急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別_第1頁
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文檔簡介

急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第1頁病例1男性,72歲,突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進(jìn)食較多并少許飲酒,后出現(xiàn)上腹飽脹不適,悶堵感,至夜間3點突感上腹痛,心慌,嘔吐2次,無腹瀉,無肛門停頓排便排氣,無發(fā)燒。次晨來我院急診,門診查血象,肝膽胰超聲及腹部平片正常,胃鏡檢驗示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍,向左肩背部放射,行走加重,頭暈、大汗既往有膽囊炎,高血壓病史體檢:腹軟,上腹輕壓痛,余無陽性體征診療?急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第2頁病例2男性,69歲,突發(fā)中上腹疼痛5小時患者5小時前無顯著誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛,疼痛連續(xù)性,向腰背部放射伴有惡心、嘔吐,全身大汗及排糊樣大便,嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物,急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無顯著胸悶、心悸,無發(fā)燒既往:高血壓病史5年體檢:痛苦貌,BP140/106mmHg,P90次/分,腹軟,中上腹飽滿有壓痛,無肌擔(dān)心,無反跳痛,未捫及包塊,Murphy征(-),肝脾肋下未及,腹水征(-),肝濁音界存在,腸鳴音稍弱診療?急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第3頁女性,51歲陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體:中上腹壓痛,腸鳴音略活躍血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+,Ket++。大便RT:紅色黏液血便,WBC2-3個,RBC10-20個病例3診療?急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第4頁病例4男性,19歲,陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛,2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周,呈連續(xù)性脹痛,伴惡心、嘔吐,進(jìn)食后腹痛加重,無排氣、排便停頓,伴低熱,體溫最高37.4℃。體檢:腹部平軟,下腹壓痛、反跳痛,以右下腹顯著,未觸及包塊,移動性濁音(-)診療?急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第5頁概述急性腹痛指發(fā)生于1周內(nèi),由各種原因引發(fā)腹腔內(nèi)、外臟器病變而造成腹部疼痛起病急、來勢兇,短時間內(nèi)常難于做出診療病變復(fù)雜多樣,可與消化系統(tǒng)相關(guān),也可為全身疾病伴隨癥狀之一,包括內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會診常出現(xiàn)拖延診療、不恰當(dāng)檢驗或治療,造成貽誤病情、人財浪費急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第6頁急性腹痛常見腹部原因感染/炎癥穿孔/破裂梗阻/扭轉(zhuǎn)胃腸道疾病急性胃(腸)炎、急性出血壞死性腸炎、結(jié)腸憩室炎、Meckel憩室炎、炎癥性腸病、急性闌尾炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎消化性潰瘍穿孔、胃癌穿孔、急性腸穿孔急性腸梗阻、急性胃扭轉(zhuǎn)肝臟、膽道、胰腺、脾臟疾病急性肝炎、肝膿腫、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、胰腺膿腫肝臟破裂/出血、脾臟破裂/出血膽道蛔蟲癥、膽石絞痛、急性膽囊扭轉(zhuǎn)、急性脾扭轉(zhuǎn)泌尿系統(tǒng)疾病急性腎盂腎炎腎、輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科疾病急性輸卵管炎、輸卵管積膿、子宮內(nèi)膜炎異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、子宮破裂卵巢扭轉(zhuǎn)、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)腹壁、腹膜疾病急性腹膜炎(原發(fā)、繼發(fā))、急性盆腔炎腹部血管病變腸系膜動脈急性阻塞、腸系膜動脈粥樣硬化、腸系膜靜脈血栓形成、急性門靜脈血栓形成、急性肝靜脈血栓形成、脾梗塞、腎梗塞、腹主動脈瘤、夾層動脈瘤急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第7頁急性腹痛常見腹部外原因胸部疾病肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下葉肺炎、氣胸、肺梗死血液系統(tǒng)疾病急性溶血、鐮狀細(xì)胞危象、急性白血病神經(jīng)系統(tǒng)疾病帶狀皰疹、脊髓癆、神經(jīng)根壓迫、腹型癲癇代謝障礙疾病糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、Addison病危象、尿毒癥、急性血卟啉病、原發(fā)性高脂血癥、低鈣血癥與低鈉血癥變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病腹型過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病藥品相關(guān)性疾病鉛中毒、鉈中毒、麻醉藥品戒斷急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第8頁診療關(guān)鍵點完備病史采集仔細(xì)全身體檢良好診療思緒合理輔助檢驗必要動態(tài)觀察急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第9頁病史采集年紀(jì)、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史(女)既往史和起病誘因癥狀發(fā)生時間次序腹痛部位腹痛性質(zhì)與強度加重或減輕原因伴隨癥狀急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第10頁體格檢驗最為主要是,檢驗體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征,注意有沒有休克、脫水征象注意病人姿勢、表情注意觀察腹部有沒有切口疤痕;腹部輪廓是否對稱;有沒有隆起、腸型及蠕動波;腹股溝區(qū)有沒有包塊觸診應(yīng)著重檢驗腹膜刺激征,即壓痛、反跳痛和肌擔(dān)心部位、范圍和程度叩診注意鼓音區(qū)范圍、移動性濁音、肝濁音界改變聽診腸鳴音活躍/亢進(jìn)、減弱/消失,有沒有振水音等必要時,行直腸指檢急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第11頁高危征象(1)體溫

