三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)辦法《醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)》部分

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)辦法《醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)》部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 考評(píng)辦法 考評(píng)意見與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4.20.1.1依據(jù)《醫(yī)【C】【查閱資料】（時(shí)限為1達(dá)到要求認(rèn)院感染管理辦法》1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專個(gè)年度）定符合，反建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱?？剖矣屑媛毜尼t(yī)院感染管理4．有上述組織的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體1.查看醫(yī)院提供的有關(guān)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立醫(yī)院感染管理2.查看醫(yī)院提供的相關(guān)會(huì)議記錄，會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)，院長(zhǎng)每年至少參加≥1次；3.查看醫(yī)院感染管理部門的人員配置資料（專業(yè)技術(shù)職稱，工作年限，和各科室兼職質(zhì)控人員名單4.查看醫(yī)院提供并有明確的分工與工作5.查看醫(yī)院提供的工作計(jì)劃、實(shí)施方案和實(shí)施情況總結(jié)。之為不符。有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分措施。對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問作計(jì)劃和內(nèi)容?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為2個(gè)季度）1.查看醫(yī)院與臨床科室提供的對(duì)相關(guān)制度、規(guī)范執(zhí)行情況的檢查記錄；2.查看醫(yī)院提供的相關(guān)會(huì)議記錄，并對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題的處理意見、整改措施，督促3看醫(yī)院提供的衛(wèi)生行政部門檢查情況通報(bào)，以及醫(yī)院對(duì)通報(bào)問題整改的反饋報(bào)告。達(dá)到要求認(rèn)定符合，反之為不符。求。無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。1.核查看醫(yī)院提供的院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)與人員配置（專職人員按人員與床位比≥0.5%配備2.核查當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部達(dá)到要求認(rèn)定符合，反之為不符。門提供的證明，近3年無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事4.20.1.2有相應(yīng)【Ｃ】件發(fā)生。（1達(dá)到要求認(rèn)的規(guī)章制度，將醫(yī)1．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修院感染的預(yù)防與控 訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防制貫徹于所有醫(yī)療 控制制度。服務(wù)中。 2．有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施并落實(shí)。醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知部門院感特點(diǎn)。主管部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工管理工作落實(shí)。院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。

個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度、工作流程、實(shí)施辦法與相關(guān)培訓(xùn)材料。查看職能科室提供結(jié)。【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)、護(hù)、技人員各2名，測(cè)試對(duì)本崗位相關(guān)制度與要求知曉情況，知曉率100%。（2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的職對(duì)臨床科室相關(guān)工作指導(dǎo)的記錄。查看院科專（兼）【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院至少2院采取了有力措施，落實(shí)相關(guān)制度、規(guī)范，并實(shí)行了嚴(yán)格的責(zé)任追究，醫(yī)院感染管理持續(xù)得到改進(jìn)，取得了一定的成效?！粳F(xiàn)場(chǎng)核實(shí)】核查當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提供的證2感染暴發(fā)責(zé)任事件發(fā)生。

定符合，反之為不符。開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育4.20.2.1有醫(yī)院【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1達(dá)到要求感染管理培訓(xùn)計(jì)1．有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的個(gè)年度）認(rèn)定符劃、培訓(xùn)大綱和培醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)1.制定的醫(yī)院感染管理合，反之訓(xùn)教材，實(shí)施全員大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱。為不符。培訓(xùn)。2．有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人2.醫(yī)院組織相關(guān)知識(shí)與員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培技能培訓(xùn)、考核的資訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。料。能。

