慢性心力衰竭診療常規(guī)

慢性心力衰竭診療常規(guī)慢性心力衰竭診療常規(guī)第1頁心血管疾病診療進展慢性心力衰竭診療常規(guī)第2頁循證醫(yī)學定義：慎重、準確和明智地應(yīng)用當前可獲取最正確研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和長久臨床經(jīng)驗，考慮患者價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制訂出詳細治療方案。循證醫(yī)學給心血管領(lǐng)域帶來改變治療（藥品及非藥品）愈加規(guī)范各種診療指南不停更新治療方案不停調(diào)整循證醫(yī)學在心血管領(lǐng)域迅猛發(fā)展慢性心力衰竭診療常規(guī)第3頁介入技術(shù)日新月異冠心病介入治療快速型心律失常射頻消融治療遲緩型心律失常起搏治療慢性心力衰竭再同時治療先天性心臟病介入治療慢性心力衰竭診療常規(guī)第4頁心血管疾病治療模式逐步轉(zhuǎn)變治療模式預防模式慢性心力衰竭診療常規(guī)第5頁心力衰竭診治進展慢性心力衰竭診療常規(guī)第6頁心力衰竭定義心力衰竭不是一個詳細心臟疾病，而是各種心臟病發(fā)展到嚴重階段臨床綜合癥，因為其病生理改變和臨床表現(xiàn)多樣性和復雜性，難以對其制訂確切定義。心力衰竭是因為各種原因初始心肌損傷，引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效改變，最終造成心室泵血功效低下，此時心臟不能泵出足夠血液以滿足組織代謝需要，或僅在提升充盈壓后方能泵出組織代謝所需要對應(yīng)血量。（8年制內(nèi)科學教材）慢性心力衰竭診療常規(guī)第7頁心力衰竭病因和誘因基礎(chǔ)病因原發(fā)性心肌舒縮功效障礙心臟負荷過重常見誘因感染心律失常過分勞累輸液過快……慢性心力衰竭診療常規(guī)第8頁心力衰竭臨床特點經(jīng)典癥狀：休息或運動時呼吸困難、乏力;經(jīng)典體征：心動過速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大;心臟結(jié)構(gòu)或功效異?？陀^證據(jù)：心腔擴充、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、腦鈉肽水平升高。慢性心力衰竭診療常規(guī)第9頁心力衰竭流行病學特點發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿?lián)覈迨裔t(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率占同期心血管病20％；死亡率占40％。心衰病種主要是冠心病、風濕性心瓣膜病、高血壓病;1980～年冠心病從36.8％增至45.6％,高血壓從8.0％升至12.9％,風心病由34.4％減至18.6％心衰死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。慢性心力衰竭診療常規(guī)第10頁心衰患者群日益龐大四大原因：高血壓人群龐大心衰主要危險原因冠心病人群龐大心衰患者主要起源人口老齡化問題日益嚴重結(jié)構(gòu)性心肌病患者數(shù)量不容小視慢性心力衰竭診療常規(guī)第11頁心力衰竭發(fā)病機制對心力衰竭發(fā)病機制深入研究促進了心力衰竭治療策略重大改變：從短期血流動力學/藥理學辦法轉(zhuǎn)為長久、修復性策略，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過分激活，預防和延緩心肌重構(gòu)發(fā)展，從而降低心衰死亡率和住院率。心力衰竭發(fā)生發(fā)展根本——心室重構(gòu)心室重構(gòu)是因為一系列復雜分子和細胞機制造成心肌結(jié)構(gòu)、功效和組成改變，包含心肌細胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白再表示、心肌細胞外基質(zhì)量和組成改變，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量增加和心室形態(tài)改變。慢性心力衰竭診療常規(guī)第12頁心力衰竭發(fā)病機制心力衰竭是一個進展性疾病代償階段失代償階段心室重構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌機制過分激活（SAS、RAS、體液因子）罪魁禍首斬斷這條通路才是硬道理慢性心力衰竭診療常規(guī)第13頁心衰治療模式轉(zhuǎn)變伴隨大家對心衰發(fā)病機制深入探索，心衰治療模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，強心利尿擴管強心利尿擴管抑制過分激活神經(jīng)內(nèi)分泌慢性心力衰竭診療常規(guī)第14頁心力衰竭分級美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級I級:體力活動不受限，日?；顒硬灰l(fā)心衰癥狀；II級:體力活動輕度受限，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀;III級:體力活動顯著受限，輕于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀;IV級:不能從事任何體力活動，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀.慢性心力衰竭診療常規(guī)第15頁心力衰竭分期A期:有心衰高危原因，無器質(zhì)性心臟病，無心衰癥狀;B期:有器質(zhì)性心臟病不過沒有心衰癥狀;C期:有器質(zhì)性心臟病而且既往或當前有心衰癥狀;D期:終末期心衰,需要特殊治療辦法難治性心衰。慢性心力衰竭診療常規(guī)第16頁

心衰分期愈加強調(diào)了從“防”到“治”全方面概念；以及不一樣階段治療對策。這四個階段，完全不一樣于NYHAI、II、III、IV級心功效分級，是二種截然不一樣概念。慢性心力衰竭診療常規(guī)第17頁心衰病人就診主要原因體力活動受限水腫無癥狀，因其它心臟疾病或非心臟疾病就診時發(fā)覺心功效不全或心室擴充慢性心力衰竭診療常規(guī)第18頁心臟器質(zhì)性病變評定病史胸部X線UCG腦利鈉肽（BNP）慢性心力衰竭診療常規(guī)第19頁利鈉肽家族利鈉肽（natriureticpeptide