體溫升高經(jīng)常提醒患者存在感染有些急性腹痛病人,尤其是老年衰弱者,因為機體反應(yīng)能力降低,體溫不但不升高反而降低,常提醒病情危重休克

休克出現(xiàn)提醒病情危重因為腹部嚴(yán)重?fù)p傷、猛烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血、體液喪失或酸堿平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒等原因都可造成休克發(fā)生需注意是,休克早期血壓可正常,甚至升高,所以應(yīng)仔細(xì)、動態(tài)觀察患者生命體征發(fā)覺愈早,預(yù)后愈好急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第12頁高危征象(2)腹膜炎征象

外科急腹癥關(guān)鍵步驟,也是急性腹痛患者病情危重一個主要標(biāo)志體檢能夠發(fā)覺患者腹式呼吸減弱或消失,出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌擔(dān)心壓痛和反跳痛一直存在,常遍布全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。而腹肌擔(dān)心程度則隨病因和病人全身情況不一樣而有輕重不一對于腹膜炎病人反跳痛敏感率為81%,特異性為50%;對于闌尾炎病人,反跳痛敏感率為63%~76%,特異性為56%~69%急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第13頁高危征象(3)腹脹

不太令人注意,往往是急性腹痛危重一個征象腹脹能夠由腸道氣體增多引發(fā),也能夠由腹腔積液引發(fā)急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第14頁輔助檢驗三大常規(guī),尤其是血常規(guī)肝功效血尿淀粉酶尿HCG(育齡女性)X線檢驗,尤其是腹部立位平片EKG(高危人群)B超CT、CTA診療性腹腔穿刺內(nèi)鏡、腹腔鏡等急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第15頁診療思緒定性診療是內(nèi)科還是外科疾病引發(fā)急性腹痛?

定位診療是哪個臟器病變引發(fā)急性腹痛?

定因診療是哪種病理生理機制引發(fā)急性腹痛?急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第16頁定性診療

臨床表現(xiàn)內(nèi)科急性腹痛外科急性腹痛起病情況不定急驟前驅(qū)癥狀有普通無腹痛由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而不固定由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫全身中毒反應(yīng)先于腹痛出現(xiàn)后于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛±+反跳痛-+肌擔(dān)心±+腹膜刺激征演變片斷、減輕或消失連續(xù)、進(jìn)展其它部位體征常有無急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第17頁部位腹內(nèi)病變腹外病變右上腹肝臟:肝膿腫破裂、肝癌破裂等膽囊與膽管:膽道蛔蟲、急性膽囊炎和膽管炎、膽石絞痛、膽囊扭轉(zhuǎn)結(jié)腸肝曲:結(jié)腸癌梗阻右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾:脾梗死、脾破裂、脾扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲:結(jié)腸癌梗阻,結(jié)腸脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛右下腹闌尾:急性闌尾炎回腸:末端回腸炎、回腸憩室炎、克羅恩病卵巢、輸卵管:右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎腎臟、輸尿管:右側(cè)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、右側(cè)腎盂腎炎脊柱病變(脊髓癆、椎間盤突出、胸腰椎壓縮性骨折等)、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)積膿、帶狀皰疹等左下腹結(jié)腸:急性乙狀結(jié)腸憩室炎、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝、潰瘍性結(jié)腸炎卵巢、輸卵管:左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、左側(cè)卵巢破裂、左側(cè)輸卵管炎腎臟、輸尿管:左側(cè)腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石、右側(cè)腎盂腎炎左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)積膿等上中腹胃十二指腸:急性胃腸炎、急性胃擴張、急性胃扭轉(zhuǎn)、消化性潰瘍急性穿孔、胃癌急性穿孔胰腺:急性胰腺炎、胰腺膿腫小腸:急性出血壞死性小腸炎、腸系膜:腸系膜動脈急性梗阻、腸系膜靜脈血栓形成、急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹主動脈和門靜脈:腹主動脈瘤、夾層動脈瘤、急性門靜脈或肝靜脈血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)彌漫性或部位不定腹膜:急性原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸:急性腸穿孔、急性機械性腸梗阻、腸缺血性病變大網(wǎng)膜:大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛或鉈中毒、尿毒癥、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、神經(jīng)性腹痛等定位診療急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第18頁定因診療

