終末期腎病患者透析方式的選擇專家講座

終末期腎病患者透析

方式選擇.07.01終末期腎病患者透析方式的選擇第1頁概述血液透析和腹膜透析各自特點怎樣選擇適當透析方式目錄終末期腎病患者透析方式的選擇第2頁概述一、美國、挪威等發(fā)達國家調查顯示，慢性腎臟病成年人群患病率達10.2%-13%；二、我國慢性腎臟病患病率達10.8%；終末期腎病患者透析方式的選擇第3頁概述三、截止底全球接收治療終末期腎病患者已到達2786000人，而且它以每年6-7%速度連續(xù)增加。FreseniusMedicalCareDeutschlandGmbH.“ESRDPatientsin.AGlobalPerspective”.終末期腎病患者透析方式的選擇第4頁概述慢性腎臟?。↘/DOQI定義）：腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結構或功效異常，伴或不伴eGFR下降，表現(xiàn)為以下之一：病理異常或合并血、尿成份異常，或影像學檢驗異常。eGFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害。終末期腎?。篹GFR＜15ml/min/1.73m2，常伴有尿毒癥癥狀和體征，或需要進行腎臟替換治療。終末期腎病患者透析方式的選擇第5頁概述終末期腎病患者腎臟替換治療方案腎移植血液透析腹膜透析終末期腎病患者透析方式的選擇第6頁腎移植適應癥禁忌癥慢性終末期腎病患者（年紀）全身情況極差，不能耐受手術者；有急性感染灶存在患者；活動性結核??；未治愈潰瘍病患者；播散惡性腫瘤；凝血功效異常者終末期腎病患者透析方式的選擇第7頁腎移植

1.腎源缺乏，尸腎等候時間長2.腎移植術后排異反應較多3.腎移植術后免疫抑制治療時間長，副作用大，經(jīng)濟負擔重現(xiàn)狀終末期腎病患者透析方式的選擇第8頁

血液透析和腹膜透析各自特點終末期腎病患者透析方式的選擇第9頁透析指征血液透析相關知識腹膜透析相關知識終末期腎病患者透析方式的選擇第10頁透析指征終末期腎病患者透析方式的選擇第11頁急診透析指征①藥品不能控制高血鉀>6.5mmol/L；②水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫；③代謝性酸中毒pH<7.2，血HCO3-<13mmol/L；④并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。終末期腎病患者透析方式的選擇第12頁透析指征1、非糖尿病腎病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病腎病eGFR＜15ml/min/1.73m2。當有以下情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥品治療等不能有效控制者，如：容量過多包含急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重顯著下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。2、急性腎損傷。3、藥品或毒物中毒。4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。5、其它：如嚴重高熱、低體溫等。終末期腎病患者透析方式的選擇第13頁血液透析相關知識終末期腎病患者透析方式的選擇第14頁血液透析——概念指把患者血液引出體外并經(jīng)過一個凈化裝置，利用彌散及超濾等作用，將患者體內多出水分及代謝廢物排出體外，并從透析液中吸收機體缺乏電解質及堿基，以到達糾正水電解質酸堿平衡目標。終末期腎病患者透析方式的選擇第15頁血液透析模式圖終末期腎病患者透析方式的選擇第16頁血液透析——原理指血液經(jīng)過透析器半透膜（人工腎），利用彌散、超濾及吸附去除血液中溶質和水分，并向體內補充溶質方法，以到達去除體內代謝廢物或毒素，糾正水、電解質和酸堿失衡，使機體內環(huán)境靠近正常。血室水室終末期腎病患者透析方式的選擇第17頁溶質去除——彌散：

因為半透膜兩側溶質梯度（差值）使溶質從濃度高一側向濃度低一側作跨膜移動，逐步到達膜兩側溶質濃度相等。小分子物質主要是經(jīng)過彌散去除。血液膜透析液血液膜透析液終末期腎病患者透析方式的選擇第18頁溶質去除——對流：經(jīng)過膜兩側壓力梯度（差值）使血中毒素伴隨水跨膜移動而移動，此現(xiàn)象即為對流。中、大分子毒物主要是經(jīng)過對流去除。膜膜壓力高壓力低壓力高壓力低終末期腎病患者透析方式的選擇第19頁溶質去除——吸附：在血液透析過程中,血中一些蛋白質、毒物和藥品等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質被去除。

膜膜終末期腎病患者透析方式的選擇第20頁水去除——超濾超濾：水在壓力差作用下作跨膜運動。超濾量與膜兩側水壓梯度成正比。膜水壓力低膜壓力高終末期腎病患者透析方式的選擇第21頁水去除——滲透滲透：膜兩側滲透梯度使水由滲透壓低一側向滲透壓高一側作跨膜移動，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。膜血漿透析液膜血漿透析液終末期腎病患者透析方式的選擇第22頁血液透析原理模式圖透析膜動脈端靜脈端透析膜透析液透析液血液終末期腎病患者透析方式的選擇第23頁規(guī)律血液透析：每七天進行2-3次，每次4小時終末期腎病患者透析方式的選擇第24頁血液透析——適應癥1.急性腎功效衰竭2.慢性腎功效衰竭3.急性藥品或毒物中毒4.嚴重水電解質酸堿平衡紊亂終末期腎病患者透析方式的選擇第25頁血液透析——禁忌癥

