講題一從指南看ASCVD管理新理念

講題一從指南看ASCVD管理新理念第1頁/共57頁從最新指南看ASCVD管理新理念XXX教授XXX醫(yī)院第2頁/共57頁ASCVD由來已久：

世界上最早的一份ASCVD死亡診斷“ASCVD”1958-3-3第3頁/共57頁對ASCVD的探索從未止步以AtheroscleroticCardiovasculardisease為關(guān)鍵詞，在Pubmed中檢索到十萬余篇文章文章數(shù)量逐年增長，領(lǐng)域關(guān)注度持續(xù)升溫第4頁/共57頁但ASCVD長期以來不受患者的重視…我姐姐的死亡證明……我丈夫的死亡證明……我父親的死亡證明…/medical/ascvd韋氏醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)辭典網(wǎng)站上患者對ASCVD的提問第5頁/共57頁直到2013年，ASCVD重新被指南關(guān)注62013ACC/AHA降膽固醇減少ASCVD風(fēng)險指南NeilJ.StoneASCVD第一次出現(xiàn)在指南的標(biāo)題第6頁/共57頁圍繞ASCVD主題，研究方向?qū)映霾桓F高膽固醇血癥代謝綜合征高血壓糖尿病腎功能受損藥物基因組學(xué)心率變異性冠脈鈣化C-反應(yīng)蛋白ASCVDHIV感染飲食結(jié)構(gòu)運動……第7頁/共57頁ASCVD可能成為一個新的診斷標(biāo)準(zhǔn)ClinCardiol.

2014

Apr;37(4):195-203第8頁/共57頁ICD-10對ASCVD的診斷分類（2007）/cds/icd10/1-1-8256.shtml#I25.0缺血性心臟病

(I20-I25)I20：心絞痛I21：急性心肌梗死I22：并發(fā)性心肌梗死

I23：急性心肌梗死的某些即期并發(fā)癥

I24：其它急性缺血性心臟病

I25：慢性缺血性心臟病

期待更新第9頁/共57頁既往循證探索，始終聚焦于膽固醇NCEPATPI

啟動藥物治療的最低閾值：LDL-C≥160mg/dL最低LDL-C目標(biāo)<130mg/dL19881989199119901992Framingham心臟研究,MRFIT,f非他汀類藥物臨床終點研究NCEPATPIII啟動藥物治療的最低閾值：

LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標(biāo)：

<100mg/dL199819992001200020024S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NKFKDOQI(2007)diabetes+CKD(1-4期)患者理想的LDL-C目標(biāo)：<70mg/dLAHA/ACC(2006)LDL-C<70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目標(biāo)：<70mg/dLNCEPATPIII更新理想的LDL-C目標(biāo)：

<70mg/dL2003HPS(2002)PROSPER(2002)ALLHAT-LLT(2002)ASCOT-LLA(2003)HPSdiabetes(2003)CARDS(2004)20042005PROVEIT(2004)20072006TNT(2005)IDEAL(2005)NCEPATPII啟動藥物治療的最低閾值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標(biāo)：≤100mg/dL19931994199619951997Helsinki心臟研究,

影像學(xué)研究、薈萃分析1601501401301201101009080706050LDL第10頁/共57頁ASCVD:讓我們更關(guān)注膽固醇相關(guān)疾病ASCVD['?skvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002./medical/ascvd2013ACC/AHA指南定義臨床確診的ASCVD為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）--韋氏醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)辭典對ASCVD全新的注音第11頁/共57頁新指南的相繼更新

引發(fā)臨床對ASCVD的極大關(guān)注Whichtargetsinwhom?Over-estimationof

ASCVD

riskusingthe2013AHA/ACCriskequation?第12頁/共57頁ASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguideline第13頁/共57頁2013全球血脂異常診治建議的發(fā)表，

首先引發(fā)對ASCVD的關(guān)注2013年7月國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）發(fā)布“全球血脂異常診治建議”（簡稱IAS建議）實際上是對世界范圍內(nèi)血脂異常管理指南的更新與統(tǒng)一IAS建議緊緊圍繞降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）這一主題成為當(dāng)前以降低ASCVD為最終目的的血脂異常管理的一部綱領(lǐng)性文件JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第14頁/共57頁2013

