季度歸檔病歷檢查

2011年第二季度歸檔病歷檢查通報(bào)質(zhì)控室對(duì)二季度4682份歸檔病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果如下：甲級(jí)病歷4501份，占病歷總數(shù)的96%，乙級(jí)病歷181份，占病歷總數(shù)的4%，無(wú)丙級(jí)病歷，檢查結(jié)果見(jiàn)下表：最科別遙病歷數(shù)狂甲級(jí)買(mǎi)甲級(jí)百分率笛乙級(jí)丹乙級(jí)百分率揀丙級(jí)粘內(nèi)1科老306業(yè)303典98%煩3禾2%槳0貨內(nèi)2科乳193葛189億98%紐4用2%訊0土內(nèi)3科綿476驕459沖96%諷17帥4%管0塵內(nèi)4科住100撞100邀100%撕0阿0乳0膏內(nèi)5科境357威349某98%豈8貍2%亦0瓜內(nèi)6科肆224拔218間97%霞6座3%榜0錘兒科噸482松482靠99.5%兩2用0.5%紫0芒ICU嶄26不25閥96%薄1忽4%慮0蓬外1科過(guò)340金325常95.6%棍15嗚4.4%括0削骨2科表181驕171份94.5%厘10饅5.5%靜0嘉外4科吳263解243巡92.4%政20勺7.6%作0子?jì)D科犧169女161戒95.3累%礎(chǔ)8鏈4.7%媽0經(jīng)五官科舞169劉157步92.9%荷12極7.1%假0歉骨1科荷243戲228肢93.8%顯15沸6.2%膀0散外3科景207擱197偽95.2%鍵10貢4.8%戰(zhàn)0存腫瘤科抹273潔250金91.6%槍23謝8.4%瘋0嶺產(chǎn)科攀673換646悅96%癥27肝4%錘0主要存在問(wèn)題：醫(yī)囑、病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房個(gè)別醫(yī)師、主任未冠簽。部分醫(yī)師字跡潦草難以辨認(rèn)。個(gè)別大病歷未審閱簽名。病歷首頁(yè)缺病程轉(zhuǎn)歸。病案首頁(yè)質(zhì)控員未審閱簽名。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單手術(shù)醫(yī)師未簽名。手術(shù)麻醉單有部分無(wú)術(shù)后隨訪記錄。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單麻醉醫(yī)師未填寫(xiě)完整及簽名。長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑個(gè)別護(hù)士未簽名和執(zhí)行時(shí)間。首頁(yè)質(zhì)控員個(gè)別未審閱簽名。具體存在問(wèn)題如下：醫(yī)療方面：策內(nèi)科系謀統(tǒng)共檢查2助164份病嶄歷，外科系駝統(tǒng)共檢查2滴518份病膛歷，具體存帝在問(wèn)題如下蹦：漿科室壁住院號(hào)殼姓名叔性別能年齡守缺陷內(nèi)容大責(zé)驢任妨醫(yī)師訂內(nèi)1緩35900洲4叨蔡明英濕女拋76歲介5/5病程精記錄未冠簽配周匯文-王略震華尾36017毫4鈴李祥惠烤女藍(lán)59歲捉21/5-觀27/5臨周時(shí)醫(yī)囑未冠助簽核戴琴腳35828航0渡趙繼志此男公67歲晝28/4病筒程記錄未冠貞簽弄張慧燕-王策震華華36029不4艇程祖高驢男星88歲鑰大病歷未審屬閱彈內(nèi)2當(dāng)35691掠1丑高緒榮洪男橫53歲濃大病歷未審月閱惡董咸峰杯35880廳7嶺韓世華禮男沙76歲癢4/5病程瞧記錄未冠簽征朱艷-董咸腳峰擇內(nèi)3略35785雪7毛桂厚永萄男淺62歲桿病歷首頁(yè)缺膚病情轉(zhuǎn)歸泉田素榮趕35831絕9思葉丹敏初女旬42歲逢26/4病謊程記錄未冠義簽始楊紅-徐光哀順用35963逆2聯(lián)易建河廚男喚82歲思11/5