三級醫(yī)院綜合評審標準任務分解表上傳

PAGEPAGE10三級醫(yī)院綜合評審標準任務分解表（國家標準-醫(yī)院感染部分）一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感控制基本要求評審項目（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

評審要點按照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。

責任科室包括：醫(yī)護人員（二）遵循手衛(wèi)生相關要求（科洗手操作規(guī)程等。

1.醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關部門和員工反饋。

包括：醫(yī)護人員二、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審項目（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

評審要點設立醫(yī)院感染管理委員會，有工作條例。定期召開會議（次），狀進行分析，提出改進措施。制定醫(yī)院感染預防與控制的規(guī)章制度。行政部門通報的重大違規(guī)事件。250備1名專職人員。進行監(jiān)測、分析和反饋。

責任科室感染管理科（二）防控知識培訓與教育（三）合理使用抗菌藥物。（四）按照《醫(yī)院感染節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

1培訓內容符合本院工作要求。醫(yī)務人員掌握院感相關知識與技能。或感染控制專業(yè)知識培訓。專職人員和重點部門（ICU內鏡室、血透室、導管室、口腔科）護士長參加感染控制專業(yè)知識培訓，并獲證書。建立細菌耐藥監(jiān)測及預警機制。物及耐藥率，每季度進行反饋。ICU室等重點部門分區(qū)、布局符合院感管理要求。

全院醫(yī)務人員ICU導管室、口腔科醫(yī)護人員素使用送檢重點部門：手術室、ICU、供應室、內鏡室、血透室、導管室感染管理科（五）醫(yī)院感染監(jiān)測和1.制定下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管相全院醫(yī)護人員醫(yī)院感染暴發(fā)風險控制 關尿路感染、血管導管相關血行感染的控制措感染管理科施并實施。院感管理人員和主管院長掌握院感暴發(fā)報告程序。10與控制措施。評審項目（六）有多重耐藥菌理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。

評審要點 責任科室制定多重耐藥菌管理制度并實施。 感染管理科及時總結細菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋。多重耐藥菌感染措施的培訓。（七）醫(yī)療廢物處置管理

制定醫(yī)療廢物管理制度。 全院臨床科室各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。感染管理科放，存放容器符合規(guī)定要求。院感科定期對醫(yī)療廢物的處置進行督查。（八）消毒隔離管理（九）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（十）定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。

醫(yī)務人員正確使用消毒和防護用品。重點部門消毒隔離工作符合要求。檢驗科、藥劑科、感染管理科配合，定期做抗菌藥物耐藥監(jiān)測分析。

全院臨床科室重點部門：手術室、ICU、供應室、內鏡室、血透室、導管室全院臨床科室重點：手術室、ICU、供應室、內鏡室、血透室、導管室感染管理科檢驗科藥劑科感染管理科（十一）病理科管理醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

必須統(tǒng)一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道。 感染管理科的洗手池和濺眼噴淋設備。有易燃品、劇毒化學品登記和管理規(guī)范。三、感染性疾病管理與持續(xù)改進評審要點（一/病管理（二）科室設置、布局和醫(yī)院感染控制（三）傳染病疫情報告（四）傳染病防治知識和技能培訓

評審內容和規(guī)范，建立規(guī)章制度，完善工作流程。強化醫(yī)院感染管理組織，建立監(jiān)控網(wǎng)絡。的崗位職責，并進行上崗前培訓。染性疾病治療。疫苗的免疫接種。和工作流程實行督查，并有記錄。范接診和治療傳染病患者。專家組。工作。道門診有獨立區(qū)域。用的防護用品應符合國家醫(yī)用級標準。施到位。依法管理各類醫(yī)療廢物（包括污水處理）。年的記錄文件齊全。醫(yī)院對傳染病病例按規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。能培訓。診療能力和救治水平。

責任科室全院醫(yī)護人員感染性疾病科感染管理科感染性疾病科感染管理科感染管理科四、重癥醫(yī)學科（室）管理與持續(xù)改進評審項目（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行基本要求。

評審要點制定科室感染相關規(guī)章制度。建立感染控制小組

責任科室重癥醫(yī)學科（二）醫(yī)院感染監(jiān)控項目

生規(guī)范。質量控制指標，有措施和記錄。洗手設施符合醫(yī)院感染控制要求。執(zhí)行。

重癥醫(yī)學科感染管理科五、醫(yī)學影像管理、介入管理與持續(xù)改進評審項目（一）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。