20（不論職90%≤合格率合格分為80?！荆隆糠稀埃茫?【考試考核抽取在崗醫(yī)、達(dá)到要落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、護(hù)技人員20（不論職認(rèn)定考試及考核管理相關(guān)資料完整。稱年齡采取人機(jī)對(duì)話合，反的方式，進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)理論知識(shí)考試，合格為不符。率為100%（合格分為80分?！究荚嚳己恕繌尼t(yī)院感染達(dá)到要求對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)理論知識(shí)考試人員中抽取認(rèn)定符價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院內(nèi)感醫(yī)、護(hù)、技人員各1名，合，反之染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染操作技能考核，合格率為90。為不符。管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.20.3.1醫(yī)院內(nèi)【Ｃ】（1達(dá)到要求認(rèn)感染專職人員和監(jiān)1．醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)個(gè)年度）定符合，反測(cè)設(shè)施配備符合要測(cè)設(shè)施配備符合要求。1.醫(yī)院感染管理專職人之為不符。求，開展目標(biāo)性監(jiān)2．有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)員一覽表。測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的2.醫(yī)院制訂的醫(yī)院內(nèi)感測(cè)。目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，其中明確染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求。了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜3．每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查合性監(jiān)測(cè)的目錄/清單。方法規(guī)范。3.監(jiān)測(cè)設(shè)施配備清單。4．科室能按照制度和流程要求，4.醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要查資料。求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5.科室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與紀(jì)5．醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院錄。感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。6.職能部門的檢查紀(jì)錄與監(jiān)測(cè)分析報(bào)告（1。有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析改進(jìn)措施。實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分題進(jìn)行督促整改。【現(xiàn)場(chǎng)核查】狀態(tài)。醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告。核查科室（1是否按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部開展監(jiān)測(cè)活動(dòng)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門的監(jiān)測(cè)分析報(bào)告中提取1個(gè)案例，追蹤數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性，評(píng)價(jià)分析結(jié)果與整改意見對(duì)臨床科室所存在的問題的整改指導(dǎo)性與產(chǎn)生效果。達(dá)到要求認(rèn)定符合，反之為不符。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。【現(xiàn)場(chǎng)核查】在醫(yī)院信息系統(tǒng)上演示，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)及分析，監(jiān)測(cè)及分析的結(jié)果有助于調(diào)整醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防及控制決策。達(dá)到要求認(rèn)定符合，反之為不符。4．20．3．2【Ｃ】（1達(dá)到要求認(rèn)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與個(gè)年度）定符合，反人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與并制定針對(duì)性的控制措施。重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源千日感染（ＵＴ（。醫(yī)院制訂的針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃。職能部門對(duì)全院感染控制情況、感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告與風(fēng)險(xiǎn)控制措施指南資料。相關(guān)感染率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)表。制一些主要部位醫(yī)院感染發(fā)生所制訂的相關(guān)制之為不符。感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。度、措施及實(shí)施情況報(bào)告。5.職能部門每月對(duì)各科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況的檢查報(bào)告，對(duì)相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析報(bào)告，以及對(duì)存在問題的整改效果評(píng)估?？剖衣鋵?shí)自查情況及存在問改進(jìn)措施。主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)議。2病區(qū)，核查：與高危險(xiǎn)因素管理措施落實(shí)情況。下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管血管血流、皮膚軟組織等預(yù)防控制感染措施的落實(shí)情況。據(jù)及自查報(bào)告?！靖櫤藢?shí)】從職能部門的檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個(gè)問題，追蹤其處理結(jié)果與整改情況。達(dá)到要求認(rèn)定符合，反之為不符。手術(shù)部位感染（%）率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。部位的特殊感染控制有效。醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，比較評(píng)審周期內(nèi)每年每年相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。【跟蹤核實(shí)】職能部門的檢查記錄中，抽取所1其處理結(jié)果與整改情況。達(dá)到要求認(rèn)定符合，反之為不符。4．20．3．3【Ｃ】【查閱資料】（時(shí)限為1達(dá)到要求認(rèn)有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)1．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與個(gè)年度）定符合，反告流程與處置預(yù)案。處置預(yù)案。2．員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院內(nèi)感染的信息。1.查看醫(yī)院制訂的醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，明確醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任之為不符。3．置預(yù)案控制的有效措施。4．件。5．相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。行演練。有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。核查機(jī)制。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流措施和成效進(jìn)行追蹤。

建立的讓醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院內(nèi)感染信息的方式（用相關(guān)資料說明。上報(bào)登記表。相關(guān)培訓(xùn)資料。資料。件信息報(bào)告?！驹L談?wù){(diào)查】1院內(nèi)感染暴發(fā)的報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉情況，知曉率100%。向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門了解醫(yī)院能否按時(shí)按要求進(jìn)行上報(bào)。整改。

