內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)資料：肺癌診斷治療等

ACCP第三版指南精要之肺癌的診斷肺癌的診斷首先是如何獲取組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本，組織和細(xì)胞標(biāo)本是肺癌診斷的根本。而根據(jù)患者病變的部位、特點的不同，獲取組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本的方法也是不同的。關(guān)于這個問題這一版的ACCP指南作了如下的推薦：若影像學(xué)上懷疑是小細(xì)胞肺癌（SCLC），建議根據(jù)患者的具體情況采用創(chuàng)傷最小的方法獲取組織或細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本,包括痰細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔穿刺，細(xì)針穿刺活檢(FNA)和支氣管鏡檢查，包括經(jīng)支氣管鏡細(xì)針穿刺（TBNA）。對疑似肺癌的患者，影像學(xué)顯示有廣泛縱隔浸潤而沒有胸外轉(zhuǎn)移的證據(jù)（PET掃描陰性），建議采用侵入性最小的和最安全方法診斷，包括TBNA,支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)的的細(xì)針穿刺（EBUS-NA）,內(nèi)鏡下超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺（EUS-NA）,經(jīng)皮肺穿刺（TTNA）或縱隔鏡[1]。對疑似肺癌的患者，肺外有可疑的孤立性的轉(zhuǎn)移灶，如果可以對肺外孤立性的轉(zhuǎn)移灶采用FNA或活檢，建議確定轉(zhuǎn)移灶的組織學(xué)類型。對疑似肺癌有多個遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的患者，如果對于轉(zhuǎn)移灶的活檢存在技術(shù)上的困難，建議通過采用創(chuàng)傷最小的方法診斷原發(fā)灶。對疑似肺癌伴有胸腔積液的患者，如果可疑獲取胸腔積液，建議診斷胸腔積液的病因。超聲引導(dǎo)的胸膜腔穿刺可疑增加胸腔穿刺的成功率和減少氣胸的發(fā)生率。若胸腔積液的細(xì)胞學(xué)是陰性的，建議下一步行胸膜活檢（通過影像引導(dǎo)胸膜活檢，內(nèi)科或外科胸腔鏡）。如果CT顯示胸膜增厚或胸膜結(jié)節(jié)，可以考慮首先采用通過影像引導(dǎo)的胸膜細(xì)針活檢。對于疑似肺癌的患者，如果痰細(xì)胞學(xué)檢查是陰性的，需要更進一步的檢查。如果是中央型的病灶，建議行氣管鏡檢查，若氣管鏡結(jié)果為陰性，仍然懷疑肺癌，可以采用超聲或電磁引導(dǎo)的氣管鏡檢查[2]。如果是肺外周的結(jié)節(jié)，診斷不明確有沒有手術(shù)指征，可以采用EBUS或電磁引導(dǎo)的模式，增加氣管鏡的診斷視野。而對于外周型病灶需要獲取組織標(biāo)本，可以采用TTNA。對于疑似肺癌的患者，細(xì)胞學(xué)的診斷是可信的，但是建議在可行的情況下獲取足夠的組織行組織學(xué)類型和分子病理的分析。小細(xì)胞肺癌細(xì)胞學(xué)診斷存在一定的誤診率，特別是臨床表現(xiàn)和臨床過程不符合SCLC時，這時需要更進一步的檢查明確診斷。肺癌患者病理類型診斷明確后，在條件允許的情況下還應(yīng)進行分子病理的檢測，包括EGFR、ALK等等。分子病理的診斷有助于治療方案的選擇。病理類型診斷明確后，接著要進行臨床分期，而這一版ACCP指南仍然采用了第7版的TNM分期[3]。ACCP指南也介紹了非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的分期方法。對于已知或疑似肺癌的病人，在條件允許的情況下行PET檢查，明確轉(zhuǎn)移部位（腦子除外）。但指南中也注明了對于臨床診斷IA期的腫瘤不需要行PET掃描。條件不允許，需要行胸部、腹部、骨骼CT的檢查。影像學(xué)檢查提示轉(zhuǎn)移需要進一步確認(rèn)轉(zhuǎn)移部位的病理學(xué)，對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如果有足夠的影像學(xué)證據(jù)，可不予組織病理學(xué)檢查。