帕金森氏病講座培訓(xùn)專家講座

帕金森病長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陶沂帕金森氏病講座培訓(xùn)第1頁帕金森病Parkinson’sdisease1.又稱震顫麻痹，是發(fā)生于中年以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性變性疾病。2.臨床四大癥狀：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩、姿勢(shì)反射降低。3.主要病變?cè)诤谫|(zhì)和紋狀體，多巴胺能神經(jīng)元喪失，造成紋狀體內(nèi)乙酰膽堿-多巴胺兩種遞質(zhì)失去平衡而發(fā)病。帕金森氏病講座培訓(xùn)第2頁帕金森氏病講座培訓(xùn)第3頁紋狀體是基底神經(jīng)節(jié)主要接收核團(tuán)。GPi-SNr復(fù)合體是基底神經(jīng)節(jié)主要傳出核團(tuán)。帕金森氏病講座培訓(xùn)第4頁基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路1、直接通路：紋狀體－GPi-SNr復(fù)合體。傳出神經(jīng)元是GABA∕SP∕DYN能，分布興奮性D1型受體。易化皮質(zhì)興奮。帕金森氏病講座培訓(xùn)第5頁基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路2、間接通路：紋狀體－蒼白球外側(cè)部－丘腦底核－GPi-SNr復(fù)合體。傳出神經(jīng)元為GABA∕ENK能，分布抑制性Ｄ２型ＤＡ受體。抑制皮質(zhì)興奮。帕金森氏病講座培訓(xùn)第6頁直接通路大腦皮質(zhì)—紋狀體—GPe—丘腦底核—Gpi-SNr復(fù)合體—丘腦—皮質(zhì)大腦皮質(zhì)—紋狀體—Gpi-SNr復(fù)合體—丘腦—皮質(zhì)環(huán)路間接通路帕金森氏病講座培訓(xùn)第7頁大腦皮質(zhì)GABA/ENKAchGABA/SP/DYN

D2

D2

D1

蒼白球外側(cè)部丘腦底核Gpi-SNr復(fù)合體黑質(zhì)致密部DA紋狀體丘腦直接通路間接通路帕金森氏病講座培訓(xùn)第8頁大腦皮質(zhì)直接通路間接通路易化作用抑制作用帕金森氏病講座培訓(xùn)第9頁基底節(jié)環(huán)路受損運(yùn)動(dòng)障礙間接通路激活運(yùn)動(dòng)不能、肌強(qiáng)直。直接通路抑制運(yùn)動(dòng)徐緩間接通路抑制舞蹈、偏側(cè)投擲直接通路激活肌張力障礙、手足徐動(dòng)、抽動(dòng)帕金森病發(fā)病機(jī)制：間接通途經(jīng)度激活，直接通途經(jīng)度抑制。帕金森氏病講座培訓(xùn)第10頁帕金森氏病講座培訓(xùn)第11頁

帕金森氏病講座培訓(xùn)第12頁基底節(jié)損害癥狀尾狀核和殼核與維持姿勢(shì)相關(guān)。尾狀核受損：舞蹈樣動(dòng)作。殼核：不自主運(yùn)動(dòng)。蒼白球與肌張力、肢體姿勢(shì)相關(guān)。黑質(zhì)致密部是DA能神經(jīng)元所在地。丘腦底核與偏身投擲癥帕金森氏病講座培訓(xùn)第13頁基底節(jié)損害癥狀運(yùn)動(dòng)起始紊亂繼續(xù)運(yùn)動(dòng)困難和停下來困難肌張力不正常不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)生（震顫或舞蹈）帕金森氏病講座培訓(xùn)第14頁錐體束與錐體外系判別錐體束錐體外系肌張力折刀樣痙攣鉛管樣或齒輪樣強(qiáng)直部位上肢屈肌四肢伸屈肌下肢伸肌軀干屈肌不自主運(yùn)動(dòng)無有腱反射亢進(jìn)正常病理征陽性陰性自主運(yùn)動(dòng)不能存在或輕度障礙帕金森氏病講座培訓(xùn)第15頁帕金森病神經(jīng)遞質(zhì)改變1、腦內(nèi)DA含量降低：黑質(zhì)致密部、蒼白球、尾狀核2、去甲腎上腺素含量下降：臨床上應(yīng)用MAO和COMT抑制劑，以降低DA和NE降解，增加突觸間濃度，可改進(jìn)和加強(qiáng)DA類藥品治療。帕金森氏病講座培訓(xùn)第16頁帕金森病神經(jīng)遞質(zhì)改變3、5-羥色胺：臨床治療適用5-HT再攝取抑制劑對(duì)改進(jìn)精神活動(dòng)、睡眠等有益。4、乙酰膽堿：臨床上應(yīng)用抗Ach能藥品安坦治療PD，除抑制Ach作用外，可能也與增加DA釋放相關(guān)。