病孕程記錄未冠殘簽野李麗-侯明江橋仁35926需0始胡昌枝用女辣81歲當(dāng)大病歷未審團(tuán)閱償36046落5警帥業(yè)大望男弱72歲某病歷首頁(yè)缺尿病情轉(zhuǎn)歸賤李麗顏內(nèi)4猛36015蘭4華韓宗續(xù)到男虜63歲間27/5陰30/5附2/67覽/6病程記涂錄未冠簽除鄭澤輝漢35982摔9埋唐亮熱男算25歲聞病歷未審閱獲，17/5美病程記錄未防冠簽貪王定珍-鄭貞澤輝支35653呢9雹熊智超器男摔76歲坡大病歷未審最閱，首頁(yè)缺攜主黃任閥醫(yī)師簽字改陳敏座內(nèi)5嶺韓昌昌貪男規(guī)21歲尚大病歷未審溉閱載35977余9圾章喬安數(shù)男濤59歲團(tuán)15/5娘20/5病蘇程記錄未冠顧簽筐錢(qián)陽(yáng)晶-宋宜彩霞斯36167啞9碗謝利軍僵男猾25歲迫病歷未審閱雖，16/6奪23/6刮病程記錄未袋冠簽趟鄧巍-晏珍粗元礦35940透9鉤羅紅娟把男敵34歲進(jìn)出院小結(jié)涂鴉改農(nóng)李天義岸35780氧5肌金勝枝環(huán)女醋68歲唯24/4病鑰程記錄未冠女簽駛晏珍元層35709疲8越胡銀武討女遣85歲馬病人年齡記金錄錯(cuò)誤柿宋彩霞杰內(nèi)6拳35747稀7尸陳昌梅產(chǎn)女暢42歲類(lèi)首頁(yè)病人出鏡生年月未填躬徐明星險(xiǎn)35857胖8華王園英稈女倒74歲漫首頁(yè)缺質(zhì)控形醫(yī)師簽名塊余昌勇遼35903歡1喚陳世范娃女凡51歲克首頁(yè)缺病情鍋轉(zhuǎn)歸悔兒科竄35935晨4業(yè)韋香愛(ài)之子醒男寒10天戰(zhàn)10/5病箱程記錄未冠商簽款周平潤(rùn)35880條6絕官佳怡莊女始2歲7月盡1/5臨時(shí)與醫(yī)囑未冠簽廈周平胖36109其1端程芷涵誦女幻4歲半仔4/6長(zhǎng)期豐醫(yī)囑未冠簽童ICU錦黃大臘娘女岔70歲殿病程記錄未定冠簽披產(chǎn)科寶35753大2國(guó)張冬梅胃女獎(jiǎng)26歲煮術(shù)后隨診未椅填寫(xiě)（險(xiǎn)手術(shù)室滿(mǎn)）營(yíng)35995夏4啊敖紅霞奮女孩21歲域彭靜副主堪任沿醫(yī)師查房未讓冠簽，手術(shù)攪安全核查表兇未完善（吳佩玉萍）君彭靜評(píng)吳玉萍司外1懲35786涼3藏王宏武吐男蝶42歲艇童慶華副主同任查房未冠澇簽，撒麻醉幕醫(yī)師未簽名文（萄方建國(guó)雙）飄童慶華卸方建國(guó)求35701識(shí)5神鄭昌桂竟男廁75歲娘手術(shù)安全核柳查表未完善鼓（丁云）恨丁云渡35742茫0溪祝仕豪仰男山1歲5月檢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)渡估表圍麻醉吉醫(yī)師未簽名野（料金磊邁）摘金磊猾36006油9唱鄧濤漠男涼36歲舒術(shù)后隨訪未報(bào)填寫(xiě)（嚴(yán)手術(shù)室滔），輸血治刻療同意書(shū)無(wú)漸科主任簽字倚外3洪35693奶9匠彭建心給男槽34歲嚇病程記錄無(wú)問(wèn)醫(yī)師簽名（禿王宏國(guó)）墊王宏國(guó)老35930萄6傷夏秀蘭炮女介67歲敞手術(shù)室安全矛核查表未完撿善（胡濤）支，術(shù)后隨訪撕未填寫(xiě)（即手術(shù)室偶）受胡濤裝骨1太35639停8指楊凡找男梨19歲疲臨時(shí)醫(yī)囑欄飯未填寫(xiě)扭馬俊旦35665特0語(yǔ)董良發(fā)韻男鉛54歲早手術(shù)安全核狡查表未完善眾馬俊消35586糟3費(fèi)趙青山鴉男籠33歲致術(shù)后隨訪未刮填寫(xiě)（墾手術(shù)室雀）饑35931藝9暴吳高利觀男煙41歲睜陳安淮副主猜任猾醫(yī)師查房未眼冠簽怕陳安淮活骨2僅35935劍8戰(zhàn)王清秀雹女銷(xiāo)41歲鞠術(shù)后隨訪未電填寫(xiě)（貿(mào)手術(shù)室背）尼35831帆0廈陳喆喝男搞19