神經阻滯用藥規(guī)范專家講座

神經阻滯用藥規(guī)范嚴相默延邊大學醫(yī)學院從屬醫(yī)院，中華醫(yī)學會疼痛學會第七臨床中心，延吉，133000神經阻滯用藥規(guī)范第1頁一、神經阻滯用藥理論1、局麻藥基本結構有三部分組成：①芳香族環(huán)（aromaticgroup)②三級胺基團（aminogroup）③脂肪族中間鏈酯類ester:普、丁酰胺類amide：利、布、羅神經阻滯用藥規(guī)范第2頁臨床用局麻藥為鹽酸鹽，是四級胺形，易溶于脂質、水安定性高，在水中高解成三級堿、離子化四級胺陽離子，呈平衡。RN+HClRNH++Cl-堿陽離子二者轉換程度取決于pH,pH越低RNH越多，pH高，堿高pH=pKa+log[堿/陽離子]神經阻滯用藥規(guī)范第3頁2、局麻藥作用機制除局麻藥外還有阻斷N傳導物質:乙醇、酚、硫酸氨，局麻藥為可逆性、不損傷N。機制在于神經軸索去極化，發(fā)揮作用場所軸索膜內側。麻藥須經過N鞘和膜。局麻藥在組織內被堿中和，產生弱堿，是脂溶性，易透細胞膜。堿透C膜后，在軸索內與H+結合，再變成陽離子，膜內阻斷Na通道（附圖）。神經阻滯用藥規(guī)范第4頁3、局麻藥吸收、分解及排泄其吸收速度與給藥方法、用量、濃度、蛋白結合能相關血管豐富面部、粘膜、硬外腔、炎癥部注射，血中濃氣管粘膜÷iv，血中濃度急驟上升。NB對血中濃度影響次序（強→弱）：肋間NB、骶管B、腰硬外B、臂叢B、坐骨NB、股NB。適用透明質酸酶，血中濃度↑↑，腎上腺索→吸收遲緩。神經阻滯用藥規(guī)范第5頁吸收后，依據心博出量分配比送至腦、肺、肝，除可卡因外大部均在體內分解、經腎排泄。50%（可卡因）其它局麻藥則少許（百分之幾）。酯類藥，被血漿膽堿酯酶水解，酰胺類在肝代謝。神經阻滯用藥規(guī)范第6頁二、慣用局麻藥普魯卡因procaine（簡稱：普）：毒性系數1，強度1，1000mg，主用于浸麻，最高量0.25%500ml，0.5%200ml；小兒<20mg/kg。蛛下5%3ml。利多卡因Xylocaine（簡稱：利）：強度2X，毒性1.4X，500mg，組織滲透力強，出現快速。表麻4～10%，浸麻0.25%～1%，NB1～2%，硬1～2%，蛛2～5%。神經阻滯用藥規(guī)范第7頁丁卡因tetracaine（簡稱：丁）：強度毒性10X，水解比普慢,硬0.2～0.3%，60～75mg與利適用：0.1～0.2%丁和1～1.5%利合液，起效快，時效長，蛛10mg，最大劑量100mg（2.5mg/kg）。布比卡因bupivacaine（簡稱：布）：長5～6h，200mg為度,硬0.25～0.5%，也可用于浸麻、傳導阻滯。神經阻滯用藥規(guī)范第8頁三、神經破壞藥（neurolytics）局麻藥對N起可逆性作用、不留障礙，但破壞藥選擇性地長時間阻斷N傳導，并望不發(fā)生合并癥，慣用兩類。乙醇ethylalcohol：99.5%滅菌精制無水乙醇慣用，比重0.78（15℃時），輕比重液，有脫水作用，末梢N·f引發(fā)Waller變性（離心性）和逆行（向心性），今后產生N再生，可獲六個月～一年半止痛作用。神經阻滯用藥規(guī)范第9頁乙醇在神經節(jié)致N·C完全破壞、無再生。阻滯后1周變性最顯著。濃度越高破壞作用越強。但有不一樣看法，95%以上濃度對運、感、植N·f均遭破壞，50%濃度只對細植N·f起阻滯作用，連續(xù)時間也較短。最低也不應低于70%以下。副作用①乙醇性神經炎，10～20%，感N·f不全破壞。②周圍組織變性、壞死。神經阻滯用藥規(guī)范第10頁酚（phenol）因蛋白質變性、凝固、沉淀作用致NC和N·f破壞。用甘油或蒸餾水溶解后使用。通慣用5～10%酚甘油，比重1.25，6%酚水應用機會最多,較乙醇少發(fā)生神經炎。