但對(duì)于伴有癡呆癥狀PD患者，則不主張應(yīng)用該類藥品。帕金森氏病講座培訓(xùn)第17頁帕金森病神經(jīng)遞質(zhì)改變5、DA受體：D1受體激活腺苷酸環(huán)酶。D2受體激活磷酸肌醇水解酶?？咕癫『涂筆D藥品作用主要是經(jīng)過D2受體。6、腺苷受體：作用于DA能神經(jīng)末梢上突觸后A2受體，能夠增強(qiáng)DA合成限速酶TH表示，所以A2A受體拮抗劑能夠治療PD。帕金森氏病講座培訓(xùn)第18頁臨床表現(xiàn)(1)多巴胺能神經(jīng)元降低50%所致主要運(yùn)動(dòng)癥狀：運(yùn)動(dòng)降低、僵直、靜止性震顫、姿勢(shì)平衡障礙。帕金森氏病講座培訓(xùn)第19頁非運(yùn)動(dòng)癥狀累及非多巴胺能神經(jīng)元（膽堿能、腎上腺素能、五羥色胺能、谷氨酸能）所致非運(yùn)動(dòng)癥狀：1、精神：抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙、幻覺、冷淡、睡眠紊亂。2、自主神經(jīng)：便秘、血壓偏低、多汗、性功效障礙、排尿障礙、流涎。3、感覺障礙：麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合征、嗅覺障礙。帕金森氏病講座培訓(xùn)第20頁帕金森病與疼痛疼痛是PD非運(yùn)動(dòng)癥狀中較常見癥狀，發(fā)生率為40%～75%。PD相關(guān)疼痛分內(nèi)側(cè)疼痛系統(tǒng)和外側(cè)疼痛系統(tǒng)。內(nèi)側(cè)疼痛系統(tǒng)：由臂旁核、藍(lán)斑、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。丘腦板內(nèi)核和正中核、丘腦腹側(cè)尾端小細(xì)胞核、腹側(cè)尾端室間孔核、島葉、被蓋、第二感覺皮質(zhì)、額前扣帶回、杏仁和海馬等組成。功效：與疼痛始動(dòng)、認(rèn)知、記憶以及自主反應(yīng)相關(guān)。外側(cè)疼痛系統(tǒng)：包含外側(cè)丘腦、第一軀體感覺區(qū)、第二軀體感覺區(qū)、被蓋和島葉。外側(cè)疼痛系統(tǒng)在對(duì)疼痛抑制方面有非常主要作用。帕金森氏病講座培訓(xùn)第21頁帕金森病與疼痛（1）骨骼肌疼痛：19%，感覺關(guān)節(jié)和四肢疼痛，肌肉強(qiáng)直引發(fā)抽搐和痙攣可造成這種疼痛。（2）根性疼痛：3%，表現(xiàn)為沿四肢放射尖銳性疼痛，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)手指和腳趾麻木和刺痛，這種疼痛通常是頸背部脊神經(jīng)受壓結(jié)果。（3）運(yùn)動(dòng)障礙性疼痛：37%，（4）靜坐不能或坐立不安感造成疼痛：發(fā)生在夜間。（5）其它：肩部或肢體疼痛，嘴部燒灼痛，衣架形疼痛，靜坐不能危象與疼痛，頭痛。帕金森氏病講座培訓(xùn)第22頁帕金森病與疼痛PD相關(guān)疼痛治療策略：左旋多巴、阿樸嗎啡、雷沙吉林、針刺療法、腦深部電刺激（DBS）、蒼白球毀損術(shù)。帕金森氏病講座培訓(xùn)第23頁臨床表現(xiàn)(2)

多于50～60歲起病，40歲前起病者甚少，男略多于女。起病遲緩，癥狀逐步加重1.震顫（tremor）：經(jīng)典震顫為手指呈“搓丸樣”，平靜或休息時(shí)出現(xiàn)或顯著（靜止性震顫），情緒擔(dān)心時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。帕金森氏病講座培訓(xùn)第24頁臨床表現(xiàn)(3)2.肌強(qiáng)直（rigidity）肌張力增高，呈齒輪樣或鉛管樣強(qiáng)直，患者表現(xiàn)一個(gè)特殊姿勢(shì)：頭部前傾，軀干俯屈，前臂內(nèi)收，下肢這髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲。3.運(yùn)動(dòng)徐緩（bradykinesia）隨意運(yùn)動(dòng)遲緩、降低，加上肌張力增高。面具臉,寫字過小征。講話慢，語音低沉且單調(diào)，唾液難于咽下，大量流涎，嚴(yán)重時(shí)吞咽食物也困難。帕金森氏病講座培訓(xùn)第25頁臨床表現(xiàn)(4)4.姿勢(shì)反射降低走路時(shí)雙上肢前后擺動(dòng)“聯(lián)合動(dòng)作”降低甚至不擺動(dòng)。