神經(jīng)康復學的進展

神經(jīng)康復學的進展神經(jīng)康復學的進展第1頁

神經(jīng)康復學發(fā)展，扭轉(zhuǎn)了神經(jīng)系統(tǒng)損傷后“不可恢復”“無所作為”宿命論觀點，為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功效恢復開創(chuàng)了“循證醫(yī)學”新局面。神經(jīng)康復學的進展第2頁

一、神經(jīng)康復基礎(chǔ)標準神經(jīng)康復學的進展第3頁1、確定恰當適應癥和禁忌癥神經(jīng)康復學的進展第4頁2、及早開始康復處理

（國家九五攻關(guān)課題）神經(jīng)康復學的進展第5頁3、預防性康復神經(jīng)康復學的進展第6頁4、主動性康復神經(jīng)康復學的進展第7頁5、按不一樣階段進行

神經(jīng)康復學的進展第8頁6、按一定程序進行神經(jīng)康復學的進展第9頁7、康復后果實踐依賴性、時

間依賴性和劑量依賴性—

強化康復處理

神經(jīng)康復學的進展第10頁8、注意身體各個別和各種器官

和臟器功效障礙共存神經(jīng)康復學的進展第11頁

9、到達身體-活動-參加三個

水平全方面康復

神經(jīng)康復學的進展第12頁10、康復處理長久性和管

理三級網(wǎng)絡

（國家十五攻關(guān)課題）神經(jīng)康復學的進展第13頁二、神經(jīng)康復

基礎(chǔ)方法神經(jīng)康復學的進展第14頁神經(jīng)生理學方法

比如偏癱康復中Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)、MRP方法等神經(jīng)康復學的進展第15頁腦可塑性和大腦功效重組方法

如偏癱康復中強迫性訓練、個別減重步行、運動想象療法、主動性操作性肌電生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直接電刺激等方法神經(jīng)康復學的進展第16頁臨床方法

如：運動興奮性藥品使用；抗痙攣藥品使用（口服、微量藥品泵等）；注射療法（神經(jīng)干阻滯、肉毒毒素注射等）；手術(shù)（肌肉松解、肌腱延長、后根切斷等及深部腦或脊髓電刺激等）。神經(jīng)康復學的進展第17頁

在康復醫(yī)師指導下，康復醫(yī)療小組綜合性治療是取得很好功能后果基礎(chǔ)保障神經(jīng)康復學的進展第18頁三、我國神經(jīng)康復

最新進展

神經(jīng)康復學的進展第19頁

作為獨立臨床二級學科，綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科學術(shù)內(nèi)涵應以“急性期、疑難、重癥、復雜和少見疾病康復醫(yī)療、研究和教學為中心，兼顧其它?！鄙窠?jīng)康復學的進展第20頁

神經(jīng)康復作為康復醫(yī)學專業(yè)中最主要“亞專業(yè)”，已經(jīng)成為神經(jīng)科學和康復醫(yī)學中發(fā)展最快、成績最為突出領(lǐng)域之一。神經(jīng)康復學的進展第21頁

現(xiàn)在，普通康復醫(yī)療機構(gòu)中，腦卒中偏癱患者約80%左右能恢復步行（包含個別輔助下步行在內(nèi)）、50%左右偏癱上肢能夠恢復實用使用功效，已經(jīng)基礎(chǔ)上沒有問題。神經(jīng)康復學的進展第22頁

不過，就腦卒中所造成廣泛功效障礙來說，這顯然是不夠。這不不過因為腦卒中問題不單是偏癱和失語問題，而且即使是偏癱問題，從理論到實踐也應該有較大觀念更新了。神經(jīng)康復學的進展第23頁

首先，是腦卒中管理問題。大量“循證醫(yī)學”研究已經(jīng)證實：“卒中單元”或組織化管理和治療模式是腦卒中后最正確治療辦法。在發(fā)達國家，腦卒中患者很快進入“卒中單元”已是常規(guī)，這是寫在幾乎全部“腦卒中后臨床康復指南”中內(nèi)容，是規(guī)范化治療主要內(nèi)容之一。神經(jīng)康復學的進展第24頁

其次，是腦卒中康復規(guī)范化治療問題。因為難于進行臨床性隨機、對照性盲法研究，再加上后果評價方法不一致性，各種康復醫(yī)療方法有效性極難準確判定，致使許多康復醫(yī)療辦法只是“經(jīng)驗醫(yī)學性”，而非“循證醫(yī)學性”。所以，由教授們依靠“循證醫(yī)學”證據(jù)，結(jié)合教授們經(jīng)驗，制訂一個“指南”性規(guī)范化治療方案，是當前國際上通用方法。目標是控制醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，縮短住院時間，提升醫(yī)療效果。神經(jīng)康復學的進展第25頁