對于III期和IV期的NSCLC患者即使沒有臨床癥狀，也應(yīng)常規(guī)進行頭顱MRI檢查（或CT，如果MRI檢查不允許）。對于有廣泛的縱隔浸潤而沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肺癌患者胸部CT的檢查對于縱隔分期已足夠，一般不需要創(chuàng)傷性的檢查確認(rèn)。而當(dāng)分散的縱隔淋巴結(jié)增大沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴或不伴PET攝入增高，建議作縱隔侵入性檢查。當(dāng)高度懷疑有N2和N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時建議首選細(xì)針穿刺進行分期。若為周圍型病灶，臨床分期為IA期（CT和PET顯示沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），不建議用侵入性的檢查術(shù)前評估縱隔淋巴結(jié)。分期結(jié)束后，對于早期的患者從分期上可以手術(shù)，但是對于有術(shù)后機會的患者仍然需要進行術(shù)前的評估，評估患者是否可以進行手術(shù)。而這些評估需要不同專業(yè)的醫(yī)生參與，包括致力于肺癌的胸外科醫(yī)生，腫瘤內(nèi)科，腫瘤放療科和肺科醫(yī)生。對于有手術(shù)可能的老年肺癌患者，建議予以多學(xué)科的評估而不需要考慮患者的年齡問題。而對于手術(shù)可以增加圍手術(shù)期心臟風(fēng)險的患者，術(shù)前需按照現(xiàn)行的指南進行進一步評估[4]。對于所有要進行手術(shù)的肺癌患者術(shù)前需行FEV1和CO彌散度（DLCO）的檢查。如果FEV1和DLCO都大于60%的預(yù)測值，可以考慮進行手術(shù)。當(dāng)FEV1和DLCO都小于60%的預(yù)測值而大于30%的預(yù)測值時，建議進行運動測試（包括爬樓梯和折返運動測試）。當(dāng)FEV1和DLCO都小于30%的預(yù)測值，建議進行正規(guī)的心肺運動測試（CPET）測量最大的氧耗量（Vo2max）。當(dāng)折返運動<25個折返（或<400m）或爬樓梯<22m需要進行CPET。而CPET<10Ml/kg/min或<35%的預(yù)測值建議進行創(chuàng)傷最小的外科手術(shù)，亞小葉的切除或非手術(shù)的方法治療肺癌。對于術(shù)前進行新輔助治療的肺癌患者，新輔助治療后仍然要進行包括彌散度的肺功能的檢查[5]。若肺癌患者肺上葉有肺氣腫需要進行肺減容手術(shù)（LVRS），可以聯(lián)合LVRS和肺癌切除術(shù)。所有考慮手術(shù)的仍在吸煙的肺癌患者，建議行煙草依賴治療。肺癌患者術(shù)后需行病理診斷，包括腫瘤的組織類型，大小，部位，分化程度，淋巴管轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，手術(shù)切緣和淋巴結(jié)的部位及有無轉(zhuǎn)移等。而胸膜上的腫瘤需要行組織化學(xué)和免疫組化分析或超微結(jié)構(gòu)分析區(qū)分胸膜腺癌和胸膜間皮瘤[6,7]。而對于肺實質(zhì)腫瘤需要區(qū)分小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。而對于有腺狀結(jié)構(gòu)的肺癌需要區(qū)分原位腫瘤，微侵襲腺癌和侵襲性腺癌。對于非小細(xì)胞肺癌需要區(qū)分腺癌和鱗癌，即使對于細(xì)胞學(xué)或小組織樣本[8]。并且對于肺部腫瘤需要通過免疫組化等方法區(qū)分肺部原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。ACCP指南在診斷部分還講到了中央氣道的支氣管上皮內(nèi)瘤變和早期肺癌的診斷和治療。對于嚴(yán)重的支氣管上皮分化異?；蛟话┨狄杭?xì)胞學(xué)陽性，而胸部影像學(xué)未提示明顯病灶建議白光支氣管鏡（WLB）檢查排除氣道內(nèi)病變[9]。而活檢提示嚴(yán)重的支氣管上皮分化異?；蛟话┤匀恍枰猈LB的檢查。自發(fā)熒光的支氣管鏡（AFB）檢查可以輔助WLB[10]。對于早期肺癌需要手術(shù)的患者，需要行WLB檢查明確腫瘤的邊緣。局限于表皮粘膜的肺癌不能手術(shù)的患者，建議行支氣管鏡治療包括光動力治療，短距離放射治療，冷凍治療，電烙治療。