作為破壞藥，連續(xù)時間短效果不穩(wěn)定。神經阻滯用藥規(guī)范第11頁四、神經阻滯用藥范例觸痛點局注（triggerpointinjection）觸痛點:指在輕刺激下也引發(fā)肌擔心，攣縮疼痛部位，實際上也包含著最懷疑有疼痛部位-壓痛點。0.5%潑尼松62.5mg+1%利2ml+生鹽2ml,每點向不一樣方向注射2～3ml。神經阻滯用藥規(guī)范第12頁2、三叉神經阻滯半月神經節(jié)阻滯1.5%利和0.1%丁合液0.3～1ml,或2%卡波卡因0.3～1ml，待5′～10’后,讓病人示意不痛，注入同量99.5%乙醇?？羯螻B（Ⅰ支）：1.5%利和0.1%丁合液0.3～0.5ml，或2%卡波卡因0.2ml，5～10′后注入5%酚甘油0.3ml或99.5%乙醇。神經阻滯用藥規(guī)范第13頁眶下NB（Ⅱ支）：1.5%利、0.1%丁合液0.5～2ml,5～10min后注入99.5%乙醇0.5ml。(4)上頜NB：0.5%普局麻，穿刺成功后注入1.5%利、0.1%丁合液0.5～2ml；或2%卡波卡因0.5ml，5～10min后注入99.5%乙醇0.5ml。(5)下頜NB：注入1.5%利、0.1%丁合液0.1～2ml或2%卡0.5ml，5～10′后注入99.5%乙醇0.5ml。神經阻滯用藥規(guī)范第14頁頦NB：皮丘同，穿刺后注入1.5%利、0.1%丁合液0.5ml，5～10′后注入同量99.5%乙醇。星狀神經節(jié)阻滯（SGB）：局麻同，注入1%利7ml，不加任何其它藥品。喉上NB：皮丘同，注入1%利1ml，10min后咽喉惡性腫瘤痛注入99.5%乙醇0.5ml。枕NB：局麻穿刺入注入枕大1.5%利、0.1%丁合液2ml，枕小N注入同液2ml。神經阻滯用藥規(guī)范第15頁頸部硬外：用0.5%普局麻后穿刺，注入2%利2ml+潑尼松62.5mg(2ml)+維B150mg+維生素B12500μg+生理鹽水3ml，共10ml合液，使變成0.4%10ml。頸叢阻滯（1）深叢：用0.5%普在C2、C3、C4皮丘，分別深叢穿刺后，每處注入2～3ml局麻藥。①2%普36ml+1%丁4ml，共40ml其中抽取后每處注射2～3ml；②2%利5ml+1%丁1ml+生鹽4ml，共10ml，其中抽取后每點只注入2～3ml.(2)淺叢：0.5%利5ml一側或0.5%普5ml/一側。神經阻滯用藥規(guī)范第16頁膈NB：用0.5%普做皮丘后進針，注入1%利、0.1%丁合液10～15ml。全脊麻療法：用0.5%普做皮丘，C2～T2穿刺至蛛下注入1.2～1.5%利15～20ml，行氣管插管。臂叢阻滯：（1）鎖骨上法注入1.8%利、0.1%丁合液20ml；（2）肌間溝法注入1.5%利、0.1%丁合液15～20ml；（3）腋路法注入1%利30ml、或1.8%利、0.1%丁合液20ml。神經阻滯用藥規(guī)范第17頁肩胛上NB：皮丘同，注入1%利10ml。肋間NB：T2～T12據病情選2～3處，皮丘同，每處注入1.5%利、0.1%丁合液3ml，總量20ml以內，待5～10min后注入99.5%乙醇每處1～2ml。胸膜間阻滯：注入0.5%布20ml或1.5%利20ml，連續(xù)經導管注入，滴速為5～10ml/h。腹腔N叢阻滯：皮丘同，先注入造影劑2～3ml，確認后，注入1%利10ml，待30min后注入75%乙醇16ml/一側。神經阻滯用藥規(guī)范第18頁蛛下酚甘油阻滯：胸部椎間隙選3個穿刺點，作局麻，穿刺成功后每間隙注入5%或10%酚甘油0.3ml,3個間隙總量絕不超出1.0ml，保持穿刺體位1h。腰大肌肌溝阻滯：皮丘同，先注入空氣20ml擴張間隙，注入1.5%利多卡因、0.1%丁卡因合液20ml，保持原位10min后改為仰臥位。