產(chǎn)后出血性休克

產(chǎn)后出血性休克第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日孕產(chǎn)婦死亡：產(chǎn)后出血心臟病高血壓感染肝病羊水栓塞孕產(chǎn)婦死亡率：解放前>1500/10萬1995年61.9/10萬

城市39.2/10萬農(nóng)村76.0/10萬前言1第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日定義：產(chǎn)后2h內(nèi)出血≥400ml，或產(chǎn)后24h內(nèi)出血≥500ml（定義需重新修改：自然產(chǎn)出血超過500ml，剖宮產(chǎn)出血超過1000ml）

現(xiàn)主張——產(chǎn)后紅細(xì)胞壓積減少10%以上，或出血后需要輸血治療者

（客觀、準(zhǔn)確、方便）發(fā)生率：1.6~6.4%分類：產(chǎn)后出血產(chǎn)后晚期出血（24h~6W）

概念2第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日子宮收縮乏力：全身（緊張、滯產(chǎn)、鎮(zhèn)靜藥、虛弱）

局部（子宮大、經(jīng)產(chǎn)、肌瘤、疤痕、前置胎盤）

第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤：殘留滯留粘連植入軟產(chǎn)道損傷：外陰、陰道、宮頸、子宮凝血功能障礙：胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)感染、再障、血小板減少子宮內(nèi)翻：不完全、完全、脫垂晚期產(chǎn)后出血：復(fù)舊不全、殘留、剖宮產(chǎn)切口愈合不良原因3第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日產(chǎn)后出血診斷并不困難準(zhǔn)確估計出血量卻成問題產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是找對病因錯誤低估將喪失搶救良機診斷4第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日休克定義：由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注不足，細(xì)胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰竭的全身性病理過程。休克分類：心源性、低血容量、感染性、神經(jīng)性、過敏性產(chǎn)后出血性休克：——低血容量休克是短時間內(nèi)丟失大量血液、引起循環(huán)血量銳減所致的休克特點：靜脈壓低、外周陰力增加，心動過速

血壓下降、心率下降、無尿、意識喪失、酸中毒

死亡休克5第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日血容量增加：

開始：孕6W迅速：20-32W高峰：32-34W

平穩(wěn)到分娩（可達40-45%）

不同合并癥有很大差異適應(yīng)孕期子宮增大，血管擴張產(chǎn)后出血起保護血漿增加>紅細(xì)胞（1500ml）1000ml500ml妊娠期心血管、血液系統(tǒng)變化第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日妊娠期HbHCT改變

Hb≥110g/LHCT為31-34%紅細(xì)胞數(shù)3.6×1012/L

供糾正休克時參考第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日妊娠期Bp改變

體位影響：坐位最高仰臥最低側(cè)臥較低

孕周：<24W收縮壓下降5-10mmHg舒張壓下降10-15mmHg≥24W收、舒壓都有上升妊娠期血流動力學(xué)改變：

晚期：P、心輸出量、心搏量升高全身和肺血管阻力明顯下降血清膠體、滲透壓下降中心靜脈壓無明顯改變第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日心血管反應(yīng)：

血量迅速下降→壓力感受器刺激→交感N興奮→心率上升、心肌收縮上升、小A及V收縮→血量上升微循環(huán)內(nèi)血量下降→毛細(xì)血管壁壓力下降→組織間液流向毛細(xì)血管→血量上升部分短路的小A.v閉合，微循環(huán)閉合→細(xì)胞無氧代謝→乳酸上升→酸中毒產(chǎn)后失血性休克病理生理改變第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日血液及體液分布：

正常非孕婦女（70kg）：總血容量5L組織間液約11L細(xì)胞內(nèi)液約26L總血容量（5L）：

紅細(xì)胞2L，血漿3L65-75%在靜脈系統(tǒng)10-20%在動脈系統(tǒng)其它在毛細(xì)血管及周圍

血容量丟失<15%時：

細(xì)胞間液→血管細(xì)胞內(nèi)液→細(xì)胞間液24h達平衡

血容量丟失過多時：

血量若不能補充→血管內(nèi)皮缺氧→通透性上升→液體、蛋白由血管內(nèi)滲到組織間隙→細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞水腫→休克加重第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)分泌反應(yīng)：

腎上腺皮質(zhì)：醛固酮上升→保Na排K（升壓）腎上腺髓質(zhì)：兒荼酚胺上升→胰島素分泌下降（升血糖）垂體后葉：加壓抗利尿激素上升（升壓、保水）腎臟反應(yīng)：