1.顱內出血或嚴重出血傾向；2.藥品難以糾正嚴重休克或低血壓；3.嚴重心律失常、心功效不全或冠心??；4.嚴重感染，如敗血癥；5.晚期癌癥、老年高?；颊?、不合作嬰幼兒；6、精神病不合作患者。只有相對禁忌癥，無絕對禁忌癥，以下情況應慎重：終末期腎病患者透析方式的選擇第26頁血液透析——血管通路

暫時血管通路:股靜脈暫時導管頸內靜脈暫時導管半永久血管通路:頸內靜脈長久導管永久血管通路:動靜脈內瘺終末期腎病患者透析方式的選擇第27頁血液濾過（HF）血液濾過模仿腎單位濾過重吸收原理設計，將患者血液引入半透膜濾過器中，當血液經(jīng)過濾器時，血漿內水分和中大分子毒素就被濾出（類似腎小球濾過）；為了賠償被濾出液體和電解質，保持機體內環(huán)境平衡，需要在濾器后（前）補回對應液體量和電解質以代替腎小管重吸收功效。優(yōu)點：更靠近人體正常腎臟功效模式，對中大分子毒素去除很好，血流動力學更穩(wěn)定。終末期腎病患者透析方式的選擇第28頁血液透析濾過（HDF）血液透析血液濾過血液透析濾過終末期腎病患者透析方式的選擇第29頁

腹膜透析相關知識終末期腎病患者透析方式的選擇第30頁腹膜透析——概念

利用患者本身腹膜半透膜特征，經(jīng)過彌散和對流原理，規(guī)律、定時地向腹腔內灌入透析液并將廢液排出體外，以去除體內潴留代謝產物、糾正電解質和酸堿失衡、超濾過多水分腎臟替換治療方法。終末期腎病患者透析方式的選擇第31頁腹膜透析——原理腹透液血液腹膜上有許多微小孔洞，像是一個天然濾網(wǎng)腹膜終末期腎病患者透析方式的選擇第32頁彌散：代謝廢物從濃度高血液中擴散至濃度低透析液內。血液

腹透液終末期腎病患者透析方式的選擇第33頁超濾：依靠透析液和血液滲透壓梯度差而將血液中水分抽出至腹透液中。血液

腹透液經(jīng)過膜兩側壓力梯度（差值）使血中毒素伴隨水跨膜移動而移動。對流：終末期腎病患者透析方式的選擇第34頁腹膜透析——適應癥1.主要用于慢性腎衰替換治療2.也用于急性腎衰、藥品或毒物中毒、高容量負荷和水電解質酸堿平衡紊亂終末期腎病患者透析方式的選擇第35頁腹膜透析——絕對禁忌癥

1.廣泛腸粘連、腸梗阻2.腹部皮膚廣泛感染無法植管者3.難以糾正機械性問題，如：難以修補疝、臍突出等4.嚴重腹膜缺損5.精神障礙又無適當助手患者終末期腎病患者透析方式的選擇第36頁腹膜透析——相對禁忌癥

腹部大手術3天以內，腹部有外科引流管炎癥性或缺血性腸病或重復發(fā)作憩室炎晚期妊娠或腹內巨大腫瘤、多囊腎嚴重全身性血管病變嚴重椎間盤疾病慢性阻塞性肺氣腫高分解代謝者嚴重營養(yǎng)不良不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙終末期腎病患者透析方式的選擇第37頁間歇性腹膜透析(IPD)連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）連續(xù)性循環(huán)腹膜透析（CCPD）夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）腹膜透析模式自動化腹膜透析（APD）終末期腎病患者透析方式的選擇第38頁手工操作，

天天4次手工換液

每隔4-6個h換液一次連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）終末期腎病患者透析方式的選擇第39頁HD？orPD？終末期腎病患者透析方式的選擇第40頁透析方式選擇美國HD92.6%，PD7.4%英國HD85.4%，PD14.6%臺灣HD89.6%，PD10.4%香港HD25.9%，PD74.1%

USRDS終末期腎病患者透析方式的選擇第41頁腹透和血透患者生存率在總體上是相當多篇報道提醒腹透和血透生存率相同1.TermorshuizenF,etal.JASN;14:2851-28602.VoneshEF,etal.KI;66:2389-24013.VoneshEF,etal.KI;70:S3-11早期生存率腹透優(yōu)于血透，長久生存率相當終末期腎病患者透析方式的選擇第42頁參考文件研究描述生存率比較ClinJAmSocNephrol.Jun5;10(6):983-93.法國研究，共納入3512例≥75歲老年透析患者，PD組死亡率與其它兩組無顯著差異！中華腎臟病雜志.8;32(8):584-91共納入447例年紀≥60歲老年透析患者，中位隨訪32月NephrolDialTransplant.Nov;22(11):3246-54.一組來自歐洲透析和移植協(xié)會數(shù)據(jù)研究老年PD患者生存率優(yōu)于HD患者NephrolDialTransplant;26:2940–2947.一項納入15項研究6萬余例亞洲人群mata分析，中位研究時間1.8±1.3年老年HD患者生存率顯著優(yōu)于PD患者老年患者生存率：結論各不相同終末期腎病患者透析方式的選擇第43頁

血透、腹透利與弊

HD

PDadvantagesPerformedbynursingstaffShortcourseoftreatmentPatientsocializationPossibleformostOngoingmedicalfollow-upLong-termdataavailableAdequacycontrolPerformedathomeImprovedBPcontrolAccesssimplicityPreservationofrenalfunctionGreatercardiovascularstabilityEasytotravelCanbeperformedbyfamilymemberdisadvantagesMoreproblemswithvascularaccessMoreuseofcent