NP）ANP心房肌細胞分泌，發(fā)覺最早BNP最早從豬腦分離，實際合成份泌主要在心室CNP血管內(nèi)皮細胞分泌

DNP最早從眼鏡蛇毒液分離RNP腎小管內(nèi)分泌慢性心力衰竭診療常規(guī)第20頁BNP特征BNP

合成及分泌主要在心室肌細胞，其功效多樣，包含利尿、利鈉、擴張血管及抑制腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)、抑制促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)釋放及交感神經(jīng)過分反應(yīng)、參加調(diào)整血壓、血容量及鹽平衡；最近有研究顯示BNP還可抑制心肌纖維化、血管平滑肌細胞增生以及抗冠狀動脈痙攣等作用。慢性心力衰竭診療常規(guī)第21頁BNP診療癥狀性心衰心力衰竭時，心臟容量負荷或壓力負荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，引發(fā)血中BNP濃度增高。BNP在心力衰竭時增高，并與紐約心臟病學會心功效分級(NYHA)相關(guān)，心力衰竭程度越嚴重，血漿中BNP濃度就越高。醫(yī)師無需依賴超聲心動圖和胸片等檢驗，僅依據(jù)BNP檢測結(jié)果(>100pg/ml)就能夠正確診療83.4%心衰患者。BNP若結(jié)合臨床指標如氣短、踝關(guān)節(jié)水腫或其它試驗室檢驗結(jié)果，正確診療率可上升至90%以上。BNP檢驗也含有極高陰性預測價值。慢性心力衰竭診療常規(guī)第22頁BNP診療無癥狀性心衰

和舒張性心衰在無癥狀性左室收縮功效低下患者中，BNP均會增高，這有利于心衰早期診療。無癥狀心衰或左室功效低下患者BNP增高不如癥狀性心衰患者顯著，且與正常人有個別重合，這使BNP對這類患者診療意義稍遜于癥狀性心衰患者。慢性心力衰竭診療常規(guī)第23頁患者臨床狀態(tài)評定心功效評價癥狀改變：曾經(jīng)能做但現(xiàn)在不能做事情、興趣改變觀察病人在診室活動、六分鐘步行距離能耐受活動量、最大運動量慢性心力衰竭診療常規(guī)第24頁容量狀態(tài)評定頸靜脈擴張：最可靠體征，80%左心功效不全者可出現(xiàn)右心系統(tǒng)壓力增高短期體重改變：對判斷治療有效性最客觀外周水腫：特異性稍差肺部羅音：大個別慢性心衰者并不出現(xiàn)患者臨床狀態(tài)評定慢性心力衰竭診療常規(guī)第25頁心力衰竭治療慢性心力衰竭診療常規(guī)第26頁心力衰竭普通治療限鈉攝入（3g以下）勉勵體力活動（失代償期或急性心肌炎時除外）流感和肺炎球菌疫苗防止服用以下藥品抗心律失常藥（僅胺碘酮不增加死亡率）鈣拮抗劑（僅氨氯地平不增加死亡率）非甾體類抗炎藥（降低利尿劑和ACE抑制劑療效增加其毒性）監(jiān)測并維持血鉀于安全范圍（3.8-5.2)使用ACE抑制劑及醛固酮抑制劑時不能補鉀腎臟功效不好時補鉀要注意病人教育，增加依從性慢性心力衰竭診療常規(guī)第27頁心力衰竭藥品治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB血管擴張劑其它藥品慢性心力衰竭診療常規(guī)第28頁利尿劑抑制腎小管特定部位鈉、氯重吸收，遏制心衰時鈉潴留，降低靜脈回流和降低前負荷，從而減輕肺淤血，提升運動耐量。對有液體潴留心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制液體潴留藥品，是標準治療中必不可少組成個別。慢性心力衰竭診療常規(guī)第29頁利尿劑選擇襻利尿劑(呋噻米)是多數(shù)心衰患者首選藥品，適合用于有顯著液體潴留或伴腎功效受損患者。呋噻米劑量-效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制。噻嗪類用于有輕度液體潴留、伴高血壓且腎功效正常心衰患者。在腎功效中度損害(肌酐去除率＜30ml/min)時失效。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應(yīng)，再增量亦無效。慢性心力衰竭診療常規(guī)第30頁利尿劑應(yīng)用小劑量開始，如呋噻米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg，或托拉塞米每日10mg，并逐步增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長久維持。維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重改變是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標。在利尿劑治療同時適當限制鈉鹽攝入量。慢性心力衰竭診療常規(guī)第31頁利尿劑抵抗心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應(yīng)時，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。處理方案：①靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米靜脈注射40mg，繼以連續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應(yīng)用增加腎血流藥品，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺100～250μg/min。慢性心力衰竭診療常規(guī)第32頁利尿劑應(yīng)用關(guān)鍵點全部心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類，A級)。利尿劑緩解癥狀最為快速,需早期應(yīng)用。利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅰ類，C級)。應(yīng)用過程中，如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無液體潴留，可能是利尿劑過量、血容量降低所致，應(yīng)降低利尿劑劑量。