淺談肥胖患者的麻醉處理

患者，女，22歲，39+3周妊娠，113kg，擬行剖宮產術,穿刺定位困難目前一頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點肥胖患者的麻醉處理？麻醉方式？椎管內？全身麻醉？局麻？氣管插管？喉罩全麻？藥量...目前二頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點肥胖患者的麻醉處理？麻醉方式？椎管內？全身麻醉？局麻？氣管插管？喉罩全麻？藥量...目前三頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點主要內容一、肥胖定義及肥胖程度估計二、肥胖的病理生理改變三、肥胖相關疾病四、圍術期管理五、肥胖患者麻醉遇到的特殊問題六、總結目前四頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點一、肥胖定義肥胖是由于能量攝入長期超過機體的消耗，體內脂肪過度積聚使體重超過正常范圍的營養(yǎng)及代謝障礙性疾病。肥胖可引起呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)一系列病理生理改變，使心肺儲備、機體代償及應激能力下降，從而使麻醉處理難度及危險性增加。目前五頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點肥胖程度如何估計？既往Broca指數(shù)男性標準體重kg=身高cm-100女性標準體重kg=身高cm-105>10-15%肥胖>15-20%明顯肥胖>20-30%過度肥胖目前六頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點現(xiàn)在體重kg身高m2BMI體重指數(shù)BMI=kg/m225<BMI<30超重30≦BMI≦40肥胖BMI>40病態(tài)肥胖目前七頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點二、肥胖的病理生理改變目前八頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點三、肥胖相關疾病-阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSA是指由于咽腔狹窄或塌陷導致患者反復發(fā)生睡眠時呼吸暫?；虻屯獾囊环N臨床綜合征?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠低通氣或呼吸暫停；血氧飽和度降低；打鼾；日間困倦嗜睡；實驗室檢查示低氧血癥，高二氧化碳血癥。多導睡眠呼吸監(jiān)測是診斷OSA的金標準。目前國際上比較公認的OSA診斷標準為：口鼻氣流停止≥10秒，每小時呼吸暫停加呼吸低通氣達5次以上，或每晚7小時呼吸暫停加呼吸低通氣達30次以上。

臨床當中OSA的漏診率高達60-70%。OSA在肥胖患者中的發(fā)生率高達40%-75%，而且隨著BMI的增加而升高。因此對于所有病態(tài)肥胖患者都應該篩查OSA。

術前OSA，頸圍>43cm和是預測肥胖患者困難氣道的獨立敏感指標。目前九頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點三、肥胖相關疾病---肥胖低通氣綜合征低通氣綜合征是指肥胖患者（BMI>30kg/m2）合并清醒時動脈高二氧化碳血癥（PaCO2>45mmHg），且除外其他已知的導致低通氣的原因。低確切機制目前還不明確。但較為公認的觀點是：嚴重OSA患者由于長期存在夜間低氧血癥和高二氧化碳血癥，呼吸中樞對高二氧化碳血癥的敏感性逐漸降低，呼吸的驅動最終只能依賴于低氧血癥，從而導致二型呼吸衰竭目前十頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點三、肥胖相關疾病---

Pickwickian綜合征由于腹腔和胸壁脂肪組織太多，影響呼吸運動，肺部通氣不良，換氣受限，導致二氧化碳潴留，呈呼吸性酸中毒；血二氧化碳分壓升高，動脈血氧飽和度下降，氧分壓下降，出現(xiàn)紫紺，紅細胞增多；同時靜脈回流郁滯，靜脈壓升高，頸靜脈怒張，肝腫大，肺動脈高壓，右心負荷加重；由于脂肪組織大量增加，血總循環(huán)量隨之增加，心輸出量和心搏出量加大，加重左心負荷，出現(xiàn)高搏出量心衰，構成匹克威克綜合癥。

病人表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，間歇或潮式呼吸，脈搏快速，可有紫紺、浮腫、神志不清、嗜睡、昏睡等。目前十一頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點四、圍術期管理---術前訪視病史、體格檢查、輔助檢查重點關注合并癥尤其呼吸循環(huán)系統(tǒng)判斷是否面罩通氣困難或者困難插管及其程度目前十二頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點四、圍術期管理---術前用藥包括抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥物、抑酸藥以及預防吸入性肺炎和深靜脈血栓形成（DVT）的藥物。肌注不可靠目前十三頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點四、圍術期管理---術中管理物品準備齊全包括搶救設備，重點在氣道管理推薦監(jiān)測V5導聯(lián)推薦監(jiān)測直接動脈血壓輕度頭高腳低位可明顯改善氧合應該持續(xù)肌松監(jiān)測血容量可以按65ml/kg粗略計算，尚無可靠計算方式輸液很重要，未找到明確公式目前十四頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點五、肥胖病人麻醉遇到的特殊問題區(qū)域阻滯失敗率高，易反復穿刺使用神經刺激儀、超聲定位提高成功率蛛網膜下腔阻滯坐位更易穿刺，藥量為正常人2/3平面不易調控，需在T5以下，否則容易呼吸抑制不推薦硬膜外阻滯穿刺更困難，易出血，藥量為正常者2/3，可用超聲定位監(jiān)測標準同全麻，隨時做好搶救準備目前十五頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點五、肥胖病人麻醉遇到的特殊問題----全身麻醉1、誘導插管對那些超過理想體重75%的肥胖病人；張口不能看到懸雍垂；經表麻后放入咽喉鏡看不到會厭以及有SAS的病人，應選擇清醒氣管插管。對肥胖病人施行快速氣管插管操作應盡量在2分鐘內完成。目前十六頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點

較理想的插管體位應該是將患者的頭、頸部適當墊高，呈頭高斜坡狀，使下頜明顯高于患者的胸骨水平目前十七頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點五、肥胖病人麻醉遇到的特殊問題----全身麻醉2、藥物使用：為避免肥胖患者術后殘余肌松作用，非去極化肌松藥按理想體重給藥較為合適，大多數(shù)靜脈麻醉藥包括阿片類藥則適于按瘦體重給藥

丙泊酚實際體重瑞芬太尼瘦體重依托咪酯理想體重維庫溴銨理想體重右美托咪定無明確數(shù)據羅庫溴銨理想體重芬太尼瘦體重順式阿曲庫銨理想體重瘦體重≈無脂肪體重目前十八頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點3、拔管氣管拔管指征

有匹克威克綜合征的肥胖病人，術后第一天應預防性機械扶助通氣，以防低氧血癥。無此綜合征者也應嚴格掌握氣管拔管指征，包括：①病人完全清醒；②肌松藥及阿片類藥殘余作用已完全消失；③吸入40%氧時，pH=7.35~7.45，PaO2>10.7kpa（80mmHg）或SpO2?>96%，PaCO2<6.7kpa（50mmHg）；④呼吸器顯示的最大吸氣力至少達25~30cmH2O，潮氣量>5ml/kg；⑤循環(huán)功能穩(wěn)定。拔管后仍應繼續(xù)面罩吸氧，并監(jiān)測SpO21~3天目前十九頁\總數(shù)二十一頁\編于十九點六、總結（五危險、四困難、四要求）