呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

機(jī)械通氣使用

基本方法呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁機(jī)械通氣是藉助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣動力和提供不一樣氧濃度，增加通氣量、改進(jìn)換氣，降低呼吸功，到達(dá)改進(jìn)或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功效損害。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者給予呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功效改進(jìn)和康復(fù)提供條件。

機(jī)械通氣定義呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁呼吸機(jī)工作方式吸氣--送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉按照設(shè)定條件送氣呼氣--送氣管道閥門關(guān)閉呼氣管道閥門開放靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣

呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁呼吸機(jī)類型按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣方式分為定壓型定容型定時(shí)型新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁

使用呼吸機(jī)指征

1.呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分2.鼻導(dǎo)管鼻塞或面罩吸氧血?dú)夥治觯篜O2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁

呼吸機(jī)與病人連接

1.經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)：插管快速能夠使用較粗插管缺點(diǎn)：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長吸痰不易徹底呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁呼吸機(jī)與病人連接2.經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：耐受比經(jīng)口插管好缺點(diǎn)：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗插管吸痰不易徹底易堵塞呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁呼吸機(jī)與病人連接3.氣管切開優(yōu)點(diǎn)：耐受好,吸痰輕易徹底,不易堵塞可長久使用缺點(diǎn)：經(jīng)過一次手術(shù)呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁呼吸機(jī)板面按鈕功效分類治療條件報(bào)警界限監(jiān)測項(xiàng)目呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁

呼吸機(jī)治療基本條件設(shè)置

1.呼吸模式

A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時(shí)呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁

B.輔助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)病人呼吸觸發(fā)機(jī)器,機(jī)器提供預(yù)定潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機(jī)器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠病人呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁

C.同時(shí)間斷指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)機(jī)器按每分鐘指令次數(shù)和預(yù)定潮氣量給病人呼吸,不足部分由病人自己呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐步脫呼吸機(jī)時(shí)用呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁

D.連續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuouspositiveairwaypressureCPAP)呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機(jī)前使用呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁

E.壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)呼吸頻率由病人決定在吸氣時(shí)給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機(jī)器共同決定呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁F雙氣道正壓通氣

(biphasicpositiveairwaypressureBipap)帶有PEEP壓力支持呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁不一樣呼吸模式特點(diǎn)潮氣量頻率C機(jī)器機(jī)器A機(jī)器病人SIMV指令機(jī)器機(jī)器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機(jī)器病人呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁通氣機(jī)參數(shù)設(shè)定

目標(biāo)：在預(yù)防機(jī)械通所氣相關(guān)性肺損傷、降低對循環(huán)功效抑制基礎(chǔ)上有效改進(jìn)通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞，預(yù)防肺順應(yīng)性減退。呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁⒈通氣參數(shù)關(guān)系：VT×RR=VE；νi×ti=VTRR=60÷ttot；ti:te=I:E；ti+te=ttot；νe×te=Vte呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁

2.潮氣量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg設(shè)置3.頻率(frequencyf)按12-20/min設(shè)置

呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁

4.吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長久使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在搶救中假如需要在60%以上時(shí),連續(xù)時(shí)間盡可能不要超出24小時(shí)呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁

5.呼氣末氣道正壓(positiveexpiratoryendpressurePEEP)作用：增加功效殘氣量預(yù)防肺泡萎陷張開已萎陷肺泡改進(jìn)通氣/灌流比降低分流量有提升血氧分壓效果呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁

使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加,回心血量降低,血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量慣用范圍5--19cmH2O呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁

6吸呼時(shí)間比（I:E）即吸氣與呼氣時(shí)間比，慣用1:1.5~2.5,也能夠1:1有些人用1.5:1,即吸呼反比。呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁

7敏感度指病人能夠?qū)⒑粑鼨C(jī)帶起來難易程度普通設(shè)于敏感水平即輕易觸發(fā)狀態(tài)

壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O流量觸發(fā)：6L/min或以上呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁

8.濕化器溫度提升吸入氣體溫度和濕度設(shè)置在28--32℃.呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁

9.嘆氣(sigh)一定時(shí)間給1-2倍潮氣量目標(biāo)是使普通呼吸中沒有通氣肺泡得到通氣時(shí)間和通氣量由機(jī)器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁

10.報(bào)警--氣道壓力報(bào)警不一樣呼吸機(jī)有不一樣報(bào)警項(xiàng)目,多數(shù)呼吸機(jī)有氣道壓力報(bào)警,提醒氣道有沒有堵塞或漏氣報(bào)警界限設(shè)置：正常人普通氣道峰壓為20-25cmH2O左右高界設(shè)在峰壓加20cmH2O,低界設(shè)在峰壓減10cmH2O呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁呼吸機(jī)調(diào)整依據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整氧分壓--吸入氧濃度吸呼比PEEPPCO2--潮氣量呼吸頻率吸呼比

呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整依據(jù)動脈血?dú)庹{(diào)整通參數(shù)提升PaO2方法：①提升吸入氣氧濃度。當(dāng)FiO2＜40%時(shí)為首選。②合理應(yīng)用PEEP。對換氣功效障礙者，F(xiàn)iO2＞60%，PaO2＜60mmHg時(shí)選擇。③使用定壓通氣并延長吸氣時(shí)間。當(dāng)FiO2＞60%，Pplat超出壓力上限或PEEP超出15~20cmH2O時(shí)，可延長至反比通氣。④適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。當(dāng)呼吸頻率增快，輔助呼吸肌顯著活動，它可降低氧耗，提升氧分壓。⑤適當(dāng)增加潮氣量。無過分通氣且VT＜10ml/KG時(shí)應(yīng)提升VT。但一定要在保護(hù)性肺通氣前提下進(jìn)行。呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第30頁通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整依據(jù)動脈血?dú)庹{(diào)整通參數(shù)降低PaCO2方法：①增加通氣量。以增加VT為主。②適當(dāng)延長呼氣時(shí)間。尤其是嚴(yán)重氣道阻塞時(shí)。③改用定壓型通氣膜式?？筛倪M(jìn)氣體分布，降低無效腔。④降低PEEP。尤其是自主通氣膜式時(shí)。呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第31頁

脫離呼吸機(jī)方法

由CMV→SIMV→CPAP方式逐步降低PS脫機(jī)FiO2降低到30%呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第32頁

脫離呼吸機(jī)條件

1循環(huán)穩(wěn)定2潮氣量>6ml/Kg3呼吸頻率<30次/分4血?dú)夥治鲈贑PAP5cmH2O,FiO230%下,觀察24小時(shí)血?dú)夥治鰌H>7.35,PCO2<45mmHg,PO2>60mmHg。（COPD病人PCO2<55mmHg.，或低于平時(shí)水平20%。）呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第33頁

拔除氣管插管條件病人神志清楚能夠咳痰呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第34頁

脫離呼吸機(jī)后應(yīng)親密觀察40分鐘假如神志變壞呼吸頻率>35次/分PO2<60PCO2>50應(yīng)該再上機(jī)呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第35頁

小結(jié)模式CASIMVCPAPPS潮氣量VTml/次6--8-12ml/Kg（400）頻率f次/m12~20（16）氧濃度FiO2%1.0--0.4--0.21（0.4）PEEPcmH2O0--5--19（5）呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第36頁其它呼吸支持模式指令分鐘通氣壓力釋放通氣壓力調(diào)整容積控制通氣容積支持通氣容積保障壓力支持通氣液體通氣和部分液體通氣體外膜式氧合器呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第37頁人機(jī)反抗和對呼吸機(jī)依賴

人機(jī)反抗低氧/通氣不足/酸中毒---增加氧/通氣量/糾正酸中毒對機(jī)依賴在無缺氧和高二氧化碳病人降低通氣量即可呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第38頁呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷壓力傷或容量傷亦稱壓力-容積傷氣道峰壓<25cmH2O極少發(fā)生氣道峰壓>40cmH2O發(fā)生率增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎機(jī)械通氣48h后發(fā)生發(fā)生率10%--65%呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第39頁允許性高碳酸血癥（permissivehypercapnia,PHC）

一些情況下為防止氣壓—容量傷，限制通氣支持水平允許PC02逐步增高>50mmHg（50-80mmHg）呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第40頁允許性高碳酸血癥