步態(tài)障礙表現(xiàn)為起步較難，一旦邁步后即以碎步向前沖，不能及時(shí)停步，稱之為“慌張步態(tài)”。帕金森氏病講座培訓(xùn)第26頁臨床表現(xiàn)(5)5.其它癥狀:（1）如頑固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。（2）大多有情緒低落，甚至憂郁癥狀。（3）早期認(rèn)知功效正常，晚期有認(rèn)知功效障礙。少數(shù)病人晚期出現(xiàn)癡呆。（4）講話遲緩、音量低、流涎、嚴(yán)重時(shí)吞咽困難。帕金森氏病講座培訓(xùn)第27頁帕金森病診療詳細(xì)問詢病史:起病時(shí)間、癥狀分布部位及對(duì)稱性，癥狀出現(xiàn)次序，癥狀類型(運(yùn)動(dòng)或非運(yùn)動(dòng)，包含開啟、運(yùn)動(dòng)幅度、速度、運(yùn)動(dòng)量、音量、表情、連續(xù)動(dòng)作、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、起立、步態(tài)、步距、步基、伴隨動(dòng)作等)。疾病發(fā)展速度及癥狀改變、發(fā)病誘因、曾進(jìn)行檢驗(yàn)及結(jié)果、治療及反應(yīng)，還包含試驗(yàn)性治療效果等。帕金森氏病講座培訓(xùn)第28頁診療標(biāo)準(zhǔn)（1）一、符合帕金森癥診療1、運(yùn)動(dòng)降低。2、最少存在以下1項(xiàng)特征：肌肉僵直、靜止性震顫、姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受器功效障礙所致）。帕金森氏病講座培訓(xùn)第29頁診療標(biāo)準(zhǔn)（2）二、支持診療必須具備以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上特征1、單側(cè)起病2、靜止性震顫3、逐步進(jìn)展4、發(fā)病后多為連續(xù)性不對(duì)稱性受累。帕金森氏病講座培訓(xùn)第30頁診療標(biāo)準(zhǔn)（3）5、對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)良好。6、左旋多巴造成嚴(yán)重異動(dòng)癥。7、左旋多巴治療效果連續(xù)5年或5年以上。8、臨床病程10年或10年以上。帕金森氏病講座培訓(xùn)第31頁排除非帕金森病1、有重復(fù)腦卒中發(fā)作史。2、重復(fù)腦損傷史。3、明確腦炎史和藥品所致動(dòng)眼危象。4、癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用抗精神病藥品和多巴胺耗竭藥。5、1個(gè)以上親屬患病。帕金森氏病講座培訓(xùn)第32頁排除非帕金森病6、CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水。7、接觸已知神經(jīng)毒類。8、病情連續(xù)緩解或發(fā)展快速。9、用大劑量左旋多巴治療無效。10、發(fā)病3年后仍是嚴(yán)格單側(cè)受累。帕金森氏病講座培訓(xùn)第33頁排除非帕金森病11、出現(xiàn)其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期即有自主神經(jīng)障礙。垂直凝視麻痹、共濟(jì)失調(diào)。早期即有嚴(yán)重癡呆，伴言語和執(zhí)行功效障礙，錐體束征陽性。帕金森氏病講座培訓(xùn)第34頁診療帕金森病金標(biāo)準(zhǔn)：

隨訪觀察帕金森氏病講座培訓(xùn)第35頁帕金森病判別診療帕金森氏病講座培訓(xùn)第36頁與繼發(fā)性帕金森綜合征判別有明確病因可尋，如腦外傷、腦卒中、病毒性腦炎、藥品、重金屬及一氧化碳中毒等。帕金森氏病講座培訓(xùn)第37頁與帕金森綜合征判別1、在疾病早期有跌倒。2、對(duì)左旋多巴反應(yīng)差。3、發(fā)病時(shí)運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)稱。4、快速進(jìn)展（3年內(nèi)HoehnandYahr評(píng)分達(dá)3級(jí)者）。5、缺乏震顫。6、早期有自主神經(jīng)功效障礙。帕金森氏病講座培訓(xùn)第38頁與帕金森綜合征判別1、多系統(tǒng)萎縮（MSA）①紋狀體黑質(zhì)變性（SND）②Shy-Drager綜合征③橄欖橋小腦萎縮（OPCA）2、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）3、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）帕金森氏病講座培訓(xùn)第39頁與原發(fā)性震顫判別

