放射性肺炎課件

放射性肺炎課件目前一頁\總數(shù)四十頁\編于九點病例介紹目前二頁\總數(shù)四十頁\編于九點

病史簡述：

患者，男，67歲，“咳嗽3月，診斷肺癌20天?！庇谌朐?。患者于3月前出現(xiàn)咳嗽，無痰，夜間咳嗽較重。伴有胸悶、呼吸困難。外院行胸部CT提示右肺下葉占位伴有右側(cè)胸腔積液，肺穿刺活檢病理示右肺中分化腺癌。目前三頁\總數(shù)四十頁\編于九點入院時胸部X片：右肺炎癥、胸腔積液、肺不張，左肺未見明顯異常。目前四頁\總數(shù)四十頁\編于九點入院后胸部CT提示：右肺多發(fā)占位性病變，胸腔積液。目前五頁\總數(shù)四十頁\編于九點胸腔閉式引流術(shù)后右肺下葉占位，胸膜增厚，少量胸水。目前六頁\總數(shù)四十頁\編于九點

診斷：右肺腺癌（T4N0M0）IIIB期治療：NCCN2009指南對于ⅢB期PS評分0的患者建議同期放化療，療效優(yōu)于單純放化療。入院一個月內(nèi)，給予右肺部腫瘤調(diào)強放療，累積劑量DT4200cGy/21F，同時行增敏化療3次，方案為：吉西他濱1g，1/周。目前七頁\總數(shù)四十頁\編于九點放療期間復(fù)查：少量胸水，右下肺紋理略重。輕咳嗽，少白痰。

目前八頁\總數(shù)四十頁\編于九點9天后復(fù)查仍有少量胸水，右下肺紋理重。仍間斷咳嗽，少痰，呼吸音右下肺弱。目前九頁\總數(shù)四十頁\編于九點20天后患者咳嗽加重，少量白痰，憋喘，上感表現(xiàn)，出汗量大，尤以活動后明顯。聽診雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音弱。未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。予停放療，抗炎，止咳等對癥治療。目前十頁\總數(shù)四十頁\編于九點此后一周咳喘癥狀加重，聽診較前無明顯變化。血象正常。為防止放射性肺炎，給予地塞米松5mg，1/日，頭孢替安1g，bid，濕化氣道、止咳化痰，增強免疫力。目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于九點大葉性肺炎（灰白色區(qū)）咳喘癥狀進行性加重，胸部X片左下肺紋理增重甚于右側(cè)，測血氧94%。

給予甲強龍40mg，bid激素沖擊；抗生素頭孢曲松針2g，qd；左氧氟沙星注射0.2，bid。低分子肝素針等治療。目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于九點大葉性肺炎，肺實變病情惡化，復(fù)查CT如圖目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于九點此時咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活動即憋喘。聽診：左下肺出現(xiàn)少量濕羅音?；炋低科喊咨钪榫?++，血常規(guī)WBC19.22×109/L，NEUT%90.2%，肝功ALT125.9U/L，AST106U/L，GGT121U/L。D-2聚體1.8mg/L。血氧94-98%。給予氟康唑氯化鈉針、舒普深針、左氧氟沙星針抗感染以及持續(xù)吸氧等支持治療。甲強龍40mg，qd治療。目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于九點

患者病情繼續(xù)惡化，胸悶氣促，稍活動即明顯，咳白色粘痰。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音。血氧飽和度83-88％（吸氧3L/min），呼吸25-35次/，痰涂片均陰性。

目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于九點再次復(fù)查CT目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于九點

病毒全項中單純皰疹病毒IgM高于正常1.83AU/mL，巨細胞病毒IgM高于正常70.1AU/mL。提示細菌合并病毒感染。繼續(xù)甲強龍40mg，bid，加用更昔洛韋針0.25靜滴bid，繼續(xù)氟康唑針抗真菌，間斷給予丙種球蛋白、人血白蛋白、新鮮血漿增強機體免疫力。數(shù)天后病情惡化呼吸衰竭死亡。目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于九點思考：1、照射靶區(qū)位于右肺下葉，左肺受照射劑量不足1000cGy，為何出現(xiàn)左側(cè)放射性肺炎？2、患者行調(diào)強放療，較好保護正常肺組織，為何受照劑量4200cGy即出現(xiàn)放射性肺炎，增敏化療起到多大作用?3、放射性肺炎一般出現(xiàn)于放療后6月左右，為何放療不到1月即迅速出現(xiàn)?4、對于肺功能較差，年齡較大，或一側(cè)肺切除患者放療前，肺功能評價是否有必要？5、放射性肺炎激素治療劑量如何調(diào)整?目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于九點放射性肺炎發(fā)生機制目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于九點1、肺泡II型細胞損傷學(xué)說（傳統(tǒng)學(xué)說）指肺組織受到放射性照射后,小血管及肺泡II型細胞損傷和表面活性物質(zhì)變性導(dǎo)致其分泌功能喪失及成纖維細胞異常增生，表現(xiàn)為毛細血管損傷，產(chǎn)生充血、水腫、細胞浸潤，肺泡型細胞再生能力降低,減弱了對成纖維細胞生長的抑制作用,使成纖維細胞增生，使肺組織產(chǎn)生損傷，最終導(dǎo)致肺纖維化。目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于九點2.自由基與放射性肺損傷