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.20.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生【C】【查閱資料（時(shí)限為達(dá)到要求認(rèn)定符合，規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)1、定期開展手衛(wèi)生知1個(gè)年度）反之為不符。管。識(shí)與技能的培訓(xùn)，并1、查看醫(yī)院制訂的執(zhí)有記錄。行手衛(wèi)生規(guī)范辦法，2、手衛(wèi)生設(shè)施種類、明確了監(jiān)督檢查的責(zé)數(shù)量、安置的位置、任部門與相關(guān)人員的手人員手衛(wèi)生規(guī)范》要職責(zé)、獎(jiǎng)懲措施。2、組織培訓(xùn)的資料。求。3、手衛(wèi)生設(shè)施清單。4、職能部門和科室的3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知檢查記錄。識(shí)知曉率100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問在崗醫(yī)、護(hù)、技1名，了解其對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%?！綛】符合“C”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】達(dá)到要求認(rèn)定符合，有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生1、核查手衛(wèi)生設(shè)施種反之為不符。規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督類、數(shù)量、安置的位檢查，有整改措施。置、手衛(wèi)生用品等是否符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。2、抽查在崗醫(yī)、護(hù)、1名，按手衛(wèi)生規(guī)范觀察洗手依從性。【A】符合“B”，并【現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查】達(dá)到要求認(rèn)定符合，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從抽查在崗醫(yī)、護(hù)、技反之為不符。性不斷提高，洗手方1名，觀察洗法正確率≥95%，手方法是否規(guī)范，洗手方法正確率（有1標(biāo)。有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程施監(jiān)管與改進(jìn)（★）

【C】監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4、有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的監(jiān)測(cè)資料?！綛】符合“C危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！続】符合“B1、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感

【查閱資料（1個(gè)年度1、醫(yī)院制定的防控多重耐藥菌感染的規(guī)章制度與措施。2、省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)反饋報(bào)告。3、職能部門對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊叩谋O(jiān)測(cè)資料，包括全院各科室的本底資料。4、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的監(jiān)測(cè)資料。5、醫(yī)院每月的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告。6、職能部門的檢查記錄?！驹L談?wù){(diào)查】向省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)了解：1、醫(yī)院提交目標(biāo)菌株的情況。2、醫(yī)院對(duì)省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的反饋分析意見、改進(jìn)措施。1措施，評(píng)價(jià)其整改效果?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1、從職能部門提供的資料中抽MDRO類等用藥指征掌握情況。2、核查微生物實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備設(shè)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏的需求。

有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管

【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)

【查閱資料1個(gè)年度）達(dá)到要求認(rèn)1. 醫(yī)院建立多部門合作機(jī)制 定符合反的多重耐藥菌管理實(shí)施方 為不符合。法與職責(zé)分工。理合作機(jī)制。（★）方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。2. 查看檢驗(yàn)科提供的對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA、耐萬(wàn)古霉素腸球菌VR-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的資料和耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。【查閱資料2個(gè)年度）達(dá)到要求認(rèn)1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)1. 查看職能部門提供的每季定符合；反之室（檢驗(yàn)部門、藥學(xué)部門、臨床科室度1次的聯(lián)席會(huì)議資料和多為不符合。對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有部門協(xié)作活動(dòng)記錄。牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2. 醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、感2．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存染控制等部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措制的實(shí)施細(xì)則。施。3. 職能部門提供的預(yù)防和控制多重耐藥檢查記錄、督辦意見、調(diào)查報(bào)告，并能提供持續(xù)改進(jìn)的有關(guān)材料?！静殚嗁Y料3個(gè)年度）1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系看醫(yī)院提供的每季度醫(yī)院編發(fā)達(dá)到要求認(rèn)統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。的《院感間訊》上公布的臨床常定符合；反之2．至少每季度年向全院公布一次臨床見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、為不符合。常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變?nèi)汉椭攸c(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等材料。化情況和感染趨勢(shì)等?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1. （1個(gè)物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門在多重耐藥菌管理方面所采取措施的效果。2. 核實(shí)省級(jí)監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)對(duì)其工作效果的評(píng)價(jià)。【Ｃ】【查閱資料1個(gè)年度）4．20．5．31. 達(dá)到要求認(rèn)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢劃和培訓(xùn)工作總結(jié)。定符合；反之有預(yù)防多重驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感2. 醫(yī)院實(shí)施培訓(xùn)考核的資料。為不符合。耐藥感染措染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。施培訓(xùn)（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相關(guān)人員多重【訪談?wù){(diào)查】達(dá)到要求認(rèn)耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)詢問臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)定符合；反之防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。

驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員（各1人，共3人100%。【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查職能部門對(duì)培訓(xùn)效果考核進(jìn)培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。

為不符合。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符合。應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4．20．6．1【Ｃ】【查閱資料1個(gè)年度）達(dá)到要求認(rèn)有抗菌藥物1．有抗菌藥物合理使用管理組織與制1. 醫(yī)院抗菌藥物合理使用管定符合；反之合理使用的管理制度。度。2施。3．有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的理組織構(gòu)架圖?？咕幬锓旨?jí)管理制度。相關(guān)培訓(xùn)和考核資料。衛(wèi)生行政部門的檢查通報(bào)。為不符合。協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4．開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5．相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。1．有各科室使用抗菌藥物的情況并定【查閱資料2個(gè)年度）1. 查看醫(yī)院每月公布的各科達(dá)到要求認(rèn)期公布，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考室、醫(yī)師使用抗菌藥物的排為不符合。核機(jī)制。2．主管部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，名情況。2. 查看職能部門的檢查記錄、并落實(shí)，對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)改督查報(bào)告、整改結(jié)果反饋報(bào)進(jìn)，效果明顯。告。3醫(yī)師（中、初各1名，了解其對(duì)抗菌藥物分級(jí)使用原則與授權(quán)使用相關(guān)規(guī)定的知曉度，知曉率100%。1．有信息化管理措施，提高管理效率【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 使用了抗菌藥物合理使用達(dá)到要求認(rèn)和成效。2．抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持管理信息系統(tǒng)，用信息化手段監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況。2. 醫(yī)院定期對(duì)抗菌藥物使用為不符合。續(xù)改進(jìn)，效果明顯。的整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行追蹤，提高整改措施的針對(duì)性。4．20．6．2【Ｃ】【查閱資料1個(gè)年度）達(dá)到要求認(rèn)有細(xì)菌耐藥1．有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定1. 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警值。定符合；反之監(jiān)測(cè)及預(yù)警期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2. 每季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析為不符合。部門應(yīng)了解其前五位的染病原微生物名稱及耐藥率。有臨床治療性使用抗菌藥物的微生報(bào)告。3. 醫(yī)院感染病原微生物名物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與析報(bào)告。4. 臨床治療性使用抗菌藥物稱及耐藥率。微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析。種類與微生物監(jiān)測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。前5位醫(yī)院內(nèi)感染病原微生物名稱及耐藥率。有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)【訪談?wù){(diào)查】詢問重點(diǎn)部門的主要負(fù)責(zé)人名，了解其對(duì)近半年的前5達(dá)到要求認(rèn)為不符合。菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警，有干預(yù)措施。的醫(yī)院內(nèi)感染病原微生物名稱及耐藥率的知曉情況，知曉率為100%?！荆痢糠稀埃隆?，并有多部門對(duì)細(xì)菌【現(xiàn)場(chǎng)核查】達(dá)到要求認(rèn)耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。核查職能部門、藥事管理組織聯(lián)定符合；反之合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果超預(yù)警為不符合。值報(bào)告，是否采取了相應(yīng)的干預(yù)措施，評(píng)價(jià)干預(yù)的效果。4．20．6．3【Ｃ】【查閱資料1個(gè)年度）達(dá)到要求認(rèn)圍術(shù)期抗菌1．有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用1. 醫(yī)院制訂的圍手術(shù)期抗菌定符合；反之藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。規(guī)定并落實(shí)。2．有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)藥物預(yù)防性使用規(guī)定。2. 醫(yī)院制訂的I類手術(shù)預(yù)防性為不符合。范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)抗菌藥物使用規(guī)范（品種選間等。3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。間等。3. 醫(yī)院制訂的手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用管理規(guī)定。相關(guān)培訓(xùn)資料。職能部門的檢查記錄。1．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范3（2名。了解其對(duì)手達(dá)到要求認(rèn)（附錄第三節(jié)）2改進(jìn)措施。3．主管部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定與可以使用的情形與品種的知曉度、知曉率100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取2個(gè)手術(shù)科室為不符合。情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改。已實(shí)施手術(shù)的在架住院病歷各2份，評(píng)價(jià)預(yù)防性抗菌藥物使用情況，符合率100%。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說達(dá)到要求認(rèn)有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使明，多部門協(xié)同聯(lián)合對(duì)圍手術(shù)期定符合；反之用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使抗菌藥物預(yù)防性使用采取干預(yù)為不符合。