感染/炎癥:起病慢,腹痛由輕轉(zhuǎn)重,呈連續(xù)性;病變部位有固定壓痛,腹膜刺激征局限于病變局部,可隨病變加重而擴展范圍;嚴(yán)重時出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn);體溫升高,脈搏加緊,白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高穿孔/破裂/出血:腹痛常突然發(fā)生或突然加重,呈連續(xù)性劇痛,常伴有休克;腹膜刺激征顯著,腸鳴音減弱或消失,并可有氣腹和腹腔滲出液;結(jié)合原發(fā)病史,急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘渣或膿液等化驗白細(xì)胞計數(shù)高,超聲、X線和CT等檢驗,診療能夠確立急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第19頁梗阻/扭轉(zhuǎn):起病急,腹痛呈連續(xù)性陣發(fā)性加劇,有腹脹、惡心嘔吐、肛門停頓排便排氣。腹痛猛烈,常伴有輕度休克;可捫及有顯著疼痛包塊;早期無顯著腹膜刺激征,伴隨臟器壞死發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。結(jié)合病史和各種化驗超聲X線和CT檢驗可做出診療血管病變:患者多有動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史,起病急驟,腹痛猛烈、連續(xù),腹膜炎彌漫、較輕,早期癥狀與腹部體征不符,晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動脈造影等有利于診療急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第20頁診療時應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注高危人群,認(rèn)真識別高危病人不經(jīng)典表現(xiàn)

急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第21頁高危人群(1)老年患者對疼痛敏感性低,反應(yīng)差輕易發(fā)生心臟、血管相關(guān)疾病

基礎(chǔ)疾病較多,與腹痛相影響、相互混同

妊娠期患者與妊娠相關(guān):胎盤早剝、子宮破裂、先兆子癇毒血癥,HELLP綜合征等與妊娠無關(guān):癥狀及體征可能會因為妊娠期原因而發(fā)生改變急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第22頁高危人群(2)免疫力低下患者(包含艾滋病患者)小腸結(jié)腸炎,伴有大量腹瀉及顯著脫水可因巨細(xì)胞病毒引發(fā)大腸穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非經(jīng)典分枝桿菌病引發(fā)腸梗阻可因巨細(xì)胞病毒或隱孢子蟲引發(fā)膽道疾患一些抗病毒藥可產(chǎn)生致命性胰腺炎急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第23頁病例1男性,72歲,突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進(jìn)食較多并少許飲酒,后出現(xiàn)上腹飽脹不適,悶堵感,至夜間3點突感上腹痛,心慌,嘔吐2次,無腹瀉,無肛門停頓排便排氣,無發(fā)燒。次晨來我院急診,門診查血象,肝膽胰超聲及腹部平片正常,胃鏡檢驗示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍,向左肩背部放射,行走加重,頭暈、大汗既往有膽囊炎,高血壓病史體檢:腹軟,上腹輕壓痛,余無陽性體征急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第24頁輔助檢驗肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶:正常全胸片及腹部立位平片未見異常急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第25頁診療思緒定性:腹痛輕重重復(fù),腹部輕壓痛,血象正常--內(nèi)科疾病定位:中上腹,常規(guī)胃鏡、腹部B超正?!雇饧膊??結(jié)合老年患者,有高血壓基礎(chǔ)病,在排除常見消化系統(tǒng)急腹癥基礎(chǔ)上,需排除心血管系統(tǒng)疾病心肌酶譜CK800U/L,AST210U/L,CKMB96U/L心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段升高,呈單向曲線,房早診療:急性下壁心肌梗死