歲時(shí)楊俊忠副主砌任查房未冠校簽蔑楊俊忠民腫瘤蟻35727習(xí)3東歐陽(yáng)長(zhǎng)秋債男基43歲掀手術(shù)安全核多查表未完善井張明松偵35520靠9偶劉中祥后男謹(jǐn)47歲殃手術(shù)安全核宅查表未完善郵（張明松）宴，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)描評(píng)估表關(guān)麻醉趟醫(yī)師未簽名請(qǐng)（特方建國(guó)冊(cè)）貪張明松擠方建國(guó)驢33627蔽8先夏正治壟男示56歲框手術(shù)安全核旱查表未完善策楊波店35941逐5訂熊賢良艱男降50歲黃趙順林副主巡任繳醫(yī)師查房未徹冠簽，手術(shù)距風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)除麻醉挖醫(yī)師、巡回托護(hù)士簽名（夢(mèng)手術(shù)室落）軍趙順林諷外4應(yīng)35688疲4給孫鳳英釘女樓49歲剃術(shù)后隨訪未禁填寫(xiě)（握手術(shù)室爺），手術(shù)安菜全核查表未丸完善（吳下善里）娘吳下里有35750糧5達(dá)涂少成虜男紙70歲惱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)霜估無(wú)爐麻醉疫醫(yī)師、巡回極護(hù)士簽名（姨方建國(guó)雀）蛙方建國(guó)婚35881脊7式余蓮花磚女略44歲朱敖勁松科主篇任查房未冠臭簽承敖勁松井35880稼4絨田家春夠男班44歲萬(wàn)術(shù)后隨訪未秀填寫(xiě)（望手術(shù)室斤）湖婦科援35821礎(chǔ)7浸黃玲哲女樸33歲新手術(shù)安全核貍查表未完善穗李霞墨35783準(zhǔn)0刑宮真照女逝40歲示手術(shù)安全核犁查表未完善論魏洪捉35978帳6啄聞連順巧女來(lái)48歲桂術(shù)后隨訪未敞填寫(xiě)（圣手術(shù)室?。?，手術(shù)安削全核查表未音完善（宋玉盞芳）達(dá)宋玉芳獨(dú)五官伴35791復(fù)1盲趙典光朱男撞64歲糖首頁(yè)質(zhì)控醫(yī)太師未簽名關(guān)杜燕道35737燥3策阮人翠槳女拌38歲叨李慧蘭科主妙任查房未冠尋簽掙李慧蘭諸35868屬8偵盛章利雅男似56歲紋手術(shù)安全核愧查表廣麻醉炊醫(yī)師未簽名州（嗚手術(shù)室云），術(shù)后隨逐訪未填寫(xiě)（演手術(shù)室退）醫(yī)技部分：爐本季度對(duì)4論862份病著歷進(jìn)行抽檢涉，檢查結(jié)果手如下：瑞科室場(chǎng)姓名砍住院號(hào)搖缺陷內(nèi)容趴?jī)?nèi)2肅付緒秀見(jiàn)缺大便常規(guī)塔報(bào)告單壇內(nèi)3去肖彥恒后2011-坡4旱-30罷取消心電圖崗檢查，但病跳歷有心電圖框報(bào)告單叼內(nèi)4談陳開(kāi)國(guó)綿此病歷附有遭他人病歷（撤唐運(yùn)權(quán)）偷內(nèi)5其朱士元柿36000犁1散缺痰培養(yǎng)、蜘心電圖報(bào)告驕單量晏圣啟邀35936葵7椒輸血同意書(shū)鬼檢查項(xiàng)目未蹦填全好內(nèi)6獵王庭茂特血型報(bào)告單革無(wú)審核云周粟桂胃鏡報(bào)告單得H仰b頌sAg結(jié)果帥涂改弱晏伍意馬姓名不一，蠅有三個(gè)姓名森（晏伍意、穗晏如意、晏控得意）揀產(chǎn)科礦陳靜變?nèi)盚IV報(bào)腰告結(jié)果禾張姝衛(wèi)甲、乙、丙貞、HIV無(wú)匠醫(yī)囑，有結(jié)法果蒸周菊榮宗甲、乙、丙作、梅毒無(wú)醫(yī)裕囑，有結(jié)果泛劉雙辭35952峰7艇B超報(bào)告單懼年齡涂改片兒科慮吳讓禮瓶B超報(bào)告單映缺住院號(hào)、笛床號(hào)雹外3憂(yōu)黎偉液CT報(bào)告單嚷無(wú)簽字、無(wú)曉審核化張力捉36025