參考文獻(xiàn)：1.LeeBE,KletsmanE,RutledgeJR,KorstRJ:Utilityofendobronchialultrasound-guidedmediastinallymphnodebiopsyinpatientswithnon-smallcelllungcancer.JThoracCardiovascSurg2012,143(3):585-590.2.PearlsteinDP,QuinnCC,BurtisCC,AhnKW,KatchAJ:Electromagneticnavigationbronchoscopyperformedbythoracicsurgeons:onecenter'searlysuccess.AnnThoracSurg2012,93(3):944-949;discussion949-950.3.GroomePA,BolejackV,CrowleyJJ,KennedyC,KrasnikM,SobinLH,GoldstrawP:TheIASLCLungCancerStagingProject:validationoftheproposalsforrevisionoftheT,N,andMdescriptorsandconsequentstagegroupingsintheforthcoming(seventh)editionoftheTNMclassificationofmalignanttumours.JThoracOncol2007,2(8):694-705.4.FergusonMK,CelauroAD,VigneswaranWT:Validationofamodifiedscoringsystemforcardiovascularriskassociatedwithmajorlungresection.EurJCardiothoracSurg2012,41(3):598-602.5.FergusonMK,DignamJJ,SiddiqueJ,VigneswaranWT,CelauroAD:Diffusingcapacitypredictslong-termsurvivalafterlungresectionforcancer.EurJCardiothoracSurg2012,41(5):e81-86.6.ManiH,ZanderDS:Immunohistochemistry:applicationstotheevaluationoflungandpleuralneoplasms:part2.Chest2012,142(5):1324-1333.7.TsujimuraT,ToriiI,SatoA,SongM,FukuokaK,HasegawaS,NakanoT:Pathologicalandmolecularbiologicalapproachestoearlymesothelioma.IntJClinOncol2012,17(1):40-47.8.ThunnissenE,KerrKM,HerthFJ,LantuejoulS,PapottiM,RintoulRC,RossiG,SkovBG,WeynandB,BubendorfLetal:ThechallengeofNSCLCdiagnosisandpredictiveanalysisonsmallsamples.Practicalapproachofaworkinggroup.LungCancer2012,76(1):1-18.9.BorczukAC:Assessmentofinvasioninlungadenocarcinomaclassification,includingadenocarcinomainsituandminimallyinvasiveadenocarcinoma.ModPathol2012,25Suppl1:S1-10.10.ZaricB,PerinB,BeckerHD,HerthFF,EberhardtR,JovanovicS,OrlicT,PanjkovicM,ZvezdinB,JovelicAetal:Combinationofnarrowbandimaging(NBI)andautofluorescenceimaging(AFI)videobronchoscopyinendoscopicassessmentoflungcancerextension.MedOncol2012,29(3):1638-1642.ACCP第三版指南精要之肺癌的治療肺癌相關(guān)的死亡已經(jīng)超過了后續(xù)四種惡性腫瘤死亡率的總和。多年來，對于肺癌的治療人們多持悲觀態(tài)度，但越來越多的進展與發(fā)現(xiàn)已經(jīng)將肺癌，尤其是非小細(xì)胞肺癌（nonsmallcelllungcancer,NSCLC）的治療帶入了一個新的領(lǐng)域。