris放射性核素檢查①201TI-心肌顯像靜息時(shí)201TI顯像灌注缺損-心肌梗死運(yùn)動(dòng)后顯像灌注缺損-冠狀動(dòng)脈缺血②放射性核素心室造影③正電子發(fā)射斷層心肌顯（PET）

判斷心肌血流灌注了解心肌代謝情況

第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一穩(wěn)定型心絞痛PTCA前后ECT比較第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查（CTA）第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一冠狀動(dòng)脈造影檢查

最重要的檢查手段。適應(yīng)證：（l）胸痛似心絞痛而不能確定者;（2）冠狀動(dòng)脈造影明確病變，以決定是否介入性治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。（3）中老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心臟增大或充血性心力衰竭而懷疑冠心病者。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一冠狀動(dòng)脈造影

是經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈，將冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管送到主動(dòng)脈根部，插入左、右冠狀動(dòng)脈開口，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入少量造影劑，以觀察冠狀動(dòng)脈腔狹窄部位和程度的一種造影方法，是目前診斷冠狀動(dòng)脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。另外，通過冠狀動(dòng)脈造影，為冠心病的進(jìn)一步治療，如介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)提供依據(jù)。

第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一選擇性冠狀動(dòng)脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一CAG第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一其他檢查冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像（IVUS）：可顯示血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質(zhì)。核磁共振（MRI）：可顯示冠脈近段血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質(zhì)。冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)窺鏡：可顯示冠脈血管壁斑塊和血栓。冠狀動(dòng)脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像（OCT）冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定(FFR)第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一CAD診斷：新方法ABA

血管內(nèi)超聲(IVUS)測(cè)量顯示，冠脈造影發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重狹窄不是活動(dòng)病變.B第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一診斷典型發(fā)作特點(diǎn)休息或含硝酸甘油后緩解存在冠心病的易患因素：年齡、肥胖、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病心電圖冠狀動(dòng)脈造影第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

鑒別診斷急性心肌梗死心臟神經(jīng)癥胸廓骨骼肌病變：肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、頸椎或胸椎病、肩周炎及胸壁帶狀皰疹前期等。消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎?、膈疝、消化性潰瘍、膽囊炎、膽心綜合征等。其他心血管疾病引起的心絞痛。第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時(shí)限短，1-5min或15min以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、WBC↑、N↑、E↓無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌酶增高無常有

心電圖變化無變化或暫時(shí)性ST－T變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一CCS心絞痛程度分級(jí)Ⅰ級(jí)

一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快和持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級(jí)

一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷和刮風(fēng)中、精神應(yīng)激、醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛，一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級(jí)

一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行

200m或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)

輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)作期治療立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一硝酸甘油0.3—0.6mg，舌下含用，迅速被唾液溶解而吸收，1-2分鐘即開始起效，約半小時(shí)后作用消失。延遲見效或完全無效時(shí)提示患者并非冠心病或?yàn)閲?yán)重的冠心病，但應(yīng)除外藥物失效或未溶解。第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一緩解期的治療1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選第46頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一4.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊5.抑制血小板聚集