癌痛治療時(shí)機(jī)選擇專家講座

癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第1頁(yè)王杰軍教授上海長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科主任，醫(yī)學(xué)博士，博士碩士導(dǎo)師中國(guó)人民解放軍腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員中國(guó)生命關(guān)心協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)上海市腫瘤學(xué)會(huì)前任主委中國(guó)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)候任主委上海癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)主任委員上海市防癌抗癌事業(yè)發(fā)展基金會(huì)副理事長(zhǎng)中國(guó)臨床腫瘤協(xié)作中心（CSCO）常務(wù)委員國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)委員會(huì)委員上海綜合性醫(yī)院腫瘤防治專業(yè)委員會(huì)主任委員癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第2頁(yè)鎮(zhèn)痛治療時(shí)機(jī)選擇上海長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科王杰軍3-14上海癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第3頁(yè)癌痛流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，很多癌癥患者正在飽受疼痛煎熬：1.EPICSurvey2.ChinMedSci,,16(3):175-178.

EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究WHO全世界每年新發(fā)癌癥患者1270萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)達(dá)600多萬(wàn)，癌痛發(fā)生率約50%EPIC31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次1中國(guó)每年新發(fā)癌癥患者210多萬(wàn)，癌癥疼痛人數(shù)100多萬(wàn)。衛(wèi)生部1997年全國(guó)范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%21.EPICSurvey2.ChinMedSci,,16(3):175-178.

EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第4頁(yè)食欲不振，營(yíng)養(yǎng)不良睡眠障礙,消瘦工作能力下降或喪失活動(dòng)能力下降免疫力低下，易感疾病進(jìn)展癌痛是惡性循環(huán)身心藥品依賴感，對(duì)家人過(guò)分依賴喪失尊嚴(yán)疼痛造成焦慮等負(fù)性情緒痛域下降疼痛常造成對(duì)腫瘤過(guò)分醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)療資源向親友、環(huán)境“輻射”痛苦。。。以上又加重了患者疼痛感受——惡性循環(huán)！癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第5頁(yè)患者迷惑和醫(yī)生誤區(qū)EPIC調(diào)查結(jié)果(n=573)413337715153020406080家庭自殺難耐不關(guān)注疼痛治療逃避考慮疼痛不愿花錢治療疼痛癌痛患者%EPICSurvey

EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究“春天行動(dòng)”調(diào)查結(jié)果患者迷惑醫(yī)生誤區(qū)癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第6頁(yè)疼痛治療傳統(tǒng)觀念最大程度忍受疼痛患者擔(dān)心過(guò)早止痛治療，到疾病晚期，止痛藥品無(wú)效醫(yī)生顧慮過(guò)治早止痛療，長(zhǎng)久使用阿片類藥品患者成癮家眷恐懼過(guò)治早止痛療，疾病晚期出現(xiàn)耐藥，無(wú)藥可用或需要量大，藥品獲取困難，病人痛苦癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第7頁(yè)疼痛治療當(dāng)代觀念疼痛是一個(gè)疾病癌痛是一個(gè)慢性疼痛，由慢性疼痛或者因?yàn)椴怀浞宙?zhèn)痛造成連續(xù)性疼痛能夠造成抑郁或者精神障礙疼痛必須盡早得到規(guī)范化治療，而且要到達(dá)充分鎮(zhèn)痛阿片類藥品在慢性癌痛和非癌痛有良好效應(yīng)

癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第8頁(yè)思索？？？何時(shí)進(jìn)行疼痛治療？怎樣充分，快速對(duì)疼痛進(jìn)行有效治療？癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第9頁(yè)內(nèi)容概要鎮(zhèn)痛治療時(shí)機(jī)阿片藥品滴定方法癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第10頁(yè)疼痛是一個(gè)延續(xù)過(guò)程

急性疼痛能夠發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：假如在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，預(yù)防神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，預(yù)防神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，造成難治性疼痛疼痛是一個(gè)延續(xù)過(guò)程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復(fù)急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第11頁(yè)