如患者連續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留可能是心衰惡化、終末器官灌注不足表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注藥品如多巴胺(Ⅰ類，C級)。慢性心力衰竭診療常規(guī)第33頁利尿劑應(yīng)用關(guān)鍵點每日體重改變是最可靠監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標(Ⅰ類,C級)。長久服用利尿劑應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功效不全，尤其在服用劑量大和聯(lián)適用藥時(Ⅰ類，B級)。非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑利鈉作用，尤其是襻利尿劑，促進利尿劑致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)防止使用。慢性心力衰竭診療常規(guī)第34頁利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥。神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活：激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是RAAS。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。低血壓和氮質(zhì)血癥：過量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功效。皮疹、聽力障礙慢性心力衰竭診療常規(guī)第35頁正確合理應(yīng)用利尿劑是心衰治療成功關(guān)鍵劑量不足：液體儲留降低ACEI有效性、增加β-blocker危險性劑量過大：血容量降低，增加ACEI（及其它血管擴張劑）危險，造成低血壓，腎臟灌注不足慢性心力衰竭診療常規(guī)第36頁血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI證實是能降低心衰患者死亡率第一類藥品，也是循證醫(yī)學證據(jù)最多藥品，是治療心衰基石和首選藥品。顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用獨立于年紀、性別、左室功效及基線狀態(tài)藥品應(yīng)用情況。越嚴重心衰患者受益越大。慢性心力衰竭診療常規(guī)第37頁ACEI作用機制抑制RAAS，競爭性阻斷AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，降低循環(huán)和組織AngⅡ水平；作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽降解，提升緩激肽水平，緩激肽降解降低可產(chǎn)生擴血管前列腺素生成增多和抗增生作用。慢性心力衰竭診療常規(guī)第38頁ACEI應(yīng)用方法采取臨床試驗中所要求目標劑量；如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受最大劑量。小劑量開始，能耐受每隔１～２周劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，一旦到達最大耐受量即可長久維持應(yīng)用。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功效，以后定時復查。假如肌酐增高<30%，為預期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測。假如肌酐增高30%～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI無須同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。適用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量。如血鉀＞5.5mmol/L停用ACEI。慢性心力衰竭診療常規(guī)第39頁ACEI制劑和劑量藥品起始劑量目標劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid福辛普利5-10mg/d40mg/d賴諾普利2.5-5mg/d30-35mg/d培哚普利2mg/d4-8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d10mg/d西拉普利0.5mg/d1-2.5mg/d貝那普利2.5mg/d5-10mg/d慢性心力衰竭診療常規(guī)第40頁ACEI應(yīng)用關(guān)鍵點全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受，ACEI需終生應(yīng)用；突然撤除ACEI有可能造成臨床情況惡化，應(yīng)予防止。ACEI癥狀改進往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月；即使癥狀改進不顯著，ACEI仍可降低疾病進展危險性。ACEI與β受體阻滯劑適用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林適用無相互不良作用，對冠心病患者利大于弊。ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但普通不影響長久應(yīng)用。ACEI普通與利尿劑適用，如無液體潴留可單獨應(yīng)用，普通不需補充鉀鹽。慢性心力衰竭診療常規(guī)第41頁ACEI禁忌證禁忌證：嚴重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女以下情況須慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其它處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。慢性心力衰竭診療常規(guī)第42頁ACEI不良反應(yīng)低血壓：常見，在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生。