低血容量休克→腎血管收縮→腎小球濾過率減少→尿量減少、濃縮、無尿肺反應(yīng)：

低血容量休克→肺供血不足→肺水腫→肺內(nèi)氣體交換減少→成人呼吸窘迫綜合征第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日胃腸道：

低血容量休克→缺血缺氧→應(yīng)激性潰瘍、出血心肌缺血：

低血容量休克→心前區(qū)痛、心率由快變慢→心肌缺血缺氧受損→嚴(yán)重時停跳腦缺血缺氧：

低血容量休克→腦水腫→昏迷、意識喪失抽搐→搶救成功→出現(xiàn)席漢氏綜合征第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日休克發(fā)展過程分四期——

休克前期：血容量相對不足，血壓稍降or微升休克代償期：血容量不足→血壓下降→醛固酮、加壓素等上升→微A.V收縮→血壓回升正常組織間液→血循環(huán)→血容量上升

休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展→全身毛細(xì)血管痙攣→心、臟、腎等器官灌注不良

（可逆性休克）無及時治療休克不可逆期：

死亡產(chǎn)后出血性休克與臨床表現(xiàn)第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日可逆性休克分四級——

I級：出血占血容量15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血900-1000ml、心率中等增快。II級：出血占血容量20-35%≈70kg體重產(chǎn)婦失血1200~1500ml、心率、呼吸加快、坐起時暈厥、血壓下降III級：出血占血容量30-15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血1800~2000ml休克表現(xiàn)——面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴(yán)重低血壓、少尿、代酸、呼喊IV級：出血占血容量40-45%≈70kg體重產(chǎn)婦失血2500ml以上嚴(yán)重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日常用方法——

稱重法：產(chǎn)前將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量產(chǎn)后將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量1.05g=1ml血液

容積法：將收集的血用量杯檢測

面積法：10×10cm=10ml

15×15cm=15ml

血污染羊水中的估計（剖）：負(fù)壓瓶中放肝素12500u

測定HCT混合量×羊水中HCT羊水中血量=產(chǎn)前血HCT休克指數(shù)：

1、準(zhǔn)確檢測出血量第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量

1.0100023%1.5150033%2.0200043%

第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

血壓：收縮壓<90mmHgor比原來下降30mmHg——休克重要指標(biāo)

脈壓大比腺壓小更好

脈搏or心率：>100bp/min休克時由快至慢呼吸體溫

尿量：少尿<30ml/h24h<400ml

出入量

中心靜脈壓：正常9-12cmH2O反應(yīng)血容量、右心舒張壓、肺循環(huán)壓力失血休克<5cmH2O2、常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

血壓、中心靜脈壓與輸血輸液血壓中心V.壓輸血輸液處理

上升正常足夠維持下降<正常不夠加快入下降高于正常治療心衰

第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日血氣分析：

了解酸中毒和缺氧情況

正常：

PH7.35，PaO270-100mmHg,PaCO235-45mmHgHCO322-27mmol/L，BE3mmol/L血氧飽和度：

>97%血RT：

孕H6≥110g/LHCT31-34%紅細(xì)胞3.6×1012/L血清乳酸：

正常<1mmol/L，乳酸中毒≥5mml/Lpn<7.35CO2結(jié)合力：

正常20-34mmol/L電解質(zhì)、肝、腎功DIC指標(biāo)ECG第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日體位止血通路補血液O2保溫糾酸強心血管活性藥利尿抗炎3、產(chǎn)后出血及休克治療基本項目第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日快速止血（依出血原因定方法）及時補充補充足夠血容量（總量超過失血量）：先多后少，先快后慢，先鹽后糖，總?cè)氪笥诔隽?。血液未到前，盡快輸液——晶體最好（常用平衡鹽、生理鹽水）輸液量應(yīng)為失血量2-3倍，可1-2H內(nèi)輸1000-2000ml補血——最好在失血后1-2內(nèi)補出血的50%強調(diào)：血容量補充越早，需輸入血愈少休克時間越長，需移入血愈多，效果越差。血容量補移表現(xiàn)——面色、皮膚度好轉(zhuǎn)血壓穩(wěn)定、脈搏正常脈壓差增大，尿量增加

4、補充血容量原則第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日保證血液有足夠氧張力根據(jù)休克程度、Bp、p、尿量、先心靜脈壓、HCT等調(diào)整液量及品種。

急性失血后的機體內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)可逆休克級別失血量占血血壓血漿容量間質(zhì)液尿量需緊急輸液（ml）（%）（mmHg）（ml）（L）（ml/min）（L）