神經(jīng)敏化表現(xiàn)患者“刺激-疼痛強(qiáng)度曲線”左移，痛閾降低，主要表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏和觸誘發(fā)痛刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛疼痛敏化正常疼痛反應(yīng)傷害痛覺(jué)過(guò)敏對(duì)非傷害性刺激引發(fā)傷害性反應(yīng)即正常非疼痛刺激誘發(fā)疼痛感覺(jué)對(duì)傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低即正常疼痛刺激誘發(fā)愈加強(qiáng)烈疼痛感覺(jué)原來(lái)不會(huì)引發(fā)疼痛輕度刺激會(huì)引發(fā)疼痛原來(lái)引發(fā)輕度疼痛刺激會(huì)引發(fā)中重度疼痛癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第12頁(yè)鎮(zhèn)痛治療早期干預(yù)，是否能夠到達(dá)阻斷惡性循環(huán)目標(biāo)，從而改進(jìn)患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期？癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第13頁(yè)早期姑息治療，改進(jìn)晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed;363:733-42.癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第14頁(yè)早期姑息治療，可改進(jìn)癌癥患者生活質(zhì)量接收早期姑息性治療患者生活質(zhì)量更加好

(FACT)(LCS)(TOL)JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed;363:733-42.癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第15頁(yè)早期姑息治療，能夠改進(jìn)癌癥患者心境12周時(shí)，接收早期姑息性治療患者出現(xiàn)抑郁癥狀百分比更低抑郁患者百分比焦慮患者百分比重度抑郁癥患者百分比P=0.01P=0.66P=0.04JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed;363:733-42.癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第16頁(yè)早期控制姑息治療，顯著延長(zhǎng)患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長(zhǎng)達(dá)11.6個(gè)月JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed;363:733-42.癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第17頁(yè)目標(biāo)：一項(xiàng)針對(duì)轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行整群隨機(jī)試驗(yàn)，評(píng)定早期姑息治療對(duì)患者生活質(zhì)量，癥狀控制與護(hù)理滿意度影響研究。

方法：24個(gè)腫瘤中心參加隨機(jī)分組試驗(yàn)，依據(jù)腫瘤部位分層干預(yù)和后續(xù)治療，對(duì)照姑息治療和常規(guī)腫瘤治療患者條件：ECOG評(píng)分0-2，有6個(gè)月至2年臨床預(yù)后.每個(gè)月評(píng)定患者生活質(zhì)量和治療滿意度，連續(xù)4個(gè)月主要觀察結(jié)果是到第3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量改變ASCOAbstractNo:9003早期干預(yù)疼痛，改進(jìn)生活質(zhì)量癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第18頁(yè)結(jié)論：