CHEST雜志發(fā)表了第三版基于循證醫(yī)學(xué)的ACCP指南——肺癌的診斷和治療。在這里我們將肺癌的治療作為一個專題進行了系統(tǒng)的分析與歸納。I期及II期NSCLC的治療對于I期及II期NSCLC的治療，手術(shù)切除仍為最基本的治療手段，但對于該部分患者的處理模式正經(jīng)歷著非常多的變化。由于CT掃描技術(shù)的更廣泛應(yīng)用，更早分期的肺癌甚至于很小的磨玻璃結(jié)節(jié)得以被發(fā)現(xiàn)，肺段切除技術(shù)及立體定向放射技術(shù)逐步被應(yīng)用到了早期肺癌的治療當(dāng)中。對于臨床診斷I期及II期的NSCLC患者，無手術(shù)禁忌征的，首先推薦行手術(shù)治療（證據(jù)級別：1B）；經(jīng)由胸外科腫瘤醫(yī)師或多學(xué)科綜合團隊對患者病情進行評估后，可考慮使用非手術(shù)治療（如射頻消融或立體定向放射治療）（證據(jù)級別：2C）。臨床診斷I期的NSCLC的患者，胸腔鏡下微創(chuàng)切除可能優(yōu)于開胸肺切除術(shù)（證據(jù)級別：2C）。無論是I期還是II期的NSCLC患者，手術(shù)過程中系統(tǒng)的縱膈淋巴結(jié)的取樣及剝離優(yōu)于淋巴結(jié)選擇性取樣或不取樣（證據(jù)級別：1B）。I期NSCLC患者，若術(shù)中對于肺門及縱膈淋巴結(jié)進行取樣檢測均未提示轉(zhuǎn)移，那么進一步的縱膈淋巴結(jié)清掃并不能改善患者生存（證據(jù)級別：2A）。但對于II期NSCLC患者進行開胸手術(shù)過程中，應(yīng)選擇系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，而非單純的淋巴結(jié)取樣檢測（證據(jù)級別：2B）。腫瘤病變位于肺門處，若可能實現(xiàn)完全切除，則可選擇袖狀切除，并非必須進行全肺切除（證據(jù)級別：2C）。臨床診斷I期或II期NSCLC，進行手術(shù)切除時，推薦行肺葉切除術(shù)，而非肺段切除（證據(jù)級別：1B）。I期NSCLC患者，因肺功能較差或合并其他疾病，不能耐受肺葉切除術(shù)的情況下，性肺段切除術(shù)優(yōu)于非手術(shù)治療（證據(jù)級別：1B）。而在肺段切除過程中，對于<2cm的腫塊，切緣距離腫瘤灶應(yīng)超過腫瘤最大徑；而對于>2cm的腫塊，則切緣應(yīng)距離腫瘤灶至少2cm，從而最大程度地減少切緣陽性及局部復(fù)發(fā)的可能性（證據(jù)級別：1C）。在患者圍手術(shù)期死亡風(fēng)險明顯增加的情況下，應(yīng)行肺段切除而非肺葉切除術(shù)（證據(jù)級別：2C）。對于臨床診斷I期，病變≤2cm的磨玻璃結(jié)節(jié)影，亦可考慮行肺段切除術(shù)（證據(jù)級別：2C）。臨床診斷I期的但不能耐受手術(shù)的NSCLC患者，立體定向放射治療或者楔形切除術(shù)均優(yōu)于不手術(shù)者（證據(jù)級別：2C）。術(shù)后分期為IA或IB的NSCLC患者，可不進行術(shù)后輔助化療（證據(jù)級別：1B）。術(shù)后分期為IIA或IIB（N1）的NSCLC患者，PS評分良好的，術(shù)后需進行鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（證據(jù)級別：1A）。III期NSCLC的治療III期NSCLC患者為一個異質(zhì)群體，部分表現(xiàn)為腫瘤病變本身可切除但同時存在有隱匿的微小結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為不可切除的大量結(jié)節(jié)病變。對于浸潤的III期NSCLC（N2，3），PS評分0-1分的，需以疾病治愈為目的選擇治療手段，單純的放射治療并不推薦（證據(jù)級別：1A），需聯(lián)合應(yīng)用鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療及放射治療（60-66Gy）（證據(jù)級別：1A），若患者體重下降并不明顯，應(yīng)選擇同步放化療，而非放化療序貫治療（證據(jù)級別：1A）。對于浸潤的III期NSCLC（N2，3），經(jīng)過同步放化療治療獲得完全緩解的，我們并不推薦進行預(yù)防性的頭顱照射（證據(jù)級別：2C）。