昏迷的急診診斷與處理副本詳解演示文稿

昏迷的急診診斷與處理副本詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)五十頁\編于十四點（優(yōu)選）昏迷的急診診斷與處理副本目前二頁\總數(shù)五十頁\編于十四點一、概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，是常見的危急重癥之一，約占外科急診患者的3%，內(nèi)科急診患者的15%，在急診科就診的意識障礙患者中,腦血管意外的占比例最高，其次為顱腦外傷。我們應(yīng)盡快斷判患者是否昏迷及昏迷的程度,實行邊搶救、邊診斷、邊治療。即“先救命、后辨病”的急救原則。目前三頁\總數(shù)五十頁\編于十四點概述昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、運動和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。目前四頁\總數(shù)五十頁\編于十四點概述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運動的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期目前五頁\總數(shù)五十頁\編于十四點概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對強烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對外界各種一般的刺激均無反應(yīng)，但對強刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對外界的任何刺激，包括強刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。目前六頁\總數(shù)五十頁\編于十四點概述

但因意識障礙常呈波動性和移動性,為確定其昏迷程度、評估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級。

目前七頁\總數(shù)五十頁\編于十四點概述

目前臨床最簡便、最易行，重復(fù)性最好的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分法格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運動三大項進(jìn)行評估，最高分15分、最低3分。

目前八頁\總數(shù)五十頁\編于十四點Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準(zhǔn)確4自動睜眼計分運動反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分睜眼反應(yīng)輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3目前九頁\總數(shù)五十頁\編于十四點概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見目前十頁\總數(shù)五十頁\編于十四點二、昏迷的病因昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，下面我們以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于十四點人腦的結(jié)構(gòu)人腦MRI影像

人腦結(jié)構(gòu)示意圖目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷的病因顱內(nèi)疾?。海?類）1、腦血管?。?/p>

缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、SAH，膜下出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷的病因顱內(nèi)疾病：3、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強直-陣攣性發(fā)作目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷的病因顱外疾?。海?類）1、系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X?。焊斡不确涡阅X?。篊OPD等腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂內(nèi)分泌疾?。旱脱腔杳?，高滲性昏迷，酮癥酸中毒，甲狀腺危象、垂體性昏迷、腎上腺危象目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷的病因顱外疾?。何锢硇匀毖跣該p害：中暑、CO中毒、觸電、溺水、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒：有機磷農(nóng)藥中毒等目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷的病因顱外疾病：有害氣體中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚魚、霉變、甘庶等目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于十四點三、昏迷的診斷

病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實驗室檢查目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于十四點病史采集昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別快速！目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于十四點緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于十四點3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于十四點③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于十四點A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于十四點C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于十四點過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于十四點5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于十四點患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于十四點望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓體征目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于十四點頸強直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于十四點②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于十四點用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng),對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于十四點去皮層強直

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦強直

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張?zhí)崾局心X功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重。腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應(yīng),偶見膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于十四點

觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征

墜落試驗:將患者雙上肢同時托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓體征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷的診斷實驗室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血氣（懷疑缺氧）3、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高M(jìn)RI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于十四點四、昏迷的鑒別診斷植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達(dá)語言5、能自動睜眼或在刺激下睜眼6、可有無目的性眼球跟蹤運動7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷的鑒別診斷

通過癥候群：即由昏迷向植物狀態(tài)過渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺醒周期，覺醒時處于高度抑制狀態(tài)，問話不回答，不能做指令性動作，缺乏主動言語，刺激后引起肢體的某種動作，也可表現(xiàn)情感反應(yīng)障礙,幻覺、妄想等。病人由昏迷漸表現(xiàn)通過綜合癥時，即意味病情好轉(zhuǎn)。目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于十四點昏迷的鑒別診斷木僵狀態(tài)：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長時間不言不動、表情呆板、肌肉緊張、對外界刺激一般無反應(yīng)。有睡眠覺醒周期，且意識尚存。恢復(fù)后可保持回憶。目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于十四點與其它疾病鑒別心因性昏迷:也稱假昏迷，是強烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r緊時松。目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于十四點與其它疾病鑒別意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。目前四十四頁\總數(shù)五十頁\編于十四點與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認(rèn)知功能和感覺完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對指令作出正確的應(yīng)答。目前四十五頁\總數(shù)五十頁\編于十四點與其它疾病鑒別腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。腦死亡等同于已認(rèn)知的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)的真實標(biāo)準(zhǔn)和決策原則來應(yīng)用之。臨床表現(xiàn)：1.無反應(yīng)狀態(tài)2.自主