ETPD起病方式對(duì)稱性不對(duì)稱累及部位手、頭手、腿聲音軀干、面部震顫姿勢(shì)性、運(yùn)動(dòng)性靜止性書寫寫字過大寫字過小強(qiáng)直、徐緩無有家族史多有多無飲酒有效無效帕金森氏病講座培訓(xùn)第40頁帕金森病分類

一、原發(fā)性帕金森病1、按病程分型：良性型：病程長，平均可達(dá)12年。運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)晚。惡性型：病程短，平均4年。運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和精神癥狀出現(xiàn)早。帕金森氏病講座培訓(xùn)第41頁帕金森病分類2、按癥狀分型：震顫型、少動(dòng)和強(qiáng)直型、伴癡呆型、不伴癡呆型。3、按遺傳分型：家族性、散發(fā)性、少年型。4、按肢體受累分型：偏側(cè)型、全身型。帕金森氏病講座培訓(xùn)第42頁帕金森病分類二、繼發(fā)性：帕金森綜合征感染、藥品、毒物、血管性、外傷、代謝性（Fahr、基底節(jié)鈣化、慢性肝性腦?。⒛[瘤、腦積水、缺氧、神經(jīng)心理源性、副腫瘤性帕金森綜合征、偏側(cè)萎縮－偏側(cè)帕金森綜合征。帕金森氏病講座培訓(xùn)第43頁帕金森病分類三、遺傳變性性帕金森綜合征1、常染色體顯性Lewy小體病2、亨廷頓病3、肝豆?fàn)詈俗冃?、Hallervorden-Spatzdisease，HSD5、家族性橄欖腦橋小腦萎縮6、家族性帕金森綜合征伴周圍神經(jīng)病帕金森氏病講座培訓(xùn)第44頁帕金森病分類7、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥8、神經(jīng)元蠟樣脂褐質(zhì)沉積癥9、Gerstmann-Strausler－Scheinkerdisease。10、Machado-Josephdisease11、線粒體病變伴紋狀體壞死12、家族性基底節(jié)鈣化13、丘腦性癡呆綜合征帕金森氏病講座培訓(xùn)第45頁帕金森病分類四、多系統(tǒng)變性（帕金森疊加綜合征）1、進(jìn)行性核上性麻痹2、皮質(zhì)基底節(jié)鈣化3、關(guān)島帕金森－癡呆－肌萎縮側(cè)索硬化綜合征4、進(jìn)行性蒼白球萎縮帕金森氏病講座培訓(xùn)第46頁帕金森病分類5、癡呆綜合征：AD、Pick病、路易小體癡呆。6、多系統(tǒng)萎縮綜合征：（1）Shy-Drager（2）紋狀體黑質(zhì)變性（SND）（3）散發(fā)性橄欖橋小腦萎縮（4）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。两鹕∨两鹕喜≈v座培訓(xùn)第47頁流行病學(xué)資料影響原因：1、高齡、男性2、殺蟲劑、除草劑、化肥等化學(xué)制劑3、頭部外傷4、吸煙呈負(fù)相關(guān)、是一個(gè)保護(hù)原因5、品茗呈負(fù)相關(guān)、咖啡可能與拮抗腺苷A2A受體相關(guān)。6、遺傳原因：帕金森氏病講座培訓(xùn)第48頁治療標(biāo)準(zhǔn)綜合治療：包含藥品治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、心理治療等，其中藥品治療為首選且是主要治療伎倆。帕金森氏病講座培訓(xùn)第49頁普通治療標(biāo)準(zhǔn)1.勉勵(lì)病人多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，多參加力所能及社會(huì)活動(dòng)，以預(yù)防憂郁和記憶力減退過早出現(xiàn)。預(yù)防跌跤。2.飲食：早、中餐以碳水化合物為主，晚上以蛋白質(zhì)為主。3.讓病人和家眷充分了解藥品或手術(shù)治療均不能到達(dá)根治或延緩疾病進(jìn)展目標(biāo)，癥狀治療是恢復(fù)病殘功效,而不是消除全部癥狀和體征,必須長久堅(jiān)持服藥。帕金森氏病講座培訓(xùn)第50頁藥品治療標(biāo)準(zhǔn)1.最小劑量，最正確效果：增加至既無副作用而癥狀改進(jìn)約80％左右?；蛉〉米钫_療效后將劑量降低15％～20％為宜。帕金森氏病講座培訓(xùn)第51頁藥品治療標(biāo)準(zhǔn)2.