用均符合規(guī)定。 措施圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用基本規(guī)范各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到國(guó)家要求，取得較好的成效消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。4．20．7．1【Ｃ】【查閱資料1個(gè)年度）達(dá)到要求認(rèn)根據(jù)國(guó)家法1．有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工1. 查看醫(yī)院制訂的全院和重定符合；反之制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。作制度。2．有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3．有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制（手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。相關(guān)培訓(xùn)考核資料。防護(hù)用品清單。抽查防護(hù)用品采購(gòu)憑證。職能部門的檢查記錄。3名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技各2名，了解其為不符合。施，并執(zhí)行。為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。對(duì)消毒與隔離相關(guān)制度、規(guī)范的知曉度，知曉率100%。1．有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 2達(dá)到要求認(rèn)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、毒與隔離制度與措施落實(shí)為不符合。總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2．主管部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，情況。2. 核查醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)用品對(duì)存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改。的數(shù)量與質(zhì)量?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，加強(qiáng)多部門與科室協(xié)作管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題與缺陷，認(rèn)真分析原因，采取相應(yīng)措施，督促整改落實(shí)?！静殚嗁Y料3個(gè)年度）達(dá)到要求認(rèn)醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所看醫(yī)院提供的日常監(jiān)測(cè)、每月抽定符合；反之有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。查監(jiān)測(cè)、消毒效果定期監(jiān)測(cè)的有關(guān)資料；抽查3個(gè)月防護(hù)用品，符合率100%。為不符合。4．20．7．2【Ｃ】【查閱資料1個(gè)年度）達(dá)到要求認(rèn)有滿足消毒1．有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施1. 查看醫(yī)院提供的設(shè)備設(shè)施定符合；反之要求的合格與消毒劑。2．醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合檢測(cè)、維護(hù)的資料。2. 為不符合。與消毒劑。國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)程序與源可追溯。定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)監(jiān)管要求。3. 行監(jiān)測(cè)。性監(jiān)測(cè)的資料。4. 職能部門的檢查記錄。主管部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 達(dá)到要求認(rèn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒關(guān)產(chǎn)品的“三證”、質(zhì)量檢為不符合。劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。測(cè)證明。2. 使用記錄?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)用提供案例說達(dá)到要求認(rèn)主管部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情明，職能部門與相關(guān)科室聯(lián)合協(xié)定符合；反之況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。同對(duì)消毒與隔離效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)、為不符合。檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問4．20．7．3【Ｃ】【查閱資料1個(gè)年度）達(dá)到要求認(rèn)醫(yī)院消毒供1．有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅1. 查看醫(yī)用制訂的消毒供應(yīng)定符合；反之應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，菌技術(shù)操作規(guī)范。2果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3．消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2. 消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果判定標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)程為不符合。有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。執(zhí)行。序與規(guī)范。相關(guān)培訓(xùn)資料。監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告單。消毒供應(yīng)中心的日常工作記錄。1．消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 核查消毒供應(yīng)中心的原始達(dá)到要求認(rèn)監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。2對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。2. 措施的整改效果?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名工作人為不符合。員，了解其對(duì)相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的知曉度，知曉率100%。1．消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 查看消毒供應(yīng)中心信息化達(dá)到要求認(rèn)息化管理。2100%。管理系統(tǒng)，能隨時(shí)