裁4填缺尿常規(guī)報(bào)此告單欺骨2磚劉俊立病歷內(nèi)病人戀姓名不一致必腫瘤梢汪心意較35999暑1逐B(yǎng)超報(bào)告單驅(qū)缺檢查部位暈3、因護(hù)理方面存籃在問(wèn)題如下菠：仿科室束姓名牧住院號(hào)淡缺陷內(nèi)容經(jīng)內(nèi)1衡陳芳熄35673雁1拌4/4體溫獸單無(wú)出入量行總計(jì)陸黎維善副35701裙6泊護(hù)理記錄單鑰從4-14匯頁(yè)，頁(yè)碼修王改不規(guī)范服李明楊呆35737務(wù)4離23/4臨沾時(shí)醫(yī)囑修改輛無(wú)修改日期沈及簽名猾內(nèi)2燕袁華斌剖35713棋8工2/48呀:00臨時(shí)共醫(yī)囑未簽名泊周紅椿咱35720鑼9絞27/4搏8:00停嗽長(zhǎng)期醫(yī)囑二戀項(xiàng)未簽名超內(nèi)3崗樊惠燈泄35902游0倘3/58盼:00臨迷時(shí)醫(yī)囑未簽盲名歉徐方劍大35898申8進(jìn)5/52巡1:20臨腫時(shí)醫(yī)囑未簽壽名輪李承武洗35818歇7氧5月27日寫(xiě)出院無(wú)出院黎日期及時(shí)間巾王國(guó)章啟35911巾1意9/51拘2/5停段長(zhǎng)期醫(yī)囑未長(zhǎng)簽名稼李光喜腫36154壩2漿糖尿病監(jiān)測(cè)妄記錄不全屬內(nèi)4候何運(yùn)來(lái)沿35814隔6會(huì)24/4罩10:00際臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)錦士未簽名馳陳天艷雪35836日5包15/5鉆13:00洞16、1如7、18、晶19、20幕號(hào)，6天臨磁時(shí)醫(yī)囑護(hù)士病未簽名稿內(nèi)5淡鄭漢華續(xù)35639醉9灘2/45釣：10臨時(shí)室醫(yī)囑護(hù)士未圍簽名歡胡銀武燙35709恐8室首頁(yè)質(zhì)控員捏未審閱簽名釋?zhuān)挲g寫(xiě)錯(cuò)械，78歲寫(xiě)停成85歲校諶厚華寨35822詠5滴24/4甲9:00臨桿時(shí)醫(yī)囑護(hù)士蹦未簽名炎徐青平妨35893顛7首1/52席/5長(zhǎng)期醫(yī)動(dòng)囑簽名未封浸口梅胡玉環(huán)鉆36048始7腿18/5傻14:00墳臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)汽士未簽名墓謝建國(guó)碎36136暈9奉差1-4頁(yè)墾護(hù)理記錄單辱，護(hù)理評(píng)估桑單主訴欄病刻人主訴與醫(yī)將療不相符?？贗CU筋黃大臘愉10/4扶8:30停拔長(zhǎng)期醫(yī)囑護(hù)轉(zhuǎn)士未簽名套尹傳榮退10/4鋒23:05罩臨時(shí)醫(yī)囑三零項(xiàng)護(hù)士簽名筆未封口雁趙飛通25/4余22:00足臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)籌士未簽名及演執(zhí)行時(shí)間錘鄔運(yùn)發(fā)加36081芳8腳1/68燭:30臨時(shí)推醫(yī)囑二項(xiàng)未蚊簽名及執(zhí)行油時(shí)間婚田少蘭胃36082石6搬31/5斬4:00臨炕時(shí)醫(yī)囑導(dǎo)尿曾為簽名悅兒科層易雙青之子煮35935竄5滋4/59塘:00長(zhǎng)期抹醫(yī)囑護(hù)士未拔簽名蹦謝子怡畫(huà)35973誠(chéng)7容13/5本20:05賣(mài)臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)葉士未簽名燃洪小艷之子在36195鄰5曬20/6婦抽9:00略臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)虧士未簽名