國家科委“十一五”攻關(guān)課題定為“腦卒中康復規(guī)范化治療”也正是希望處理這個問題。在當前了解到腦卒中“規(guī)范化”康復方法中，除了建立在神經(jīng)生理學理論基礎(chǔ)上方法外，建立在腦可塑性與大腦功效重組理論基礎(chǔ)上和建立在臨床基礎(chǔ)上綜合性神經(jīng)康復方法也已經(jīng)逐步成型。腦卒中康復理論和方法可能正在新突破之中。神經(jīng)康復學的進展第26頁

大腦可塑性和功效重組研究極大地推進了新型康復方法建立。將神經(jīng)生理學方法、大腦功效重組方法和臨床康復方法有機結(jié)合起來，有可能深入提升腦卒中康復理論和實踐水平。應該應用最先進技術(shù)和方法努力提升腦卒中康復研究水平。神經(jīng)康復學的進展第27頁

腦可塑性和大腦功效重組著名Glees試驗強迫性訓練基礎(chǔ)腦可塑性試驗生物學研究典范神經(jīng)康復學的進展第28頁NudoRJetal.Science272(5269):1791-1794,1996.EFFECTSOFREHABILITATIONTRAININGONMOTORMAPSAFTERMICROINFARCT神經(jīng)康復學的進展第29頁神經(jīng)康復學的進展第30頁JenkinsWM,MerzenichMM.JNeurophysiol63(1):82-104,1990.神經(jīng)康復學的進展第31頁

“腦十年”以來，相關(guān)腦可塑性研究從試驗生物學快速發(fā)展到應用神經(jīng)電-磁生理學、功效神經(jīng)影象學、分子神經(jīng)生物學、神經(jīng)微電子學、神經(jīng)藥理學等高、精、尖新技術(shù)伎倆上來了。神經(jīng)康復學的進展第32頁

腦可塑性和大腦功效重組比如：功效影像學出現(xiàn)極大推進了腦可塑性和大腦功效重組研究，盡管還有質(zhì)疑意見，但這已經(jīng)成為當代推進神經(jīng)科學發(fā)展主要伎倆之一。神經(jīng)康復學的進展第33頁

一個左半球卒中患者MRI表現(xiàn)

魚際肌咽部神經(jīng)康復學的進展第34頁

咽部刺激正常人皮質(zhì)fMRI改變神經(jīng)康復學的進展第35頁一左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死患者在

咽部刺激前后fMRI改變神經(jīng)康復學的進展第36頁18FDP標識PET腦代謝顯像神經(jīng)康復學的進展第37頁

腦損傷后錯誤激活區(qū)形成神經(jīng)康復學的進展第38頁

不一樣情況下腦PET顯像神經(jīng)康復學的進展第39頁

不一樣部位腦卒中患者在不一樣階段fMRI表現(xiàn)神經(jīng)康復學的進展第40頁fMRI-DTI顯示不一樣纖維束神經(jīng)康復學的進展第41頁DTI顯示不一樣維度纖維束走行情況神經(jīng)康復學的進展第42頁

腦可塑性研究已經(jīng)從試驗神經(jīng)生物學伎倆發(fā)展到神經(jīng)電生理、功效神經(jīng)影象學、分子神經(jīng)生物學等更為高級、更為當代研究伎倆上來了。而神經(jīng)組織-細胞工程學、

再生醫(yī)學等又極大地推進著神經(jīng)康復學向更為輝煌前景快速發(fā)展。這些都成為當前神經(jīng)科學熱點之一，且都與神經(jīng)康復學親密相關(guān)。神經(jīng)康復學的進展第43頁

認知功效是大腦更為復雜和高級問題。只是因為過去研究方法有限，又不能用基礎(chǔ)醫(yī)學和動物試驗醫(yī)學方法來很好地研究人類語言、認知、情感、心理、精神等功效，所以長久以來對于這些問題極難進行深入研究。不過，神經(jīng)生物學（尤其是分子神經(jīng)生物學）、神經(jīng)生理學、神經(jīng)藥理學、功效神經(jīng)影象學、微電子學、計算機學和臨床神經(jīng)康復學等快速發(fā)展，使得現(xiàn)在對于“腦科學和認知科學”研究已是“迫在眉睫”了。神經(jīng)康復學的進展第44頁含有我國特色問題小區(qū)康復體系和三級康復醫(yī)療網(wǎng)中西醫(yī)結(jié)合康復醫(yī)療技術(shù)神經(jīng)康復學的進展第45頁