對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，早期姑息治療干預(yù)能夠改進(jìn)治療滿意度，繼而改進(jìn)患者生活質(zhì)量和癥狀控制。ASCOAbstractNo:9003癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第19頁(yè)目標(biāo)：研究早期姑息治療是否節(jié)約總體治療費(fèi)用方法：受試者接收早期姑息+常規(guī)抗腫瘤治療，或者只接收常規(guī)腫瘤治療經(jīng)過(guò)受試者電子病歷統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集門診、住院、善終服務(wù)費(fèi)用和頻率主要觀察結(jié)果是兩組患者在生命最終一個(gè)月平均資源使用成本之間差異早期控制癌痛及相關(guān)癥狀，降低醫(yī)療費(fèi)用ASCOAbstractNo:6004癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第20頁(yè)結(jié)果：接收早期姑息治療組患者比對(duì)照組，在生命最終一個(gè)月平均每人節(jié)約治療費(fèi)用$2,282(median=$2,432)；兩組主要區(qū)分在于住院費(fèi)用，早期姑息治療組(每人平均節(jié)約$3,110)和化療費(fèi)用(每人平均節(jié)約$640)；門診就診費(fèi)用兩組相同；早期姑息治療組善終服務(wù)成本更大（每人平均費(fèi)用$1,125).因?yàn)樵缙诠孟⒅委熃M有更長(zhǎng)時(shí)間在臨終關(guān)心。ASCOAbstractNo:6004癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第21頁(yè)結(jié)論：早期姑息治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，不但提升了多個(gè)患者治療效果，也能夠降低醫(yī)療費(fèi)用和成本，節(jié)約醫(yī)療資源主要是經(jīng)過(guò)降低住院時(shí)間和降低化療周期ASCOAbstractNo:6004癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第22頁(yè)早期應(yīng)用阿片藥品控制癌痛，VAS評(píng)分下降更顯著MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.;27(5):409-16100例晚期癌癥(輕中度癌痛)患者，隨機(jī)分為WHO階段法治療組和強(qiáng)效阿片類藥品治療組強(qiáng)阿片治療組平均VAS評(píng)分降低2.61分，顯著優(yōu)于WHO階段法治療組1.92分。早期強(qiáng)阿片類藥品鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳！癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第23頁(yè)姑息醫(yī)學(xué)新進(jìn)展早期姑息治療，顯著提升患者生活質(zhì)量早期姑息干預(yù)，提升患者滿意度早期姑息介入，可延長(zhǎng)患者生存期早期鎮(zhèn)痛治療，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第24頁(yè)內(nèi)容概要鎮(zhèn)痛治療時(shí)機(jī)阿片藥品滴定方法癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第25頁(yè)阿片藥品劑量滴定目標(biāo)充分、快速疼痛控制確定藥品合理治療劑量確保不一樣藥品及劑型轉(zhuǎn)換平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握疼痛解救量癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第26頁(yè)何時(shí)需要滴定?未用過(guò)阿片類藥品患者需要阿片類藥品治療對(duì)弱阿片類藥品療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥品治療患者已經(jīng)接收強(qiáng)阿片類藥品患者因?yàn)樘弁磸?qiáng)度增加或出現(xiàn)新急性痛，需要更高劑量因?yàn)橹伴L(zhǎng)久用藥不足，需要高強(qiáng)度快速干預(yù)患者M(jìn)ercadanteSEuropeanJournalofPain癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第27頁(yè)怎樣安全有效地使用阿片類藥品

——阿片類藥品個(gè)體差異很大時(shí)間阿片類藥品劑量無(wú)痛

–相信患者疼痛強(qiáng)度不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定至起效=劑量發(fā)覺(jué)癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第28頁(yè)阿片類藥品滴定慣用方法名稱方法優(yōu)勢(shì)不足NCCN短效阿片類藥品滴定方法5~10mg嗎啡起始，即釋嗎啡滴定簡(jiǎn)單，方便起效快藥品代謝快，血藥濃度有波動(dòng)頻繁給藥，降低患者依從性給藥次數(shù)多，增加醫(yī)務(wù)人員工作量以?shī)W施康定(羥考酮緩釋片)為背景滴定方法10mg奧施康定起始，即釋嗎啡滴定奧施康定快速起效，連續(xù)強(qiáng)效簡(jiǎn)化治療，提升療效不一樣阿片類藥品劑量需轉(zhuǎn)換癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第29頁(yè)以緩釋阿片藥品為基礎(chǔ)滴定方法直接開(kāi)啟口服緩控釋阿片類藥品

(羥考酮)和即釋阿片類藥品(prn)關(guān)于這種方法討論：每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩事情，且降低患者依從性患者對(duì)過(guò)分服藥認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥品’)與依從性降低相關(guān)簡(jiǎn)化治療，降低依從性低風(fēng)險(xiǎn)，提升治療效果Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第30頁(yè)成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：推薦短效阿片類藥品作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥品。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定患者，可考慮使用阿片類藥品控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥品，用于滴定劑量。癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第31頁(yè)Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.ESMO指南提出：假如天天處理暴發(fā)痛超出4次，提議背景用藥選擇緩釋劑型阿片類藥品癌痛治療時(shí)機(jī)選擇第32頁(yè)利用奧施康定進(jìn)行滴定依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相同，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，快速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國(guó)際指南要求即釋嗎啡5~15mg起始劑量要求奧施康定緩釋部分藥品濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，