早期輕度癥狀，又不影響日?；顒?dòng)，則暫延緩治療。早期輕癥病例普通以一個(gè)抗帕金森病藥治療為宜，對(duì)于晚期或重癥病例也能夠二種及各種藥品并用。但如高齡起病患者則可首選高效抗帕金森病藥品，無需顧慮長久口服藥造成困難。帕金森氏病講座培訓(xùn)第52頁藥品治療標(biāo)準(zhǔn)3.長久服藥過程，即使劑量不變，也會(huì)產(chǎn)生療效減低或癥狀波動(dòng)現(xiàn)象，故需調(diào)整劑量，藥效波動(dòng)可調(diào)整口服藥次數(shù)和劑量。藥效減低時(shí)，可加用其它抗PD藥品。4.對(duì)藥品敏感性和副作用個(gè)體差異性較大，需因人而異。5.長久服藥，突然停藥會(huì)造成癥狀加重，故除發(fā)生心肌梗死或出現(xiàn)精神錯(cuò)亂等嚴(yán)重并發(fā)癥等必須停藥外，出現(xiàn)副作用時(shí)應(yīng)逐步減量帕金森氏病講座培訓(xùn)第53頁慣用藥品分類（1）1.抗膽堿能藥品：苯海索（安坦）、苯甲托品、丙環(huán)定（開馬君）、比哌立登（安克痙）帕金森氏病講座培訓(xùn)第54頁慣用藥品分類（2）2.多巴胺替換療法藥品：（1）美多巴（Madopar,芐絲肼）是左旋多巴與芐絲肼呈4：1百分比混合制型。（2）息寧片（Sinemet）是左旋多巴與卡別多巴（10：1或4：1）混合劑。（3）美多巴彌散型：由Ｌ－Ｄｏｐａ100ｍｇ和芐絲肼25ｍｇ組成。帕金森氏病講座培訓(xùn)第55頁慣用藥品分類（3）3.多巴胺受體激動(dòng)劑：（1）多巴胺D2受體激動(dòng)劑：溴隱亭（2）多巴胺D1、D2受體激動(dòng)劑：硫丙麥角林（Pergolide培高利特）、阿樸嗎啡。（3）多巴胺D2、D3受體激動(dòng)劑：羅匹尼羅、吡貝地爾（Piribedil泰舒達(dá)）。（4）多巴胺D2、D3、D4受體激動(dòng)劑：普拉克索（Pramipexole，森福羅）他利克索（Talipexole）帕金森氏病講座培訓(xùn)第56頁慣用藥品分類（4）4.促進(jìn)多巴胺釋放劑：金剛烷胺。5.抑制多巴胺分解代謝藥品：（1）單胺氧化酶（MAO－B）抑制劑：左旋丙炔苯丙胺（L-deprenyl,Selegiline司來吉蘭），拉扎貝胺,雷沙吉蘭。（2）兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：托卡朋（Tolcapone，Tasmar答是美）和恩他卡朋(Entacapone，珂丹)。帕金森氏病講座培訓(xùn)第57頁慣用藥品分類（5）6、復(fù)方制劑：Stalevo50（左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋含量依次為50、12.5、200mg.）Stalevo100（100、25、200mg）Stalevo150（150、37.5、200mg）帕金森氏病講座培訓(xùn)第58頁慣用藥品分類（6）7、腺苷A2A受體拮抗劑8、線粒體保護(hù)治療輔酶Q10、銀杏葉制劑、肌酸、煙酸、維生素B2、硫幸酸等。9、抗興奮性毒性：NMDA拮抗劑、AMPA拮抗劑、谷氨酸釋放抑制劑和再攝取阻斷劑、NO抑制劑等。帕金森氏病講座培訓(xùn)第59頁慣用藥品分類（7）10、抗氧化治療：MAO-B抑制劑、自由基去除劑、鐵離子螯合劑、GSH增強(qiáng)劑。帕金森氏病講座培訓(xùn)第60頁慣用藥品分類（8）11、抗細(xì)胞凋亡治療：環(huán)孢素A、caspase抑制劑。12、抗炎治療激素、Cox－2抑制劑、美滿霉素（米諾四環(huán)素）等。帕金森氏病講座培訓(xùn)第61頁慣用藥品分類（9）其它1、腺苷A2A受體拮抗劑2、手術(shù)治療3、細(xì)胞移植和基因治療4、GDNF營養(yǎng)治療帕金森氏病講座培訓(xùn)第62頁治療藥品作用機(jī)制

L－多巴多巴胺二羥苯乙酸三甲氧酪胺高香草酸MAOCOMTMAOCOMT帕金森氏病講座培訓(xùn)第63頁治療藥品作用機(jī)制AChDA帕金森氏病講座培訓(xùn)第64頁治療藥品作用機(jī)制1.抗膽堿能藥品：抑制紋狀體內(nèi)Ach系統(tǒng)興奮功效，使多巴胺與Ach消長趨向于相對(duì)平衡。對(duì)緩解震顫效果很好2.提升腦內(nèi)DA功效藥品：（1）DA替換藥品：（2）促進(jìn)突觸體中DA釋放（3）DA受體激動(dòng)劑。(4)腦內(nèi)DA主要代謝酶為單胺氧化酶（MAO）和兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）。