評審要點1.定期校驗放射診療及相關設備的技術指標和安全防護性能。

責任科室放射科感染管理科（二）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。放射廢物處理和放射安全管理（三）職業(yè)安全防護

制定并落實放射診療和放射安全管理（射廢物處理）制度與程序，有實施記錄。監(jiān)測。醫(yī)學影像室入口設置電離輻射警告標志。告知患者和受檢者輻射對健康的影響。制定放射事件應急預案并組織演練。評價。材及個人防護用品使用方法，并正確使用。

放射科介入科心內科醫(yī)務部感染管理科放射科感染管理科六、輸血質量管理與持續(xù)改進評審項目（一）輸血質量監(jiān)控

評審要點1.制定并實施控制輸血感染的方案，有血液報廢處理規(guī)定和實施記錄。保存期符合要求。流程處置。

責任科室檢驗科感染管理科七、血液凈化管理與持續(xù)改進評審項目 評審要點 責任科室（一專業(yè)設置和人員、1.血液透析室護士配備合理，每名護士負責操作血透室設備配備 及觀察的患者數(shù)量不得超過5個。 醫(yī)學工程2.設置10臺以上透析機的血液透析室應配備1感染管理名具有技師或工程師資質的專職技師。6月上崗前培訓。血透室分區(qū)與布局合理，“三區(qū)”劃分清楚。米，實際占用面積≥設備設施完善，具備雙路電力供應。1.5倍以上。（二）質量管理制度 1.有質量管理制度與崗位職責，工作人員知曉。血透室2.建立規(guī)范合理的透析診療流程，實行患者實名制，醫(yī)師每日查房，對異常情況有分析與處理。3.護士正確執(zhí)行透析治療醫(yī)囑，實施透析治療護理常規(guī)，嚴格查對程序。4.建立血液透析患者登記及病歷管理。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗和用藥記錄等。5.7.血液透析常用質量指標達到市質控中心標準。（三）醫(yī)院感染管理和監(jiān)測

嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序。 血透室菌物品擺放合理。前進行乙肝、丙肝的檢查，并定期復查，對有傳染性的乙肝、丙肝病人應當隔離透析。練（有實施案例說明反應能力）。有關規(guī)定進行分類和處理。廢液排入污水處理系統(tǒng)，廢棄的一次性物品登記后按規(guī)定處理。洗后檢測消毒劑殘留量。落實醫(yī)院感染控制指標與措施，有監(jiān)測記錄。10.根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器可否復用。10.根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器可否復用。（四）透析液配制血液透析室建立透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的程序，有完整的記錄。透析用水參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）液透析用水的要求管理。透析用水定期進行殘余氯及硬度檢測及電導率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)），透析液內毒素檢和反滲水化學污染物測合格。衛(wèi)生部公布的III類醫(yī)療器械（透析液和透析6845-07）的標準。血透室醫(yī)學工程部感染管理科（五）透析器復用管理除依法批準可重復使用的血液透析器外,不復用其他任何透析器。及可能遇到的危害，并簽署知情同意書。的血液透析器不復用。析器復用時應與其他患者的血液透析器隔離。所有復用記錄需注明記錄日期及時間并簽名。從事血液透析器復用人員需經過專門培訓。對消毒劑過敏的患者不復用血液透析器。復用設備經測試性能完好。血液透析器只能復用于同一患者，明確標簽。血透室感染管理科八、醫(yī)院感染監(jiān)控統(tǒng)計指標（一）呼吸機相關肺炎感染發(fā)病率指標名稱：呼吸機相關性肺炎發(fā)病率（‰）對象選則：全醫(yī)院需要使用機械通氣的患者總例數(shù)指標類型：結果質量指標指標改善：比率的下降分子：單位時間內發(fā)生呼吸機相關性肺炎例數(shù)分母：單位時間內患者使用呼吸機的總人天數(shù)計算公式：呼吸機相關肺炎感染發(fā)病率日數(shù)）×1000（二）留置導尿管所致泌尿系感染發(fā)病率（‰）指標名稱：導尿管相關的泌尿系感染對象選擇：重癥醫(yī)療科中所有放置尿管的患者指標類型：結果質量指標指標改善：比率的下降分子：單位時間內使用導尿管患者中泌尿系感染人數(shù)分母：單位時間內患者使用導尿管的總人天數(shù)計算公式：留