需要大膽地試圖進行“跳躍性”發(fā)展。在發(fā)展神經(jīng)康復學方面能走出一條自己路嗎？神經(jīng)康復學的進展第46頁努力提升神經(jīng)康復研究水平

神經(jīng)生理學方面研究：

配合臨床觀察,進行神經(jīng)生理學研究，如經(jīng)顱磁刺激、皮層和腦干誘發(fā)電位、腦電圖和非線形腦電圖、腦磁圖等研究。（可進行毫秒級觀察）神經(jīng)康復學的進展第47頁腦電圖（非線性）和神經(jīng)誘發(fā)電位神經(jīng)康復學的進展第48頁利用電刺激觀察非線形腦電圖改變、（宣武醫(yī)院等）神經(jīng)康復學的進展第49頁功效神經(jīng)影象學研究：

功效性核磁共振

（FMRI、MRS）、

正電子發(fā)射斷層掃描

（PET）等正常人PET皮層功效區(qū)定位神經(jīng)康復學的進展第50頁皮層功效恢復是一個遲緩動態(tài)過程

清醒狀態(tài)低反應狀態(tài)或微小智能狀態(tài)昏迷或植物狀態(tài)如:意識狀態(tài)水平神經(jīng)康復學的進展第51頁

昏迷、植物狀態(tài)、微小意識狀態(tài)和清醒狀態(tài)智力狀態(tài)昏迷植物狀態(tài)微小意識狀態(tài)清醒狀態(tài)MentalStateComaVegetativeStateMinimallyConsciousSober

（VS）State（MCS）眼睛反應無自發(fā)或?qū)ψ园l(fā)睜眼、有自發(fā)睜眼、有自發(fā)或?qū)Υ碳び写碳し磻?覺醒周期、睡眠-覺醒周期、正常而靈敏眼性睜眼覺醒常遲滯、覺醒從遲滯到睛反應、正常難維持或正常正常睡眠-清醒周期運動反應無知覺、無無知覺、無可重現(xiàn)但不連正常感覺和知覺交流能力和交流能力和續(xù)知覺、交自主隨意運動有目標運有目標運流能力和有目交流、認知、動活動（如動活動（如運動活動、情感、心理、精聽指令）聽指令）有視覺追蹤或神均正常情感反應言語反應無是或非無是或非從無反應到不確切而連續(xù)性言語或形體言語或形體確切、不連續(xù)是/非言語或反應反應是/非言語或形體反應形體反應神經(jīng)康復學的進展第52頁判斷皮層活動一些指標神經(jīng)生理學指標：腦電誘發(fā)電位功效神經(jīng)影像學：正電子發(fā)射CT（PET)

功效性核磁共振（fMRI，MRS)臨床指標：視覺追蹤聽覺指令言語情感反應疼痛定位反應(分子神經(jīng)生物學指標）

神經(jīng)康復學的進展第53頁康復醫(yī)師需要回答：

1、患者能否醒?什么時候醒?可能功效后果是什么？

2、是否需要康復介入？什么時間和怎樣介入？康復確實有效嗎?

3、投入-產(chǎn)出效益分析，值得嗎？神經(jīng)康復學的進展第54頁關(guān)于促醒監(jiān)測1.神經(jīng)生理學指標:非線形腦電圖，誘發(fā)電位(ERP)等。2.功效神經(jīng)影象學:PET、fMRI、MRS等，監(jiān)測腦葡萄糖代謝、氧代謝和神經(jīng)介質(zhì)代謝。3.臨床觀察:低位中樞反應(如咳嗽、吞咽、瞳孔對光等反射活動及疼痛逃避反應等）。皮層反應（如視覺追蹤、聽指令反應、情感反應、言語反應等）。神經(jīng)康復學的進展第55頁關(guān)于昏迷期康復處理促醒二級預防神經(jīng)康復學的進展第56頁神經(jīng)細胞/組織工程學神經(jīng)細胞再生和分化問題神經(jīng)干細胞移植問題神經(jīng)軸突再生\發(fā)芽問題新生突觸形態(tài)連接和閾值降低—易化神經(jīng)細胞/組織工程學和神經(jīng)功效重建功效恢復和重建是神經(jīng)康復學關(guān)鍵指導思想神經(jīng)康復學的進展第57頁分子神經(jīng)生物學如神經(jīng)纖維生長速度調(diào)整因子成纖維細胞生長因子神經(jīng)生長“靶”導向“暗號”問題神經(jīng)生長因子和各種突觸生成因子神經(jīng)生長抑制因子和突觸排斥因子神經(jīng)康復學的進展第58頁AnnaI.Lyuksyutovaetal.Science（宣武醫(yī)院）Anterior-PosteriorGuidanceofCommissuralAxonsbyWnt-FrizzledSignaling神經(jīng)康復學的進展第59頁