吞噬細胞受放射電離刺激后產(chǎn)生的過量自由基，導(dǎo)致肺組織脂質(zhì)過氧化損傷和刺激成纖維細胞增殖，肺泡廣泛纖維化，和局部放射野外反應(yīng)。目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于九點3、細胞因子學(xué)說

許多因子參與了放射性肺損傷的形成,主要為兩類：一類參與局部損傷與炎癥反應(yīng)的因子,以白介素、腫瘤壞死因子α為主；另一類參與組織修復(fù)和器官纖維化的因子,有轉(zhuǎn)化生長因子β、成纖維細胞生長因子、血小板源性生長因子β及腫瘤壞死因子β。這些因子參與早期的炎癥反應(yīng),并刺激成纖維細胞增生、促進膠原基因,導(dǎo)致肺纖維化的形成。目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于九點臨床表現(xiàn)目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于九點

輕者無癥狀；重者可在數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭和急性肺源性心臟病(肺心病),危及患者生命。常見臨床表現(xiàn)：為氣促和咳嗽,程度輕重不一,多表現(xiàn)為干咳,后期可有血絲痰，活動后加重。伴或不伴發(fā)熱以低熱為多。體檢一般無異常發(fā)現(xiàn),偶爾在照射區(qū)聞及濕啰音和胸膜摩擦音，放射野皮膚有時發(fā)生改變，急性期實驗室檢查缺乏特異性,可出現(xiàn)中性粒細胞增多和紅細胞沉降率加快等。目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于九點分級標(biāo)準(zhǔn)為

Ⅰ級為輕度干咳或用力時呼吸困難；

Ⅱ級為持續(xù)性咳嗽，需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥控制，輕度用力則出現(xiàn)呼吸困難；

Ⅲ級則嚴重咳嗽，用任何藥物均無效，安靜時出現(xiàn)呼吸困難，需要吸氧或激素治療；

Ⅳ級出現(xiàn)呼吸衰竭，需要持續(xù)吸氧和輔助通氣。目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于九點影像學(xué)表現(xiàn)目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于九點X線胸片表現(xiàn)

早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)肺紋理增粗、模糊,肺紋理間伴有散在小斑片狀密度增高影,邊界模糊。中期表現(xiàn)為與照射野形態(tài)一致的大片密度增高影。晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)索條狀、網(wǎng)格狀、大片狀密度增高影,密度不均,邊界清楚,伴有胸膜肥厚、縱隔向患側(cè)移位。目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于九點CT表現(xiàn)：

早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。中期表現(xiàn)為不按肺葉肺段分布的肺實變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野。晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀大片狀密度增高影，邊緣銳利呈刀切狀，同側(cè)胸膜增厚，支氣管肺門縱隔橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于九點目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于九點放射性肺炎相關(guān)因素目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于九點1、受照射劑量

一般認為放射劑量閾值在3周內(nèi)2500-3000cGy。據(jù)統(tǒng)計：劑量在6周內(nèi)小于2000cGy一般極少發(fā)生；劑量超過4000cGy則肺炎明顯增多；放射量超過6000cGy者必有放射性肺炎。目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于九點2、受照射面積

V20(正常肺受照射20Gy及以上劑量的體積占全肺體積的百分率)是發(fā)生RP最重要的預(yù)測因素。當(dāng)雙肺V20分別為<22%、22%～31%、31%～40%及>40%時,其2年RP發(fā)生率分別為0、7%、13%和36%。建議<25%目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于九點3、劑量分割

總放射劑量相同,與單次照射比較,每天分割2次照射可降低放射危害性，故應(yīng)盡量減低每次受照射劑量。目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于九點治療

目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于九點1、激素治療及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素是目前治療該病常用而有效的藥物,特別是早期使用更有效,能降低肺實質(zhì)細胞和微血管的損害程度,減輕肺組織滲出及水腫，單日甲強龍40mg-80mg，或等量潑尼松。重癥患者可用地塞米松靜脈滴注10~15mg。癥狀緩解后改為口服,每次15mg,亦可用地塞米松霧化吸入,對減輕全身反應(yīng)有效。目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于九點2、細胞毒性藥物：

目前使用較多的有環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤等，以環(huán)磷酰胺（CTX）為例，可以100-150mg/d口服，或400mg靜脈注射一周1次或200mg靜脈一周2次的方案。目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于九點3、其他：

大環(huán)內(nèi)脂類抗生素秋水仙堿是治療肺纖維化有效藥物，但因其副反應(yīng)大，廣泛應(yīng)用受到限制。還原型谷胱甘肽：一方面能夠與體內(nèi)自由基結(jié)合，加速自由基排泄，另一方面可以中和氧自由基，避免產(chǎn)生過氧化脂質(zhì)，防止細胞的損傷并促進正常細胞蛋白質(zhì)的合成，起到保護正常細胞的作用。目前三十七頁\總數(shù)四十頁\編于九點前列腺素E1：可以選擇性地擴張肺血管。中醫(yī)藥：養(yǎng)陰清肺法,活血化瘀法清肺化痰法解毒散結(jié)潤肺法等所用方劑有：百合固金湯;清燥救肺湯,參芪補肺湯,桃紅四物湯等。干擾素：有抗肺纖維化作用基因治療目前三十八頁