對于浸潤的III期NSCLC（N2，3），PS評分2分，并有明顯體重下降（下降超過10%），仍可考慮給予同步放化療，但同時需充分評估患者進行同步放化療的利弊關(guān)系（證據(jù)級別：2C）。若PS評分3-4分，或者有并存疾病，或者疾病本身過于嚴(yán)重，而不能進行以治愈為目的的治療，推薦使用姑息放療。放療劑量和形式的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的判斷及患者的需求進行選擇（證據(jù)級別：1C）。對于具有孤立的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前分期為IIIA，推薦由多學(xué)科綜合團隊來制定患者的治療方案（證據(jù)級別：1C），推薦選擇同步放化療或者誘導(dǎo)化療聯(lián)合手術(shù)治療，而非單獨的手術(shù)治療或放射治療（證據(jù)級別：1A），一般不推薦優(yōu)先選擇手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后輔助化療（證據(jù)級別：1C）。對于選擇手術(shù)切除的III期NSCLC患者，需進行系統(tǒng)的縱膈淋巴結(jié)取樣及清掃（證據(jù)級別：1B），若術(shù)中發(fā)現(xiàn)潛藏的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，完整的淋巴結(jié)及原發(fā)腫瘤的切除仍是可行的，應(yīng)當(dāng)完成已開始實施的肺切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)（證據(jù)級別：2C）。對于已經(jīng)切除的NSCLC，出現(xiàn)潛藏的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（IIIA期），PS評分良好的，推薦使用鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合輔助化療（證據(jù)級別：1A）。R0切除的NSCLC患者，發(fā)現(xiàn)存在潛藏的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若高度懷疑為局部復(fù)發(fā)的情況下可使用序貫的輔助放射治療（證據(jù)級別：2C），術(shù)中發(fā)現(xiàn)有潛藏的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（IIIA）的患者，若未能完全切除（R1，2），術(shù)后推薦進行同步的輔助放化療（證據(jù)級別：2C）IV期NSCLC的治療據(jù)估計，約40%的肺癌患者診斷明確時屬于Ⅳ期。隨著新臨床試驗結(jié)果的不斷發(fā)表，2013年《指南》對IV期NSCLC的治療提出了以下建議：根據(jù)患者PS評分以及其組織學(xué)類型選擇相應(yīng)的治療方案，對于PS評分好（0-1）IV期NSCLC，推薦以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合化療，因為其在提高生存、預(yù)后及生活質(zhì)量上優(yōu)于最佳支持治療（證據(jù)級別：1A），并且推薦早期進行姑息性治療，可提高生活質(zhì)量及生存期（證據(jù)級別：2B），但不推薦添加第三種細(xì)胞毒性化療藥物，因為其不但不能帶來生存益處，而且可能有害（證據(jù)級別：1A）。對于IV期非鱗NSCLC，若患者無咯血及腦轉(zhuǎn)移，貝伐單抗聯(lián)合卡鉑、紫杉醇可改善生存，可考慮作為這些患者的一種治療選擇（證據(jù)級別：1A）。若患者存在腦轉(zhuǎn)移，并且經(jīng)過治療后其腦轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定，一線應(yīng)用貝伐珠單抗聯(lián)合含鉑化療方案是安全的（證據(jù)級別：2B）。對于IV期非鱗NSCLC，四周期培美曲塞聯(lián)合鉑類治療疾病穩(wěn)定，推薦培美曲塞維持治療（證據(jù)級別：2B），若四周期含鉑兩藥化療未使用培美曲塞，并且疾病穩(wěn)定，依然推薦培美曲塞維持治療（證據(jù)級別：2B）。四個周期含鉑兩藥化療方案結(jié)束后疾病穩(wěn)定者，也推薦厄洛替尼維持治療（證據(jù)級別：2B）。