病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第1頁基礎(chǔ)要求☆內(nèi)容要真實(shí)☆書寫要及時(shí)☆格式要規(guī)范病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第2頁書寫時(shí)限要求住院病歷及入院統(tǒng)計(jì)：24小時(shí)完成危急重癥病歷：搶救結(jié)束6小時(shí)完成接班統(tǒng)計(jì)：24小時(shí)完成轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)：24小時(shí)完成死亡統(tǒng)計(jì)：24小時(shí)完成死亡討論：一周內(nèi)完成病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第3頁病程統(tǒng)計(jì)時(shí)限要求首次病程統(tǒng)計(jì)：8小時(shí)內(nèi)完成新入病人連續(xù)統(tǒng)計(jì)3天術(shù)后病人連續(xù)統(tǒng)計(jì)3天病情穩(wěn)定每三天統(tǒng)計(jì)一次危重病例隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，不少于每日一次病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第4頁怎樣寫主訴患者就診最主要原因包含癥狀+連續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)明精煉，<20個(gè)字主訴可造成第一診療，有意向性病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第5頁主訴注意事項(xiàng)：主訴普通用癥狀學(xué)名詞，防止使用診療名詞描述時(shí)間要盡可能明確，防止用數(shù)天、數(shù)月余等急性起病、短時(shí)間入院，主訴時(shí)限以小時(shí)計(jì)算主訴有數(shù)個(gè)癥狀時(shí)，按時(shí)間次序分別列出特殊情況下可用診療、體征代替主訴病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第6頁主訴中常見問題撞傷致左膝腫痛活動(dòng)受限伴左小腿麻木及左足出血一小時(shí)余左側(cè)周圍性面癱三天腰痛四個(gè)月，確診腰椎轉(zhuǎn)移癌一月腰突癥術(shù)后二年，左下肢痛三月20年前發(fā)覺心臟雜音，1個(gè)月來心悸氣短病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第7頁現(xiàn)病史主要內(nèi)容起病情況：急緩、嚴(yán)重程度、病因與誘因主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、連續(xù)時(shí)間、緩解或加劇原因病情發(fā)展和演變：好轉(zhuǎn)、惡化、時(shí)好時(shí)壞伴隨癥狀：與判別相關(guān)陰性資料：診治經(jīng)過與療效：所述疾病及藥品名稱加引號(hào)普通情況：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第8頁現(xiàn)病史注意事項(xiàng)現(xiàn)病史與主訴相關(guān)、相符，時(shí)間應(yīng)保持一致描述確切恰當(dāng)，不照搬患者言詞有判別診療資料凡意外事件應(yīng)詳細(xì)客觀統(tǒng)計(jì)與現(xiàn)病相關(guān)疾病，應(yīng)包含在現(xiàn)病史中；存在兩個(gè)以上不相關(guān)疾病時(shí)，可分段或綜合統(tǒng)計(jì)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第9頁主訴現(xiàn)病史常見問題主訴不能造成第一診療主訴過于冗長(zhǎng)主訴與現(xiàn)病史不吻合現(xiàn)病史中疾病發(fā)展過程描述不清現(xiàn)病史缺乏必要判別診療資料缺乏主要陰性癥狀統(tǒng)計(jì)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第10頁既往史、個(gè)人史、家族史按要求逐一書寫不漏項(xiàng)尤其注意過敏史、手術(shù)、外傷、輸血史系統(tǒng)回顧：既往診療疾病要描寫清楚個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史別混同男女病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第11頁體格檢驗(yàn)注意事項(xiàng)認(rèn)真查體準(zhǔn)確描述：（淺表）淋巴結(jié)無腫大用詞不能模棱兩可：心濁音界擴(kuò)充不顯著不遺漏主要陽性和陰性體征不要前后矛盾不能左右錯(cuò)誤?？魄闆r病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第12頁體格檢驗(yàn)中常見錯(cuò)誤有手術(shù)史病人，查體無疤痕一側(cè)乳房切除，查體雙側(cè)乳房對(duì)稱房顫病人查體，心率、脈搏一致，心音正常嚴(yán)重貧血患者，皮膚、口唇、瞼結(jié)膜顏色正常胸腔積液體檢中視觸叩聽不吻合心臟擴(kuò)充、脾臟顯著腫大時(shí)沒有測(cè)量值病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第13頁專科情況外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、婦產(chǎn)科、介入科、神經(jīng)科等要寫專科情況主要統(tǒng)計(jì)與本?？葡嚓P(guān)體征前面體檢中相關(guān)項(xiàng)目無須重復(fù)書寫，只寫見?？魄闆r病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第14頁試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)結(jié)果入院前所作各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)、注明時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果如系外院所作檢驗(yàn)，注明醫(yī)院名稱主要檢驗(yàn)（如病理匯報(bào)）要詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，保留其復(fù)印件病歷摘要簡(jiǎn)明扼要，高度概括病史關(guān)鍵點(diǎn)、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)字?jǐn)?shù)以300字以內(nèi)為宜病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第15頁關(guān)于診療診療要完整：病因、病了解剖、功效診療、疾病分型分期、并發(fā)癥、伴發(fā)病診療分清主次，次序排列不要遺漏診療暫時(shí)無法確定診療，在病名后加？以某癥狀待查，需注明1~2個(gè)可能性診療病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第16頁首次病程錄（固定格式）第一個(gè)別：相當(dāng)于病歷摘要初步診療：住院醫(yī)生診療（必定或不必定）診療依據(jù)：支持初步診療，次要診療依據(jù)判別診療：初步診療之外其它可能診療