腎功效惡化：重度心衰NYHAⅣ級、低鈉血癥者，易發(fā)生腎功效惡化。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功效和血鉀，以后需定時復查。高血鉀：ACEI阻止RAAS而降低鉀丟失，可發(fā)生高鉀血癥；腎功效惡化、補鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴重者可引發(fā)心臟傳導阻滯。慢性心力衰竭診療常規(guī)第43頁ACEI不良反應(yīng)咳嗽：干咳，見于治療開始幾個月內(nèi)，需排除其它原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用機制之一，能忍則忍，盡可能不停藥。如連續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用并改用ARB。血管性水腫：較為罕見(＜1%)，可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴重情況，危險性較大。多見于首次用藥或治療最初24h內(nèi)。慢性心力衰竭診療常規(guī)第44頁β受體阻滯劑負性肌力藥，治療早期對心功效有抑制作用，LVEF↓；長久治療(>3個月時)則改進心功效，LVEF↑；治療4～12個月，能降低心室肌重和容量、改進心室形狀，提醒心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。長久治療改進臨床情況和左室功效，降低死亡率、住院率，顯著降低猝死率。ACEI、β受體阻滯劑兩種藥品同時應(yīng)用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可產(chǎn)生相加有益效應(yīng)。慢性心力衰竭診療常規(guī)第45頁β受體阻滯劑應(yīng)用關(guān)鍵點慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAⅠ級患者(LVEF<40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無限期終生使用β受體阻滯劑。NYHAⅣ級心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應(yīng)用。應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。起始治療前患者應(yīng)無顯著液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。慢性心力衰竭診療常規(guī)第46頁β受體阻滯劑應(yīng)用關(guān)鍵點清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑到達目標劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來確定劑量。β受體阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩、房室阻滯及無力等不良反應(yīng)，酌情采取對應(yīng)辦法。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開始，每2～4周劑量加倍。結(jié)合中國國情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片。癥狀改進常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改進，亦能預防疾病進展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，普通不妨礙長久用藥。慢性心力衰竭診療常規(guī)第47頁β受體阻滯劑制劑及劑量藥品起始劑量目標劑量酒石酸美托洛爾6.25mgtid50mgtid琥珀酸美托洛爾12.5-25mg/d200mg/d比索洛爾1.25mg/d10mg/d卡維地洛3.125mgbid25mgbid慢性心力衰竭診療常規(guī)第48頁β受體阻滯劑與ACEI適用應(yīng)用β受體阻滯劑前，ACEI不需用至高劑量。應(yīng)用低或中等劑量ACEI加β受體阻滯劑患者較增加ACEI劑量者，對改進癥狀和降低死亡危險性更為有益。兩種藥品適用孰先孰后并不主要，關(guān)鍵是二藥適用才能發(fā)揮最大益處。因而在應(yīng)用低或中等劑量ACEI基礎(chǔ)上，及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床情況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死作用和兩藥協(xié)同作用。慢性心力衰竭診療常規(guī)第49頁β受體阻滯劑禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滯(除非已按裝起搏器)。心衰患者有顯著液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，到達干體重后再開始應(yīng)用。慢性心力衰竭診療常規(guī)第50頁β受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測低血壓：含α受體阻滯作用β受體阻滯劑易發(fā)生，普通于首劑或加量24-48小時內(nèi)發(fā)生，常無癥狀，重復用藥后可自動消失。液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認患者已到達干重狀態(tài)。如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以到達臨床穩(wěn)定。如病情惡化，β受體阻滯劑宜暫時減量或停用。防止突然撤藥，減量過程應(yīng)遲緩，病情穩(wěn)定后再加量或繼用β受體阻滯劑。必要時可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。慢性心力衰竭診療常規(guī)第51頁β受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測心動過緩解房室阻滯：與β受體阻滯劑劑量大小相關(guān)，在增量過程中危險性逐步增加。