椎間隙加十字型阻滯：皮丘同，選三個椎間隙穿刺，每間隙按層注入2ml合液（合液：1%利2ml+潑尼松2ml+生理鹽水2ml，共6ml），選準一點作十字型阻滯，注入0.5%利10～15ml。神經阻滯用藥規(guī)范第19頁腰部硬膜外阻滯單次法：做皮丘后穿刺，第一天注入合劑15ml±，配方為2%利8ml+潑2ml（62.5mg）+維B150mg+維B12500μg+生理鹽水6ml，共20ml），每隔一周，4次為一療程，酌情其余天隔天或天天注入單純1%利10ml，共6天/次。連續(xù)法：穿刺前同，插入導管皮下墜道固定，第一天注入合劑（配方同上），其余天天1～2次注入單純1%利10ml，共6次，第4或第6天再注入合劑，共4次。骶管阻滯：做皮丘，短7G針穿刺、注入2%利8ml+潑尼松2ml+維B150mg+維B12500～1000μg+生理鹽水6ml，共20ml一次遲緩注完。每七天一次，4次為一療程。依據需要配合其它神經阻滯。神經阻滯用藥規(guī)范第20頁21.椎旁腰神經阻滯：每處注入1%利5～10ml。22.神經根阻滯：皮丘同，進針到位后注入造影劑2ml，注入2%利10ml+地塞米松5mg合液11ml。23.椎旁腰交感神經節(jié)阻滯：皮丘同，普通選三處，每處注入1%利3～5ml。24.坐骨神經阻滯：皮丘同，穿刺后注入1%利10ml。25.股神經阻滯：皮丘同，穿刺后注入1%利10ml。神經阻滯用藥規(guī)范第21頁26.股外側皮神經阻滯：皮丘同，穿刺后注入1%利10ml，沿腹股溝韌帶皮下浸潤0.5%利多卡因5～10ml.27.膝棱形阻滯：皮丘同，選2～3個觸痛點注入合液2ml/每處，合液為1%利2ml+潑2ml+生理鹽水2ml，共6ml。在膝部中心為主在其四面作棱形皮下浸潤，0.5%利12～15ml。28.腘窩部脛腓神經阻滯：皮丘同，腘窩脛神經穿刺后注入1%利5ml，腓神經穿處注入1%利2ml。神經阻滯用藥規(guī)范第22頁29.指和趾神經阻滯：皮丘同，每處注入1.5%利、0.1%丁合液2～3ml，必要時指和趾端局注合液0.2～0.3ml（即1%利2ml+潑2ml+生理鹽水2ml，共6ml中選?。?。30.經椎間盤腹下上神經叢阻滯：皮丘同，先注入造影劑1ml+2%利4ml，共5ml液，注入99.5%乙醇或5～10%酚甘油5～8ml，拔針前再注入1%利2ml。神經阻滯用藥規(guī)范第23頁31.關節(jié)腔穿刺注射（1）髖關節(jié)：皮丘同，在X-ray監(jiān)視下穿刺，先注入造影劑1～2ml，繼而注入1%利10ml+潑62.5mg(2ml)合液，共12ml。（2）膝關節(jié)：皮丘同，穿刺后注入合液2ml（配方：1%利2ml+潑2ml+生理鹽水2ml，共6ml中抽?。＃?）肩峰下：皮丘同，穿入肩峰下注入混合液2ml（配方同上）。（4）椎間關節(jié)阻滯：頸椎，皮丘同，C2～3以下椎旁側入法選2～3處，每處注入1%利多卡因1ml，酌情再注合液1ml。胸椎及腰椎，每處注入1%利、潑合液1ml，單純1%利2ml。神經阻滯用藥規(guī)范第24頁32.腦下垂體阻滯：全麻下行穿刺，先注入造影劑1ml，然后注入99.5%乙醇1.8～2ml或5～10%酚甘油1.8～2ml，拔針后塞入甘油紗條。33.小兒神經阻滯（1）小兒骶管硬膜外阻滯：0.5～1%利1ml/kg，術后鎮(zhèn)痛用0.125%布1ml/kg。手術時用0.25%布1ml/kg，嗎啡為0.03mg/kg或0.1mg/kg用于手術后鎮(zhèn)痛。（2）小兒蛛膜下阻滯：手術時用1%丁1ml+10%葡萄糖1ml+3%麻黃素1ml，以丁0.5～0.6mg/kg為計用藥。0.5%普8～10mg/kg，0.25～0.5%利5mg/kg。神經阻滯用藥規(guī)范第25頁（3）小兒椎管內阿片類藥鎮(zhèn)痛：硬膜外0.05mg/kg嗎啡，用5ml生理鹽水稀釋后注