（permissivehypercapnia,PHC）PCO2升高速度應(yīng)該遲緩（10mmHg/h）方便腎臟能以貯存碳酸氫鹽來代償和細(xì)胞內(nèi)pH能得以調(diào)整PHC主要用于已經(jīng)有急性肺損傷或潛在呼吸機(jī)所致肺損傷高度危險(xiǎn)病人，是不得已而為之方法。呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第41頁關(guān)于PEEP

PEEP<10cmH2O極少引發(fā)氣壓傷氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并發(fā)癥增加呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第42頁內(nèi)源性PEEP

（IntrinsicPEEPPEEi）PEEPi表現(xiàn)為呼氣末氣道壓力不回到0若PEEP大于85%PEEPi，加重過分通氣呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第43頁通氣機(jī)報(bào)警含義及故障排除警分報(bào)類：一類：會馬上危及生命，需馬上處理。特點(diǎn)是重復(fù)，指示器閃亮，響亮高音，不能被消除。常見有斷電、窒息、氣源壓力不足、氣源壓力過分、呼氣閥和計(jì)時(shí)器失靈。二類：含有危及生命潛在威脅，也需馬上處理。特點(diǎn)是間斷性、柔和聲光報(bào)警，可消除。常見有：備用蓄電池電壓不足、管路漏氣、空氧混合儀失靈、氣路阻塞、濕化器溫度過高或過低、濕化器失靈、PEEP過大或過小、自動切換其它預(yù)防性辦法超出預(yù)設(shè)值，總體上是各種參數(shù)超出預(yù)設(shè)值。呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第44頁通氣機(jī)報(bào)警含義及故障排除報(bào)警分類：三類：不會馬上危及生命，僅有光報(bào)警，如中樞驅(qū)動力改變、呼吸動力改變、內(nèi)源性PEEP大于5cmH2O。大多數(shù)通氣機(jī)無這類報(bào)警。呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第45頁

無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第46頁定義無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第47頁歷史1832年約翰?達(dá)爾齊爾（JohnDalziel)提出構(gòu)想密封箱1928年德林克（Drinker)第一臺有臨床價(jià)值電動鐵肺1935年貝拉克(Barach)面罩CPAP1940's負(fù)壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證實(shí)正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第48頁無創(chuàng)機(jī)械通氣類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第49頁鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第50頁3、呼吸機(jī)工作模式連續(xù)氣道正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)壓力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)雙水平氣道正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)

呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第51頁P(yáng)EEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)PEEP呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第52頁

肺泡復(fù)張肺泡過分?jǐn)U張(氣壓傷)改進(jìn)PaO2心輸出量降低保護(hù)肺免受通氣機(jī)肺損傷降低吸氣功降低腦血流灌注改進(jìn)肺順應(yīng)性需加強(qiáng)監(jiān)益處壞處PEEP益處與壞處呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第53頁無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第54頁適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證1、任何中重度呼衰無禁忌證者2、外科術(shù)后支持4、康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣禁忌證1、病情需要確保氣道安全2、非高碳酸血癥所致神志改變3、頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、近期胃部損傷4、急性面部損傷5、心血管情況不穩(wěn)定呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第55頁通氣模式選擇壓力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：TSS/T呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第56頁鼻/面罩選擇鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合病人鼻道阻力>5cmH2O漏氣少不能開口，必要時(shí)需加胃管夜眠時(shí)呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第57頁壓力設(shè)置依據(jù)疾病與病人情況普通<30cmH2O

嬰兒<25cmH2O

（上段食道括約肌張力337cmH2O）EPAP52cmH2O最舒適++呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第58頁監(jiān)護(hù)面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血?dú)?，腹部膨脹，面部皮膚

60分鐘后配合良好可不需一直床旁監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第59頁中斷標(biāo)準(zhǔn)1、不能耐受面罩2、不能改進(jìn)氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護(hù)氣道4、血流動力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分鐘后神志無改進(jìn)呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第60頁撤機(jī)逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧。部分病人不需連續(xù)治療。呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第61頁優(yōu)點(diǎn)1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、防止插管氣流阻力3、防止插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用呼吸機(jī)講課醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第62頁缺點(diǎn)

（無人工氣道）1、起效慢、耗時(shí)長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