若心率<55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度AVB應(yīng)減量。注意藥品相互作用可能性，停用其它可引發(fā)心動過緩藥品。無力：多在數(shù)周內(nèi)緩解，一些可很嚴重需減量。如無力伴外周低灌注，則需停用，稍后再重新應(yīng)用或換用其它型β受體阻滯劑。慢性心力衰竭診療常規(guī)第52頁地高辛改進癥狀和心功效，提升生活質(zhì)量和運動耐量；停用地高辛可造成血流動力學和臨床癥狀惡化。對總死亡率影響為中性——正性肌力藥中唯一長久治療不增加死亡率藥品，且可降低死亡和因心衰惡化住院復合危險。主要益處與指征是減輕癥狀與改進臨床情況，在不影響生存率情況下降低因心衰住院危險。安全，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。慢性心力衰竭診療常規(guī)第53頁地高辛作用機制心肌細胞膜Na+／K+-ATP酶抑制，促進Na+-Ca2+交換，胞內(nèi)Ca2+水平提升——正性肌力作用。非心肌組織Na+／K+-ATP酶抑制：副交感傳入神經(jīng)Na+／K+-ATP酶受抑制，左室、左房與右房入口處、主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器敏感性提升，抑制性傳入沖動數(shù)量增加，進而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達交感興奮性減弱。腎臟Na+／K+-ATP酶受抑，降低腎小管對鈉重吸收，增加鈉向遠曲小管轉(zhuǎn)移，致腎臟分泌腎素降低。假說：洋地黃并非只是正性肌力藥品，且可經(jīng)過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性起到一定治療心衰作用。慢性心力衰竭診療常規(guī)第54頁地高辛應(yīng)用關(guān)鍵點主要目標：改進慢性收縮性心衰患者臨床情況，適適用于已應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍連續(xù)有癥狀心衰患者。重癥患者上述藥品可同時應(yīng)用。適適用于伴快速心室率房顫患者，適用β受體阻滯劑對運動時心室率增快控制更為有效無顯著降低心衰患者死亡率作用，不主張早期應(yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級患者。維持量療法，0.125mg-0.25mg/d。70歲以上，腎功效減退者宜用0.125mg每日或隔日一次。慢性心力衰竭診療常規(guī)第55頁地高辛不良反應(yīng)主要見于大劑量時，包含：心律失常(早搏、折返性心律失常和傳導阻滯)；胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐)；神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂)。

常出現(xiàn)于血清地高辛藥品濃度＞2.0ng/ml時，也可見于地高辛水平較低時。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有顯著重合現(xiàn)象，尤其在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功效低下時。慢性心力衰竭診療常規(guī)第56頁地高辛禁忌證和慎用情況伴竇房傳導阻滯、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。AMI急性期患者，尤其是有進行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功效藥品(如胺碘酮、β受體阻滯劑)適用時須慎重?？岫　⒕S拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛適用時可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒發(fā)生率，需慬慎，地高辛宜減量。慢性心力衰竭診療常規(guī)第57頁

醛固酮受體拮抗劑

獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ?qū)π募≈貥?gòu)不良作用,尤其是對心肌細胞外基質(zhì)。衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但長久應(yīng)用時醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、連續(xù)降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，深入抑制醛固酮有害作用，可望有更大益處。降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。慢性心力衰竭診療常規(guī)第58頁醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用關(guān)鍵點適合用于中、重度心衰，NYHAⅢ-Ⅳ級患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF<40%患者亦可應(yīng)用。螺內(nèi)酯起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,可隔日給予。一旦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)馬上加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。開始治療后停頓使用補鉀制劑，防止高鉀食物。曾有過低鉀性心律失常需大量補鉀者，可繼續(xù)補鉀，但應(yīng)減低劑量。慢性心力衰竭診療常規(guī)第59頁醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用關(guān)鍵點同時使用大劑量ACEI，可增加高鉀血癥危險。防止使用非甾體類抗炎藥品和COX-2抑制劑，尤其是老年人，能夠引發(fā)腎功效惡化和高血鉀。監(jiān)測血鉀和腎功效，血鉀＞5.5mmol/L即應(yīng)停用或減量。