急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第26頁診療時應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注高危人群,認(rèn)真識別高危病人不經(jīng)典表現(xiàn)關(guān)注高危疾病,首先警覺、排除危重型急腹癥急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第27頁高危疾病急性心肌梗死急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎臟器破裂/穿孔/出血腹部血管病變所致腹痛(包含腹主動脈瘤、主動脈夾層和腸系膜缺血)急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第28頁病例2男性,69歲,突發(fā)中上腹疼痛5小時患者5小時前無顯著誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛,疼痛連續(xù)性,向腰背部放射伴有惡心、嘔吐,全身大汗及排糊樣大便,嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物,急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無顯著胸悶、心悸,無發(fā)燒既往:高血壓病史5年體檢:痛苦貌,BP140/106mmHg,P90次/分,腹軟,中上腹飽滿有壓痛,無肌擔(dān)心,無反跳痛,未捫及包塊,Murphy征(-),肝脾肋下未及,腹水征(-),肝濁音界存在,腸鳴音稍弱急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第29頁輔助檢驗血常規(guī):WBC10.5×109/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片腸管顯著擴張,未見氣液平心電圖左室高電壓,T波改變急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第30頁診療思緒定性:腹痛猛烈,但腹部輕壓痛,腹膜炎征象不顯著,血象輕度增高--內(nèi)科?外科?定位:中上腹—胃腸道?胰腺?腸系膜?腹部血管?定因:起病急驟,腹痛猛烈、連續(xù),腹部體征不嚴(yán)重,“癥征不符”—腹部血管性疾???結(jié)合老年患者,有高血壓基礎(chǔ)病,在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等基礎(chǔ)上,需排除腹部血管疾病急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第31頁CTA診療:降主動脈夾層動脈瘤急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第32頁診療時應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注高危人群,認(rèn)真識別高危病人不經(jīng)典表現(xiàn)關(guān)注高危疾病,首先警覺、排除危重型急腹癥采取“排除法”,多考慮常見病,再分析其它少見急腹癥盡可能“一元論”,用一個疾病解釋全部出現(xiàn)癥狀和體征急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第33頁女性,51歲陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體:中上腹壓痛,腸鳴音略活躍血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+,Ket++。大便RT:紅色黏液血便,WBC2-3個,RBC10-20個病例3初步診療:糖尿病、糖尿病酮癥急性腸炎(細(xì)菌性痢疾可能)急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第34頁給予補液、胰島素降糖消酮治療,予左氧抗感染治療,腹痛無緩解CT示小腸擴張,積液、腸系膜動脈栓塞轉(zhuǎn)入外科,急癥剖腹探查術(shù)術(shù)中所見:大網(wǎng)膜粘連全小腸,下腹部1000mL墨綠色臭味膿液,Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄,盲腸灰斑狀,壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死,支持腸系膜動脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸腸系膜動脈閉塞為主癥,糖尿病血管病變是動脈閉塞之原因,糖尿病酮癥出現(xiàn)是應(yīng)激、感染結(jié)果!急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第35頁

診療困難原因:糖尿病史;尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐診療思維缺點:經(jīng)RI、消酮治療后癥狀無緩解,有否真性急腹癥?

-內(nèi)科慣性思維(×)糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便?

-不能一元論解釋(×)急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第36頁動態(tài)觀察對診療一時尚難明確或有待判別病例,情況允許者,可行動態(tài)觀察,深入搜集診療資料觀察期間給予適當(dāng)治療,如禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理經(jīng)過觀察和治療,有些病例可能得到緩解;有些病例往往伴隨時間推移,病變進(jìn)展,癥狀和體征變得顯著或經(jīng)典可重復(fù)屢次試驗室、X線、超聲等檢驗發(fā)覺和必要時再行其它特殊檢驗,診療最終將得以明確或修正急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第37頁病例4男性,19歲,陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛,2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周,呈連續(xù)性脹痛,伴惡心、嘔吐,進(jìn)食后腹痛加重,無排氣、排便停頓,伴低熱,體溫最高37.4℃。體檢:腹部平軟,下腹壓痛、反跳痛,以右下腹顯著,未觸及包塊,移動性濁音(-)初步診療:急性闌尾炎急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第38頁抗感染治療后,體溫正常,但腹痛無緩解,以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”,術(shù)中闌尾炎癥不顯著術(shù)后第3天,患者再次出現(xiàn)腹痛,同時出現(xiàn)腹瀉,大便檢驗有紅細(xì)胞、白細(xì)胞,OB+,予抗生素抗感染、腸道益生菌調(diào)整腸道菌群治療,腹瀉好轉(zhuǎn),但大便仍有紅細(xì)胞、白細(xì)胞CT示小腸擴張,增厚,予激素治療,腹痛及腹瀉有所好轉(zhuǎn)腹痛3周后急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第39頁診療:過敏性紫癜急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第40頁急性腹痛處理(1)對于病情危重患者--“先救命后治病”保持呼吸通暢,吸氧同時建立靜脈通道,快速補充血容量,在快速糾正休克同時,盡快排除致命性急性腹痛,如急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、異位妊娠破裂出血等如需手術(shù)治療,應(yīng)急診手術(shù),控制出血,解除梗阻,引流膿液等急性腹痛的診斷處理及危重征象的識別第41頁急性腹痛處理(2)對于病情較重,但暫難明確診療患者--“邊診療邊治療”在親密觀察腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征動態(tài)改變同時,可先行全身支持和對癥止痛等初步治療暫禁食水,給予輸液,以提供能量及維持病人水電酸堿平衡伴感染者主動進(jìn)行抗感染治療,可經(jīng)驗性地選取針對革蘭氏陰性菌和厭氧菌抗生素疑有胃腸穿孔或腸壞死者,禁止灌腸或應(yīng)用

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