ACC/AHA指南針對ASCVD進(jìn)行了

重新定義ASCVD首次出現(xiàn)在國際臨床指南的標(biāo)題中2013降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險膽固醇管理指南臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第15頁/共57頁2014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南更新——ASCVD指南的延伸有或無其它ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dL的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強(qiáng)效降脂效應(yīng)(intensivelipid-loweringeffects)的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風(fēng)險Ⅰ，B2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南——血脂管理無其它ASCVD臨床證據(jù)、LDL-C＜100mg/dL的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強(qiáng)效降脂效應(yīng)的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風(fēng)險I，C缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者，參考2013ACC/AHA膽固醇指南管理血脂異常，包括生活方式、飲食及藥物治療I，AStroke.

2014Jul;45(7):2160-236第16頁/共57頁2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper第17頁/共57頁2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險

一級預(yù)防的目的，是防止新發(fā)動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）。這些疾病包括冠心?。–HD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負(fù)擔(dān)，必須降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險。JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第18頁/共57頁2013IAS建議

與既往指南的一致之處繼續(xù)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預(yù)目標(biāo)，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基石JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第19頁/共57頁2013IAS建議的重要更新致動脈粥樣硬化膽固醇定義為LDL-C或non-HDL-C；

提出non-HDL-C為致動脈粥樣硬化膽固醇的主要形式；

定義了一級預(yù)防和二級預(yù)防時致動脈粥樣硬化膽固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平；

仍堅持危險分層，但強(qiáng)調(diào)長期風(fēng)險分層優(yōu)于短期風(fēng)險分層；

建議根據(jù)不同國家和地區(qū)的基線風(fēng)險調(diào)整風(fēng)險評估；

生活方式干預(yù)為首要措施，其次為藥物治療JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第20頁/共57頁IAS建議推薦的

不同風(fēng)險水平的一級預(yù)防人群的干預(yù)對策ASCVD長期風(fēng)險水平低危（<15%）中危（15-29%）中高危（30-44%）高危（>45%)治療推薦公共健康指南（生活方式干預(yù)）MLT+CLD（必要時）MLT+CLD（可考慮）MLT+CLD（同時）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干預(yù)；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降膽固醇藥物生活方式干預(yù)為首要策略（一級預(yù)防）當(dāng)決定啟動降LDL-C藥物治療時，他汀是一線治療JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第21頁/共57頁針對二級預(yù)防人群，

ISA建議推薦致動脈粥樣硬化膽固醇要達(dá)到理想水平理想LDL-C水平：<70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：<100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用強(qiáng)化他汀治療以達(dá)到理想目標(biāo)水平當(dāng)使用最大劑量他汀無法達(dá)到LDL-C理想目標(biāo)水平時或他汀不耐受時，需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第22頁/共57頁2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2013ACC/AHAcholesterolguideline第23頁/共57頁2013ACC/AHA指南：直擊ASCVD事件2013

ACC/AHA膽固醇管理指南指南的制定基于循證證據(jù)：循證證據(jù)包括：評估動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析排除：觀察性研究、隨訪時間<18個月或<12個月的非臨床預(yù)后終點研究StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第24頁/共57頁制定指南的目的直指ASCVD風(fēng)險降低關(guān)鍵問題1:在ASCVD二級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療？關(guān)鍵問題2:在ASCVD一級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？關(guān)鍵問題3:在ASCVD一級/二級預(yù)防的血脂管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥物的療效及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第25頁/共57頁2.原發(fā)性LDL–C升高

≥190mg/dL者1.臨床存在ASCVD者指南明確了4類他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C:70-189mg/dL者4.臨床無ASCVD或糖尿病，LDL–C:70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%者第26頁/共57頁生活方式調(diào)整是基礎(chǔ)否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75歲年齡≤75歲啟動高強(qiáng)度他汀年齡＞75歲或不適合高強(qiáng)度他汀啟動中強(qiáng)度他汀啟動高強(qiáng)度他汀啟動中強(qiáng)度他汀10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%，啟動高強(qiáng)度他汀10年風(fēng)險≥7.5%和40-75歲啟動中或高強(qiáng)度他汀4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦是IAIAIBIAIIaBIA一旦確診ASCVD，即可立即啟動他汀治療StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第27頁/共57頁新指南的目標(biāo)：聚焦ASCVD，關(guān)注膽固醇心血管風(fēng)險評估指南制定副主席DonaldLloyd-Jones博士表示：雖然新指南放棄了膽固醇治療目標(biāo)，但并不意味無需重復(fù)測定LDL-C，原因在于膽固醇水平仍為患者能否從耐受劑量的他汀藥物中實現(xiàn)最大獲益的最佳標(biāo)志物，并且是患者依從性的重要標(biāo)志物。指南制定專家組主席NeilStone博士指出：