帕金森氏病講座培訓(xùn)第65頁抗膽堿能藥品1.適應(yīng)證：這類藥品對(duì)震顫效果很好，對(duì)強(qiáng)直、少動(dòng)作用不顯著。因而適合以震顫為主，早期PD病人評(píng)分5至9分，年紀(jì)在65歲以下。2.慣用安坦2～4mg3/d。其它有開馬君、苯甲托品、東莨菪堿、環(huán)戊丙醇和安克痙。3、老年患者慎用，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。帕金森氏病講座培訓(xùn)第66頁抗膽堿能藥品3.注意事項(xiàng)：①前列腺肥大及青光眼者禁用。②70歲以上老年人最好不用。③主要副作用為口干、視物含糊、便秘、排尿困難。其它還可有妄想、幻覺、注意力不集中、情緒改變、瞳孔散大、眼壓增高、心動(dòng)過緩、心律失常等。帕金森氏病講座培訓(xùn)第67頁金剛烷胺1、突觸前促進(jìn)多巴胺釋放，突觸后直接激動(dòng)多巴受體。2、50～100mg，每日不超出200mg，末次應(yīng)在下午4點(diǎn)前服用3、對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫都有改進(jìn)作用，對(duì)伴有異動(dòng)癥患者可能有幫助。4、腎功效不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病者慎用。帕金森氏病講座培訓(xùn)第68頁左旋多巴類制劑1.左旋多巴對(duì)運(yùn)動(dòng)降低和強(qiáng)直療效最正確，但對(duì)震顫效果不必定。2.當(dāng)前慣用復(fù)方左旋多巴制劑有美多巴和息寧。美多巴：首次口服美多巴62.5～250mg，3/d。以后每七天或每5天增加1/2片，直至最適劑量。平均維持量以左旋多巴375～500mg/d，分4次服用即早晨、中午、下午四時(shí)、晚上服用。帕金森氏病講座培訓(xùn)第69頁左旋多巴類制劑左旋多巴治療中應(yīng)注意問題①左旋多巴制劑治療禁忌證：嚴(yán)重失代償內(nèi)分泌、腎臟、肝臟和心臟病患者、精神病、青光眼、胃潰瘍、體位性低血壓、癲癇、心律失常、血液病、己知對(duì)本藥過敏者、孕婦等忌用這類藥品。②周圍性副作用：主要為近期，即胃腸道癥狀，心血管癥狀、體位性低血壓、短暫性轉(zhuǎn)氨酶升高等。帕金森氏病講座培訓(xùn)第70頁左旋多巴類制劑③中樞性副作用：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功效波動(dòng)（劑未惡化、開關(guān)現(xiàn)象、劑量高峰多動(dòng)、晨僵等），睡眠障礙、精神癥狀等④需要進(jìn)行全身麻醉手術(shù)病人（除急診外），應(yīng)手術(shù)前2～3天停服這類藥。在緊急手術(shù)中，應(yīng)防止使用環(huán)丙烷或氟烷麻醉。⑤禁與非選擇性單胺氧化酶抑制劑適用，禁與氯丙嗪、氟哌啶醇、泰爾登等適用。⑥服藥時(shí)間：餐前1h或餐后1.5h服用。帕金森氏病講座培訓(xùn)第71頁帕金森病分期早期：Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ級(jí)（5年以內(nèi)，蜜月期）中期：Hoehn-YahrⅢ級(jí)（5～9年）晚期：Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ級(jí)（10年以上）帕金森氏病講座培訓(xùn)第72頁早期PD治療（1）Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ級(jí)（5年以內(nèi)）一、年紀(jì)小于65歲。1、DR受體激動(dòng)劑2、司來吉蘭、或加維生素E。3、復(fù)方左旋多巴＋COMT抑制劑Stalevo。4、金剛烷胺和（或）抗膽堿能藥。帕金森氏病講座培訓(xùn)第73頁早期PD治療（2）二、年紀(jì)大于65歲1、復(fù)方左旋多巴必要時(shí)可加用DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑、COMT抑制劑。老年男性患者盡可能不用苯海索，除非有嚴(yán)重震顫。帕金森氏病講座培訓(xùn)第74頁晚期PD治療Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ級(jí)（10年以上）繼續(xù)力爭(zhēng)改進(jìn)運(yùn)動(dòng)癥狀，同時(shí)處理可能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。