開展一些新、建立在神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)之上治療伎倆研究

神經(jīng)康復學的進展第60頁主動性康復運動訓練批判地接收Bobath和Brunnstrom方法和神經(jīng)生理學方法。建立在使用依賴性基礎(chǔ)之上腦可塑性方法：從簡單到復雜循序漸進、主動性、以正常模式激活大腦、各種刺激疊加、重復、長久、豐富環(huán)境刺激康復方法。目標是建立正確隨意運動模式。神經(jīng)康復學的進展第61頁防止形成錯誤地大腦激活區(qū)

不正確地主動性訓練會在大腦皮層形成錯誤“激活區(qū)”，結(jié)果產(chǎn)生頑固“誤用”、“廢用”或“過用”狀態(tài)，嚴重地影響諸如隨意運動功效性重建。因為“錯誤激活區(qū)”將首先處于激活狀態(tài)，競爭性抑制新正確激活區(qū)形成，這就是為何在臨床上形成“誤用綜合征”后極難糾正原因。

神經(jīng)康復學的進展第62頁運動想象療法神經(jīng)康復學的進展第63頁虛擬現(xiàn)實（AV）系統(tǒng)神經(jīng)康復學的進展第64頁

精神心理學訓練方法神經(jīng)康復學的進展第65頁

精神心理學訓練方法神經(jīng)康復學的進展第66頁真實運動和想象運動皮質(zhì)激活區(qū)真實手指運動想象手指運動激活區(qū)域：1、初級運動區(qū)（BA4）2、運動前區(qū)（BA6)*3、SⅠ(BA1－3）4、SII（BA40,43）5、核團*激活區(qū)域：1、運動前區(qū)（BA6）*2、額葉下部（BA44）3、前額葉區(qū)（BA9,46）4、頂葉區(qū)（BA7,40）5、核團*神經(jīng)康復學的進展第67頁

個別減重平板運動訓練神經(jīng)康復學的進展第68頁操作性肌電生物反饋療法健側(cè)肢體做伸腕動作時橈側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌肌電信號橈側(cè)腕伸肌肌電信號尺側(cè)腕屈肌肌電信號神經(jīng)康復學的進展第69頁

患側(cè)最初做伸腕動作時產(chǎn)生肌電信號橈側(cè)腕伸肌肌電信號尺側(cè)腕屈肌肌電信號神經(jīng)康復學的進展第70頁伸腕動作肌電信號橈側(cè)腕伸肌肌電信號

尺側(cè)腕屈肌肌電信號事先為橈側(cè)腕伸肌設(shè)定標線，勉勵藍色曲線超出此水平神經(jīng)康復學的進展第71頁

皮層代表更努力運動喪失運動區(qū)縮小損傷，如中樞神經(jīng)不成功傷害（疼痛、行為抑制習得性廢用

卒中或失和運動活運動嘗試失敗、不適和能力被通常是持久神經(jīng)傳入動降低等）掩蓋和可逆代償性行正性強化喪失已加為模式強有效行為

習得性廢用發(fā)生機制強迫性運動與習得性廢用

神經(jīng)康復學的進展第72頁克服習得性廢用機制

強制性運動訓練理論習得性廢用受損肢體深入實習得性廢用逆被掩蓋了增強動機使用（強制正性強化踐和強化轉(zhuǎn)，在生活中肢體恢復性使用）連續(xù)使用肢體

使用依賴性皮層深入實踐和強化使用依賴性皮層功效重組深入功效重組

神經(jīng)康復學的進展第73頁

強制性運動療法（CIMT）神經(jīng)康復學的進展第74頁痙攣綜合處理針對大腦處理針對脊髓γ-神經(jīng)元GABA-B受體處理針對神經(jīng)干處理（傳入、傳出）針對肌梭處理針對肌肉處理針對神經(jīng)-肌肉接點處理矯形支具神經(jīng)康復學的進展第75頁巴

氯宣

芬武

泵醫(yī)

院神經(jīng)康復學的進展第76頁神經(jīng)干阻滯神經(jīng)康復學的進展第77頁肉毒毒素注射用刺激器和專用針神經(jīng)康復學的進展第78頁功

能

性

電

刺中

激