既往指南設(shè)定的膽固醇治療目標(biāo)目前存在一些臨床應(yīng)用問題，并且在已接近但尚未達(dá)到目標(biāo)的患者中尤為顯著。此外，LDL-C目標(biāo)的應(yīng)用可能導(dǎo)致非他汀類藥物過度治療的情況出現(xiàn)，而這些藥物尚未被證明能降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險。ACC/AHA指南再次充分肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用第28頁/共57頁ASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點29降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguideline第29頁/共57頁2014年NICE血脂管理指南針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟?。–KD）的人群內(nèi)容涉及：CVD的風(fēng)險評估CVD一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療2014年7月18日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布了新的心血管疾?。–VD）風(fēng)險評估及一、二級預(yù)防的指南概要BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第30頁/共57頁NICE指南的更新要點血脂檢測及參考值CVD預(yù)防之他汀管理CVD治療隨訪不良反應(yīng)建議及監(jiān)測他汀治療不耐受CVD風(fēng)險評估非他汀類藥物應(yīng)用CVD風(fēng)險評估CVD預(yù)防之他汀管理BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第31頁/共57頁重視CVD一級預(yù)防的風(fēng)險評估應(yīng)用QRISK2風(fēng)險評估工具評估84歲以下總體人群（包括T2DM）的CVD一級預(yù)防風(fēng)險結(jié)合臨床決策來解釋CVD風(fēng)險評分，因為CVD風(fēng)險評估工具僅僅能提供風(fēng)險的近似值QRISK2不適用于以下人群T1DMeGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿（或二者兼有）CVD病史家族性高膽固醇血癥或其他遺傳性脂質(zhì)代謝疾病QRISK2可能低估風(fēng)險的人群抗HIV治療嚴(yán)重精神健康問題接受可導(dǎo)致血脂異常的藥物，如抗精神病藥物，皮質(zhì)類固醇，或免疫抑制劑患有全身性炎癥性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡已接受降壓治療或調(diào)脂治療正在戒煙嚴(yán)重肥胖（BMI>40）BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第32頁/共57頁以患者為中心，進(jìn)行他汀治療以預(yù)防CVD在決定啟動他汀治療以預(yù)防CVD時，藥物的選擇應(yīng)：醫(yī)生及患者共同討論，進(jìn)行決策考慮他汀治療的獲益與風(fēng)險，包括生活方式干預(yù)可能帶來的獲益，患者意愿，并發(fā)癥，同服藥物和預(yù)期壽命等啟動他汀治療時，先行基線血脂水平檢測及臨床評估，治療共存病及血脂異常的次要因素，包括：吸煙情況飲酒情況血壓BMI或其他肥胖檢測因素TC、non-HDL-C、HDL-C、TGHbA1c腎功能、eGFR轉(zhuǎn)氨酶水平（ALT、AST）促甲狀腺激素（TSH）BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第33頁/共57頁CVD一級預(yù)防中的他汀治療BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356啟動他汀治療用于CVD一級預(yù)防的前提：生活方式干預(yù)無效或不足10年CVD風(fēng)險超過10%（QRISK2評估）的患者采用阿托伐他汀20mg治療作為一級預(yù)防10年CVD風(fēng)險超過10%（QRISK2評估）T2DM>40歲，糖尿病史>10年，確診的腎病，或存在CVD其他風(fēng)險因素T1DM阿托伐他汀20mg第34頁/共57頁CVD二級預(yù)防中的他汀治療推薦阿托伐他汀80mg用于CVD患者的二級預(yù)防如果有潛在的藥物相互作用、不良反應(yīng)風(fēng)險高或者患者偏好，可以使用較低劑量的阿托伐他汀不要延遲危險因素干預(yù)治療BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第35頁/共57頁CKD患者的一級預(yù)防和二級預(yù)防推薦阿托伐他汀20mg用于CKD患者的一級預(yù)防和二級預(yù)防如果CKD患者非HDL-C降幅未達(dá)40%且eGFR≥30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀劑量CKD患者eGFR＜30mL/min/1.73m2使用高劑量他汀治療需醫(yī)生同意降幅未達(dá)40%eGFR≥30降幅未達(dá)40%eGFR<30BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第36頁/共57頁不推薦非他汀類降脂藥物用于CVD一級預(yù)防貝特類、煙酸、膽汁酸和ω-3脂肪酸化合物由于缺乏證據(jù)證實獲益不推薦持續(xù)使用貝特類、不推薦使用煙酸、膽汁酸或ω-3脂肪酸化合物，單獨或與他汀聯(lián)合用于CVD患者一級預(yù)防。BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第37頁/共57頁阿托伐他汀在CVD預(yù)防中的重要地位