及時處理腹瀉及其它可引發(fā)脫水原因。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，可逆性，停藥后消失。慢性心力衰竭診療常規(guī)第60頁醛固酮受體拮抗劑禁忌證及慎用情況高鉀血癥和腎功效異常，此兩種情況列為禁忌，有發(fā)生此兩種情況潛在危險慎用。繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達24%，其中50%患者血鉀＞6mmol/L。另外，因為含有較弱利尿作用，可致血容量降低，深入增加腎功效異常和高鉀血癥發(fā)生率。應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑應(yīng)權(quán)衡其降低心衰死亡與住院益處和致命性高鉀血癥危險之間利弊。慢性心力衰竭診療常規(guī)第61頁血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑理論上可阻斷全部經(jīng)ACE路徑或非ACE路徑生成AngⅡ與AT1受體結(jié)合，從而阻斷或改進因AT1受體過分興奮造成很多不良作用。可能經(jīng)過加強AngⅡ與AT2受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。對緩激肽代謝無影響，普通不引發(fā)咳嗽，但不能經(jīng)過提升血清緩激肽濃度水平發(fā)揮可能有利作用。ARB在心衰治療中地位逐步提升。慢性心力衰竭診療常規(guī)第62頁ARB制劑及劑量藥品起始劑量目標劑量坎地沙坦4-8mg/d32mg/d纈沙坦20-40mg/d160mg/d氯沙坦20-50mg/d50-100mg/d厄貝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奧美沙坦10-20mg/d20-40/d慢性心力衰竭診療常規(guī)第63頁ARB應(yīng)用關(guān)鍵點ARB可用于A階段患者，以預防心衰發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者，不能耐受ACEI者，可替換ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對于常規(guī)治療(包含ACEI)后心衰癥狀連續(xù)存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各種劑型均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實可降低死亡率和病殘率相關(guān)證據(jù)較為明確。ARB應(yīng)用中需注意事項同ACEI，如要監(jiān)測低血壓、腎功效不全和高血鉀等。慢性心力衰竭診療常規(guī)第64頁神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI與β受體阻滯劑：臨床試驗已證實二者有協(xié)同作用，可深入降低CHF患者死亡率，已是心衰治療經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早適用。ACEI與醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑臨床試驗均是與以ACEI為基礎(chǔ)標準治療作對照，證實ACEI加醛固酮受體拮抗劑可深入降低CHF患者死亡率(Ⅰ類、B級)。ACEI與ARB：有爭論，臨床試驗結(jié)論并不一致。慢性心力衰竭診療常規(guī)第65頁神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑：有益效果缺乏證據(jù)，且深入增加腎功效異常和高鉀血癥危險，不推薦(Ⅲ類，C級)。ACEI與醛固酮拮抗劑適用，優(yōu)于ACEI與ARB適用。ACEI、ARB與β受體阻滯劑：無證據(jù)表明對心衰或MI患者預后不利。慢性心力衰竭診療常規(guī)第66頁血管擴張劑直接作用血管擴張劑在CHF治療中并無特殊作用(Ⅲ類，A級)。無證據(jù)支持應(yīng)用α－受體阻滯劑治療心衰患者(Ⅲ類，B級)。硝酸酯類常被適用以緩解心絞痛或呼吸困難癥狀(Ⅱa類，C級)，治療心衰則缺乏證據(jù)。這類藥為降低耐藥性，二次給藥應(yīng)最少間隔10h。近期匯報硝酸酯類和肼屈嗪二者適用A-HeFT試驗顯示，對非洲裔美國人種族有益，但不適于中國。慢性心力衰竭診療常規(guī)第67頁鈣通道阻滯劑缺乏CCB治療心衰有效證據(jù)，不宜應(yīng)用。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛需用CCB時，可選擇氨氯地平。具負性肌力作用CCB對MI后伴LVEF下降、無癥狀心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。慢性心力衰竭診療常規(guī)第68頁正性肌力藥品靜脈應(yīng)用因為缺乏有效證據(jù)并考慮到藥品毒性，對慢性心衰患者不主張長久間歇應(yīng)用。階段D患者可作為姑息療法應(yīng)用。心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致急性心衰可短期應(yīng)用3～5天。應(yīng)用方法：多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量為250～500μg/min；米力農(nóng)負荷量為2.5～3mg，繼以20～40μg/min，均靜脈給予。慢性心力衰竭診療常規(guī)第69頁抗凝和抗血小板藥品心衰伴有明確動脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級預防適應(yīng)證患者必須應(yīng)用阿司匹林(Ⅰ類，C級)。劑量75～150mg/天天，劑量低，出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血風險較小(Ⅰ類，B級)。心衰伴AF患者應(yīng)長久應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標準化比率在2～3之間(Ⅰ類，A級)。有抗凝治療并發(fā)癥高風險但又必須抗凝心衰患者，推薦抗血小板治療(Ⅱb類