對于表皮生長因子受體（EGFR）突變陽性的IV期NSCLC，一線給予EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼）治療較一線含鉑兩藥化療，其治療反應(yīng)、PFS更具優(yōu)勢，并且毒性反應(yīng)更低（證據(jù)級別：1A）。對于IV期NSCLC患者，除培美曲塞外，不推薦更換藥物維持治療，因為更換藥物不能延長其OS（證據(jù)級別：1B）。除臨床試驗外，不推薦應(yīng)用西妥昔單抗聯(lián)合化療（證據(jù)級別：2B）。對于PS評分好（0-2分）的IV期NSCLC的二、三線治療，二線治療推薦厄洛替尼或多西他賽（或單藥化療，如培美曲塞）（證據(jù)級別：1A）。三線治療推薦厄洛替尼，因為其相對最佳支持治療可提高患者生存（證據(jù)級別：1B）。對老年(70~79歲)IV期NSCLC，若患者PS評分好且無明顯合并癥，推薦兩藥聯(lián)合化療（卡鉑每月應(yīng)用，紫杉醇每周應(yīng)用）(證據(jù)級別：1A)。對于PS評分2分（腫瘤所致）的IV期NSCLC患者，推薦兩藥化療方案（證據(jù)級別：2B）。對于2分及以上的患者，不推薦使用貝伐珠單抗聯(lián)合化療（證據(jù)級別：2B）。NSCLC治療中的特殊問題指南對NSCLC的一些特殊情況和類型，如肺上溝瘤（Pancoast腫瘤）、雙原發(fā)結(jié)節(jié)、同一肺葉內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、同側(cè)不同肺葉結(jié)節(jié)（T4）、對側(cè)肺結(jié)節(jié)（M1a）、兩肺多發(fā)病灶、孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移等進行了討論并提出建議：Pancoast腫瘤對Pancoast腫瘤，推薦在治療開始前獲得組織學(xué)診斷（證據(jù)級別：1C）。對考慮行根治性切除的Pancoast腫瘤，推薦行胸廓入口和臂叢MRI檢查以排除腫瘤侵犯至不能切除的血管結(jié)構(gòu)或硬膜外區(qū)域的情況（證據(jù)級別：1C）。并行胸腔外影像學(xué)檢查，（頭顱CT/MRI，全身PET或腹部CT，骨掃描），以除外胸腔外轉(zhuǎn)移（證據(jù)級別：1C）。對可行手術(shù)的患者，建議盡可能予以完全切除（證據(jù)級別：1B）。并推薦性肺葉切除術(shù)替代楔形切除術(shù)（證據(jù)級別：2C）。對于PS評分好的具有手術(shù)切除指征的Pancoast腫瘤患者，推薦手術(shù)前予新輔助化療（證據(jù)級別：2B）。無轉(zhuǎn)移的術(shù)后Pancoast腫瘤患者，推薦輔助化療及放療（證據(jù)級別：2C）。?而對不能達(dá)到根治性治療目的的Pancoast腫瘤，推薦行姑息性放療（證據(jù)級別：2B）侵犯胸壁對侵犯胸壁的NSCLC，當(dāng)考慮行根治性切除時，推薦行胸腔外評估（證據(jù)級別：2C）。當(dāng)腫瘤累及縱膈淋巴結(jié)和(或)有轉(zhuǎn)移性疾病是手術(shù)切除的禁忌征，推薦行同步化放療（證據(jù)級別：2C）。當(dāng)除外轉(zhuǎn)移，切除侵犯胸壁的腫瘤時，推薦盡可能完全切除（證據(jù)級別：1B）。T4N0~1M0期NSCLC對考慮行根治性切除的T4N0~1M0期NSCLC推薦行胸腔外評估（證據(jù)級別：1C）。排除胸腔外轉(zhuǎn)移可行根治性手術(shù)者，推薦行有創(chuàng)縱膈分期，累及縱膈淋巴結(jié)是根治性手術(shù)禁忌征（證據(jù)級別：2C）。推薦僅在?？浦行男星谐g(shù)（證據(jù)級別：2C）。雙原發(fā)結(jié)節(jié)對同一肺葉內(nèi)有一個衛(wèi)星結(jié)節(jié)的疑似或確診肺癌者，推薦結(jié)合包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)（如果可獲得）特征，判斷衛(wèi)星結(jié)節(jié)性質(zhì)（證據(jù)級別：2C）。對考慮行根治性切除的同期雙原發(fā)NSCLC，推薦行有創(chuàng)縱膈分期和胸腔外評估，累及縱膈淋巴結(jié)和(或)有轉(zhuǎn)移性疾病是手術(shù)切除的禁忌征（證據(jù)級別：1B）。對術(shù)前未懷疑，而術(shù)中在另一肺葉上發(fā)現(xiàn)第2個癌灶者，若有足夠肺組織殘留且未累及N2淋巴結(jié)，則推薦對兩個癌灶均行切除（證據(jù)級別：2C）。