帕金森氏病講座培訓(xùn)第75頁左旋多巴撤藥惡性綜合征PD癥狀加重，出現(xiàn)顯著肌張力增高、體溫升高、意識(shí)障礙、顯著和血清肌酸激酶升高和自主神經(jīng)功效障礙（如心率增快、呼吸急速、出汗、非阻塞性腸梗阻和血壓波動(dòng)。）帕金森氏病講座培訓(xùn)第76頁DR激動(dòng)劑（1）1、當(dāng)前大多推崇DR激動(dòng)劑為首選藥品，尤其對(duì)于早期年輕患者。2、均應(yīng)從小劑量開始，漸增劑量。3、不良反應(yīng)與復(fù)方左旋多巴相同，但癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低，而體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。帕金森氏病講座培訓(xùn)第77頁DR激動(dòng)劑（2）優(yōu)點(diǎn)：1、不依賴內(nèi)源性DA及其合成酶存在，直接作用DR。2、半衰期長，有利于克服癥狀波動(dòng)。3、不損傷DA能神經(jīng)元，可能含有神經(jīng)元保護(hù)作用。4、不存在與蛋白質(zhì)發(fā)生傳輸競(jìng)爭(zhēng)。帕金森氏病講座培訓(xùn)第78頁DR激動(dòng)劑（3）缺點(diǎn)：1、單獨(dú)用控制癥狀不如L-Dopa。2、副作用：消化道不良反應(yīng)和潰瘍、直立性低血壓、精神癥狀、紅斑性肢痛、血管收縮作用、肺及腹膜后纖維化及縮窄性心包炎等。3、單獨(dú)應(yīng)用3～5年后出現(xiàn)療效減退。4、約10%患者小劑量應(yīng)用時(shí)會(huì)出現(xiàn)PD癥狀加重，但堅(jiān)持并加大劑量后會(huì)改進(jìn)。5、約6.6%患者應(yīng)用后發(fā)生睡眠發(fā)作，男性居多，與劑量、疲勞無關(guān)，無防治方法。帕金森氏病講座培訓(xùn)第79頁DR激動(dòng)劑（4）當(dāng)前國內(nèi)有：①溴隱亭：D2受體，初始劑量0.625mg有效劑量2.5～15mg∕d。②培高利特：D1、D2受體，初始劑量0.025mg，每隔5天增加0.025mg，有效劑量0.375～1.5mg∕日。帕金森氏病講座培訓(xùn)第80頁DR激動(dòng)劑（5）③吡貝地爾緩釋片：D2、D3受體，初始劑量50mg每七天增加50mg有效劑量50～250mg。改進(jìn)情緒和PD癥狀，尤其對(duì)震顫改進(jìn)顯著。④二氫麥角隱亭（克瑞帕）：2.5mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效劑量30～50mg/日，分3次服。帕金森氏病講座培訓(xùn)第81頁DR激動(dòng)劑（6）上述4種藥品之間劑量轉(zhuǎn)換為：①：②：③：④＝10：1：100：60等效藥品劑量：培高利特：普拉克索：吡貝地爾＝1mg：1mg：60mg帕金森氏病講座培訓(xùn)第82頁DR激動(dòng)劑（7）⑤普拉克索片：D2、D3、D4受體，初始劑量0.125mg每日3次，每七天增加一次劑量，有效劑量為0.5mg至1.5mg每日3次。對(duì)D3受體親和力較高，對(duì)控制PD精神并發(fā)癥可能有益，改進(jìn)情緒。帕金森氏病講座培訓(xùn)第83頁MAO-B抑制劑（1）司來吉蘭（Selegiline，思吉寧、咪多吡）1、2.5～5mg，每日2次，應(yīng)早、中午服用，勿在黃昏應(yīng)用，以防引發(fā)失眠。胃潰瘍者慎用，禁與SSRI適用，幻覺發(fā)生率較高。2、每日不超出10mg。3、能夠不和美多巴一起服用，每日1次也可。帕金森氏病講座培訓(xùn)第84頁MAO-B抑制劑（2）4、司來吉蘭加息寧對(duì)減輕PD運(yùn)動(dòng)波動(dòng)效果很好，再加DA受體激動(dòng)劑尤其是對(duì)劑末現(xiàn)象及異動(dòng)癥等效果好。5、新型司來吉蘭制劑－Zelapar：一個(gè)口腔崩解劑型，可經(jīng)口腔粘膜吸收，防止了首過效應(yīng)。1.25mg與司來吉蘭10mg療效基本一致。帕金森氏病講座培訓(xùn)第85頁COMT抑制劑（1）托卡朋（Tasmar，答是美）恩他卡朋（Comtan，珂丹）帕金森氏病講座培訓(xùn)第86頁COMT抑制劑（2）珂丹：1、初始劑量100mg每日2次至3次。最大每日mg。2、需與美多巴適用，單用無效。3、每增加200mg劑量需降低每日美多巴10～30%劑量。