再次得以肯定阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級預(yù)防(總體人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病阿托伐他汀20mg二級預(yù)防阿托伐他汀80mg(可根據(jù)患者情況選用較低劑量)慢性腎臟疾病(CKD)阿托伐他汀20mgBMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第38頁/共57頁NICE指南與ACC/AHA指南相比，

關(guān)鍵的異同之處重視CVD一級預(yù)防風(fēng)險評估，但二者采用的風(fēng)險評估工具不同不再設(shè)定LDL-C或非HDL-C靶目標(biāo)值，而以CVD10年風(fēng)險>10%作為啟動他汀治療的節(jié)點阿托伐他汀在總體人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一級和二級預(yù)防中，均被作為一線推薦BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第39頁/共57頁2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關(guān)注的焦點降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2013IASpositioningpaper2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)第40頁/共57頁2014年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)——美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等由于該指南草案是在2013年ACC/AHA膽固醇管理指南頒發(fā)后不久浮出臺面，因此受到更為廣泛的關(guān)注/patient-centered第41頁/共57頁相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其在以下方面達(dá)成共識1繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險為干預(yù)目的2強(qiáng)調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)34強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段5強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心/patient-centered第42頁/共57頁要點1：繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險為干預(yù)目的/patient-centeredASCVD第43頁/共57頁要點2：強(qiáng)調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD的

關(guān)鍵環(huán)節(jié)致動脈粥樣硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，而動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)/patient-centered第44頁/共57頁要點3：強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石生活方式干預(yù)是降低ASCVD風(fēng)險的基石，無論是否進(jìn)行藥物治療/patient-centered第45頁/共57頁要點4：強(qiáng)調(diào)藥物治療中他汀的重要作用對于需要接受調(diào)脂藥物治療的患者，他汀類藥物治療是降低ASCVD風(fēng)險最重要的干預(yù)手段在接受最大耐受強(qiáng)度他汀治療后，他汀療效仍未達(dá)到預(yù)期或他汀完全不耐受的患者，可考慮非他汀藥物治療/patient-centered第46頁/共57頁要點5：強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心Patient-centeredtherapy治療目標(biāo)潛在ASCVD風(fēng)險的降低可能的副作用藥物相互作用患者偏好/patient-centered第47頁/共57頁相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其最顯著的爭議之處風(fēng)險評估工具不同ASCVD危險分層保留血脂目標(biāo)值治療流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南/patient-centered第48頁/共57頁ASCVD風(fēng)險評估工具不同/patient-centeredNLA指南風(fēng)險評估模型ACC/AHA指南風(fēng)險評估模型評估模型Framingham風(fēng)險評分匯集隊列方程（PooledCohortEquations）評估目標(biāo)10年冠心病風(fēng)險10年ASCVD總體風(fēng)險（包括冠心病和卒中）風(fēng)險參數(shù)性別、年齡、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、吸煙性別、年齡、種族、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、糖尿病、吸煙第49頁/共57頁NLA指南強(qiáng)調(diào)ASCVD危險分層方案低危中危高危10年冠心病風(fēng)險性<10％糖尿病伴0-1個ASCVD主要危險因素CKD3或4期LDL-C≥190mg/dL同時存在≥3個主要ASCVD危險因素10年冠心病風(fēng)險性≥10％極高危確診ASCVD糖尿病伴≥2個ASCVD主要危險因素或靶器官損害伴0-1個ASCVD危險因素，無其他更高風(fēng)險因素/patient-centered第50頁/共57頁繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣ASCVD危險分層治療目標(biāo)考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(