“診療明確”？診療計(jì)劃：詳細(xì)，不能寫常規(guī)檢驗(yàn)之類病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第17頁診療中常見問題“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能診療伴發(fā)疾病漏診：高血壓、糖尿?。ㄊ中g(shù)科室常見）診療書寫不規(guī)范，如：慢支、紅斑狼瘡、SLE等缺乏修正診療：初步診療與入院診療不符合出院診療或死亡診療與修正診療不一致病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第18頁主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不吻合病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第19頁病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第20頁病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第21頁男女混同病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第22頁病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第23頁診療依據(jù)不全病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第24頁病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容病情改變，并發(fā)癥發(fā)生及可能原因現(xiàn)病史及其它方面補(bǔ)充資料檢驗(yàn)結(jié)果及分析判斷主要醫(yī)囑更改及理由治療反應(yīng)和對(duì)疾病預(yù)后判斷會(huì)診意見及執(zhí)行情況診療確實(shí)定、補(bǔ)充或修改依據(jù)向患者及家眷交代病情病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第25頁上級(jí)醫(yī)生查房統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)日期后，注明上級(jí)醫(yī)生姓名和職稱如實(shí)統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)生查房情況，盡可能防止“同意診療、治療意見”等內(nèi)容包含：對(duì)患者病情、診療、判別診療、治療分析及下一步診療意見病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第26頁病程錄未及時(shí)完成，至16日夜班病情改變，值班醫(yī)生及時(shí)統(tǒng)計(jì)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第27頁術(shù)后病程錄要注意：包含手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后連續(xù)統(tǒng)計(jì)三天第一次術(shù)后病程由主刀或一助于術(shù)后及時(shí)書寫三天內(nèi)應(yīng)有主治或主任查房統(tǒng)計(jì)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第28頁病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第29頁病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第30頁病程錄顯著拷貝病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第31頁其它特殊統(tǒng)計(jì)階段小結(jié)（住院超出一個(gè)月）交（接）班統(tǒng)計(jì)（住院醫(yī)生更換時(shí)）轉(zhuǎn)出（入）統(tǒng)計(jì)（專頁統(tǒng)計(jì)）搶救統(tǒng)計(jì)（搶救辦法、結(jié)果、參加人員和職稱）疑難病例討論統(tǒng)計(jì)術(shù)前討論死亡病例討論病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第32頁搶救統(tǒng)計(jì)不另立專頁，標(biāo)明“搶救統(tǒng)計(jì)”主要內(nèi)容：危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救辦法、結(jié)果、參加人員姓名和職稱，時(shí)間統(tǒng)計(jì)到時(shí)、分鐘病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第33頁術(shù)前討論甲乙類（三、四級(jí)）及特殊手術(shù)需寫術(shù)前討論，急診手術(shù)除外（參閱江蘇省手術(shù)分級(jí)管理）主要內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參見人員姓名、職稱、病史摘要、講話統(tǒng)計(jì)講話統(tǒng)計(jì)次序：管床醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)生病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第34頁知情同意書適用范圍：特殊檢驗(yàn)、治療及操作、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床治療、醫(yī)療美容患者輸血及血制品（包含全血、成份輸血、白蛋白）須簽署輸血同意書同意書須經(jīng)患者或其委托人、監(jiān)護(hù)人與醫(yī)生簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸檔保留非患者本人簽署同意書時(shí)，應(yīng)簽署授權(quán)委托書，并保留委托人及被委托人身份證復(fù)印件病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第35頁電子病歷監(jiān)控關(guān)鍵點(diǎn)

醫(yī)療文件按時(shí)限完成主訴、現(xiàn)病史及查體規(guī)范性、完整性診療規(guī)范及完整性首次病程錄規(guī)范性病程錄中關(guān)鍵制度反應(yīng)醫(yī)療過程符合三合理規(guī)范要求病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第36頁電子病歷中常見問題病歷內(nèi)容記載不規(guī)范病歷統(tǒng)計(jì)有前后矛盾情況首次上級(jí)查房無診治分析主要治療檢驗(yàn)無分析（尤其是危機(jī)值處理）顯著大段拷貝病程錄打印不及時(shí)

不按要求時(shí)限完成病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)第37頁手術(shù)科室常見問題提醒術(shù)前缺主刀查看病人統(tǒng)計(jì)手術(shù)指征不明確術(shù)前討論流于形式無內(nèi)容手術(shù)統(tǒng)計(jì)及術(shù)后第一