帕金森氏病講座培訓(xùn)第87頁COMT抑制劑（3）4、不良反應(yīng)有腹瀉、頭痛、多汗、口干、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、尿色變黃等。帕金森氏病講座培訓(xùn)第88頁COMT抑制劑（4）5、復(fù)方制劑：左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋含量Stalevo50（50、12.5、200mg）Stalevo100（100、25、200mg）Stalevo150（150、37.5、200mg）當(dāng)前可能是治療PD首選藥品。帕金森氏病講座培訓(xùn)第89頁酶抑制劑1、珂丹必須與左旋多巴同時(shí)使用。思吉寧則可早晨一次給藥。2、思吉寧大于10mg每日時(shí)并沒有更加好療效。而珂丹則須漸加劑量。3、二藥能夠適用，不影響藥代動(dòng)力學(xué)，副作用也不增加。帕金森氏病講座培訓(xùn)第90頁運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥。1、癥狀波動(dòng)：劑末現(xiàn)象、延遲開或無開反應(yīng)、不可預(yù)測(cè)關(guān)期發(fā)作。2、異動(dòng)癥：劑峰異動(dòng)癥、雙向異動(dòng)癥和肌張力障礙。帕金森氏病講座培訓(xùn)第91頁癥狀波動(dòng)處理標(biāo)準(zhǔn)1、改進(jìn)L-dopa吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)。降低蛋白攝入（小于1g∕kg∕日），飯前1小時(shí)或餐后1個(gè)半小時(shí)。２、每日總量不變?cè)黾用蓝喟痛螖?shù)。３、換用控釋片４、加用ＣＯＭＴ或ＭＡＯ－Ｂ抑制劑。５、加用受體激動(dòng)劑６、加用彌散型美多巴。7、腦深部電刺激術(shù)（DBS）帕金森氏病講座培訓(xùn)第92頁運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療1、劑末惡化現(xiàn)象：（1）其發(fā)生與L-dopa藥代動(dòng)力學(xué)改變親密相關(guān)。每次服藥后有效時(shí)間縮短，在下一次服藥前1～2h癥狀惡化，再服藥則惡化癥狀消失，常因清晨癥狀加重而被患者首先注意。（2）可將每日左旋多巴劑量分成屢次小劑量服用。帕金森氏病講座培訓(xùn)第93頁2、開關(guān)現(xiàn)象：是一個(gè)癥狀波動(dòng)現(xiàn)象，“開”時(shí)相PD癥狀減弱，伴多動(dòng)；“關(guān)”時(shí)相癥狀加重。一旦產(chǎn)生則左旋多巴應(yīng)減量或停用7至10天，使DA受體復(fù)敏后再從小劑量開始服用；亦可改用DA受體激動(dòng)劑、MAO-B或COMT抑制劑等。帕金森氏病講座培訓(xùn)第94頁二、異動(dòng)癥1、減量復(fù)方多巴，增加服用次數(shù)。2、減量復(fù)方多巴，加用多巴受體激動(dòng)劑。3、減量復(fù)方左旋多巴，加用COMT抑制劑。4、金剛烷胺。5、手術(shù)治療。6、腺苷A2A受體拮抗劑。帕金森氏病講座培訓(xùn)第95頁運(yùn)動(dòng)障礙及其處理①劑峰多動(dòng)癥：表現(xiàn)為劑峰期軀干和肢體舞蹈樣動(dòng)作。常出現(xiàn)在用藥2～3h后，可能與用藥過量或受體超敏相關(guān)。減量或停藥可改進(jìn)或消失，加用DA受體激動(dòng)劑，也有加用舒必利或泰必利治療，加用金剛烷胺。②關(guān)期肌張力障礙：常在L-dopa作用消退時(shí)出現(xiàn)。如清晨運(yùn)動(dòng)不能，以腿、足痙攣多見。與左旋多巴濃度相關(guān)。睡前加用L-dopa控釋片或DA受體激動(dòng)劑，使用力奧來素、鋰劑。帕金森氏病講座培訓(xùn)第96頁非運(yùn)動(dòng)癥狀1、神經(jīng)精神障礙2、自主神經(jīng)功效紊亂3、姿勢(shì)反射障礙4、睡眠障礙帕金森氏病講座培訓(xùn)第97頁精神癥狀處理①糾正誘發(fā)原因。②降低PD治療藥品：降低/停用抗膽堿藥品或金剛烷，DA受體激動(dòng)劑，司來吉蘭；將L-dopa減至最低有效劑量。③幻覺和譫妄：禁用氟哌啶醇、奮乃靜和氯丙嗪，因?yàn)樗鼈儠?huì)阻滯紋狀體Ｄ２受體而加重帕金森病癥狀，應(yīng)選取奧氮平和喹硫平，它們選擇性阻斷邊緣系統(tǒng)和皮質(zhì)Ｄ３、Ｄ４和Ｄ５受體，防止了紋狀體Ｄ２受體阻斷。帕金森氏病講座培訓(xùn)第98