批外1諸高英英咳35793調(diào)2胃10/4牛軌8:30臨瘡時(shí)醫(yī)囑護(hù)士旦未簽名`柿張紅權(quán)首頁(yè)質(zhì)控員營(yíng)未審閱簽名效智玉保映首頁(yè)質(zhì)控員反未審閱簽名增王秀珍木35666典4努28/3喚低9:10臨糠時(shí)醫(yī)囑五項(xiàng)吉護(hù)士簽名未備簽執(zhí)行時(shí)間浸孫望有仔36021匆4染20/5離卷23:30戚臨時(shí)醫(yī)囑未形簽執(zhí)行時(shí)間柿骨1盛杜俊輝讓36150愛(ài)8塌20/6抹惹8:00長(zhǎng)濕期醫(yī)囑二項(xiàng)燭護(hù)士未簽名彼骨2榆祝翠蘭煩35750俯1并差一頁(yè)體溫晴單熔4月14日天-賽4月20日部張孝生鼻35782堆8允體溫單年齡櫻寫(xiě)錯(cuò)，90鉛歲寫(xiě)成80且歲岸劉軍激35829蠻5述姓名寫(xiě)錯(cuò)，饅劉軍寫(xiě)成劉限俊平秦燕榮伏35803奧1牧26房/4臨時(shí)醫(yī)演囑6項(xiàng)未簽誼名即外4美周潔滅35767困4籠12/4涌懶10：00凈長(zhǎng)期醫(yī)囑一特項(xiàng)護(hù)士未簽希名平鄧寬心性35870竹6鉗4/51踏1：00臨婚時(shí)醫(yī)囑護(hù)士餅未簽名徑秦賢港能35524白6腰30/4最小8：30泛臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)兇士未簽名蜻李世梅雁35901仆8疫13/5史腸10：00看臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)喂士未簽名降王昌和幼35045愁5魔14/5手稅術(shù)8天后屋填術(shù)后天數(shù)記奏錄險(xiǎn)王金明疊16/6出8：00晨臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)帥士未簽名狂蔡真武脾36208亮5絮2011年憂(yōu)6月30日陡入院楚無(wú)入院評(píng)估青單粒婦科拍程麗庭35784夕8缺17/4捕9：00奔臨時(shí)醫(yī)囑二米項(xiàng)護(hù)士未簽蕩名充聞連順挑35978會(huì)6胳17/5蹈17：3漿0長(zhǎng)期醫(yī)囑臂護(hù)士未簽名資彭珍蘭謀35851音7潛2/5執(zhí)9：00長(zhǎng)斥期醫(yī)囑護(hù)士撈未簽名桐郭象玉舅36148韻7啞15/6折9：30淺長(zhǎng)期醫(yī)囑護(hù)傾士未簽名滴產(chǎn)科演張婕豆35692糖5眠手術(shù)病人回鄙病房護(hù)士未寧監(jiān)測(cè)血壓脈敬搏澡王芳皆35728調(diào)5洲13/4煎8：10凳臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)參士未簽名袍胡細(xì)英脊35809榜0訪首頁(yè)質(zhì)控員爛未審閱簽名陪向雅平遇35964臥5倚9/5臨時(shí)謊醫(yī)囑三項(xiàng)護(hù)假士未簽名腎倪紅嬌息35865姐9虎30/4滴9：00素長(zhǎng)期醫(yī)囑護(hù)素士未簽名夸王敏之蒼36221時(shí)2仆長(zhǎng)期醫(yī)囑2彈4/68錦：30、搖26/6禍8：50護(hù)砍士未簽名恨周麗包36202另5蒼20/6乏7：00丙入院，入院交評(píng)估單護(hù)士案未簽名額田燕照36197糖7體23/6塵9：00緊長(zhǎng)期醫(yī)囑二蛙項(xiàng)護(hù)士未簽元名咽五官科傷張軍指35843慣3業(yè)30/4煉10：0閃0出院，體寶溫單無(wú)出院默日期及時(shí)間銳劉興玉驅(qū)35698浴5份首頁(yè)質(zhì)控員觀未簽名棒王菊英珍35766兼0喝姓名寫(xiě)錯(cuò)，留寫(xiě)成王敬英崖楊勇