I900-100010-15120/804600111.02II1200-150020-35115/80380090.34III1800-200030-3590/40320070.17IV2000-300040-4560/4025005.6010第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日根據(jù)出血量估計決定輸血和輸液品種和量出血量（ml）輸血量晶體（ml）膠體（ml）<750——平衡鹽——750-1000依據(jù)決定平衡鹽>1000低右500or血漿1000-3000出血量70%平衡鹽2000低右500or血漿>3000出血量80%平衡鹽2000+NaKCO3+Ca低右500or血漿第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

根據(jù)失血量估計輸血和輸液比例失血量總（ml）晶體（ml）膠體（ml）血液<20%+20-40%310.5>40%31180-90%311.5-2第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

血及血液制品簡介

全血：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、PC、血漿

濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞輸血速度建議：

收縮壓（mmHg）1h內(nèi)輸血ml90

500801000601500

血漿：內(nèi)含全部凝血因子

血小板第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日晶體：

生理鹽水：含C1較細(xì)胞外液多50%、酸性、過多輸入加重酸中毒林格氏液：0.85%NaCl、0.3%KCL、0.033%CaCl2乳酸林格氏液：電解質(zhì)含量與血漿、細(xì)胞外液等同較入后1/3留血管，2/3補細(xì)胞外液常用碳酸氫鈉林格氏液：1000ml林格化液國5%NaCO3100ml5%Gs：一般不用第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日膠體：低右：長鏈分子葡萄糖、疏通紅細(xì)胞、增加組織灌注、增加回心血量，升高中心靜脈壓，減少末稍阻力改善心腦循環(huán)、抑制細(xì)胞代謝、障礙組織耗氧排泄快、維持腹體滲壓和擴張大量輸入引起溶血應(yīng)電解質(zhì)平衡下，適量應(yīng)用血漿：略706代血漿：羥乙基淀粉、分子量2.5-4.5萬擴充血容量、降低血粘度減少紅細(xì)胞聚集，疏通微循環(huán)血容量：含琥珀酸明膠20gNaCl3.5g氫氧化鈣0.68g/500ml分子量2.3萬第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日輕度：

不需處理，待自然恢復(fù)重度：

Ph<7.1，對心肌損害，需給NaHCO3NaHCO3需要量（mmol）=體重（kg）×0.2×[27-HCO3（mmol/L）]5%NaHCO3100ml換算成mol：5/84=0.0595mol=59.5mmol≈60mmol5、糾正酸中毒第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日心衰：西地蘭血管活性藥：多巴胺（爭取時間補充血容量）利尿：速尿（血容量基本糾正）6、強心、血管活性藥、利尿第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

O2保溫體位深靜脈穿刺尿管監(jiān)護抗感染7、一般處置第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日8、產(chǎn)后出血若干處理手段

宮縮劑（催產(chǎn)素、麥角、米索、卡孕栓、PGF2α）手法按摩檢查胎盤胎膜壓迫兩側(cè)子宮（扭轉(zhuǎn)子宮）迅速縫合子宮切口輸血

手術(shù)：骼內(nèi)A結(jié)扎術(shù)：40%費時、難度大宮腔填塞：爭議子宮切除基本處理進一步處理第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日1、左側(cè)子宮血管結(jié)扎：

結(jié)扎左側(cè)子宮A.位置：子宮下段上半部分手法：托起子宮、顯露闊韌帶無血管區(qū)縫扎：四指引導(dǎo)or眼觀，肌層2cm左右腸線or吸收線，單線2、右側(cè)子宮血管結(jié)扎：同1第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日3、子宮A.下行支結(jié)扎：

下推膀胱位置：切口下3cm左右適應(yīng)征：前置胎盤or胎盤植入4、單側(cè)卵巢血管結(jié)扎（盆漏斗韌帶）

視情況結(jié)扎左or右5、對側(cè)卵巢血管結(jié)扎第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日判斷準(zhǔn)確、迅速重視產(chǎn)程延長剖宮產(chǎn)（胎盤不宜手剝、過早牽掛）自然娩出比手剝出血減少1/3前置胎盤定位，選子宮切口及時輸血及時縫合切口提出子宮觀察陰道口出血

催產(chǎn)素：未經(jīng)稀釋iv.可導(dǎo)致短暫但嚴(yán)重低血壓第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日類型：兩側(cè)→闊韌帶下端→陰道前壁原因：切口過小切口過低胎頭過大胎頭過低胎位不正產(chǎn)程延長手法粗暴子宮切口撕裂第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日縫合注意：

鎮(zhèn)定迅速尋找出血點，血管單獨結(jié)扎游離輸尿管輸尿管導(dǎo)管切忌大塊縫扎第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日宮腔內(nèi)表面局部出血