同一肺葉內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)對同一肺葉內(nèi)有兩個結(jié)節(jié)的疑似或確診肺癌者，推薦針對主要結(jié)節(jié)進行胸腔外評估，及對縱膈淋巴結(jié)進行分期，并且不因為另一結(jié)節(jié)而影響分期（證據(jù)級別：1C）。對確診NSCLC者，同一肺葉出現(xiàn)另一結(jié)節(jié)，并且無縱膈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦行肺葉切除術(shù)（證據(jù)級別：1B）。同側(cè)不同肺葉結(jié)節(jié)（T4）對于疑似或確診肺癌的患者，同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)，推薦多學(xué)科專家團隊結(jié)合臨床、影像學(xué)及或組織學(xué)特征（如果可獲得），判斷另一肺葉結(jié)節(jié)是良性病變或同步原發(fā)性（證據(jù)級別：1C）。對于同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)的患者，推薦行胸腔外評估（證據(jù)級別：2C）。并推薦行有創(chuàng)縱膈分期（證據(jù)級別：2C）如無縱膈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且患者具有足夠的肺功能存儲，推薦兩結(jié)節(jié)同時切除（證據(jù)級別：1B）。對側(cè)肺結(jié)節(jié)（M1a）對于對側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)的患者，推薦行有創(chuàng)縱膈分期以及胸腔外評估（證據(jù)級別：2C）。若無縱膈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且患者具有足夠的肺功能存儲，推薦兩肺結(jié)節(jié)同時切除（證據(jù)級別：2C）。兩肺多發(fā)病灶對于兩肺多發(fā)病灶的患者，為磨玻璃樣病變并疑似惡性病灶者，建議將這些病灶歸類為多發(fā)型肺癌。對于無論是疑似或是確診的多發(fā)型肺癌，推薦考慮根治性治療（證據(jù)級別：2C）。推薦行肺葉切除術(shù)，如果肺功能允許，建議切除所有病變部位（證據(jù)級別：2C）。孤立性腦轉(zhuǎn)移對由NSCLC引發(fā)的孤立性腦轉(zhuǎn)移者，當(dāng)考慮對原發(fā)灶行根治性切除時，推薦行有創(chuàng)縱膈分期和胸腔外評估，有轉(zhuǎn)移性疾病是手術(shù)切除的禁忌征（證據(jù)級別：2C）。對無其他部位轉(zhuǎn)移的可切除N0~1期原發(fā)NSCLC，推薦切除肺部原發(fā)灶，并對其腦部孤立性轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除或放射外科消融（證據(jù)級別：1C）。對無其他部位轉(zhuǎn)移并已完全切除肺部原發(fā)灶的非同期原發(fā)NSCLC，推薦對其腦部孤立性轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除或放射外科消融（證據(jù)級別：1C）。對已接受腦部孤立性轉(zhuǎn)移灶的根治性切除者，推薦行輔助性全腦放療（證據(jù)級別：2B）。對已接受肺部原發(fā)灶和腦部孤立性轉(zhuǎn)移灶根治性切除者，可考慮行輔助化療（證據(jù)級別：2B）。孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移對由NSCLC引發(fā)的孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移者，當(dāng)考慮行根治性切除時，推薦行有創(chuàng)縱膈分期和胸腔外評估（證據(jù)級別：1C）。對無其他部位轉(zhuǎn)移的可切除N0~1期同期原發(fā)NSCLC，推薦切除肺部原發(fā)灶和孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移灶（證據(jù)級別：1C）。對無其他部位轉(zhuǎn)移并已完全切除肺部原發(fā)灶的非同期原發(fā)NSCLC，推薦切除孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移灶（證據(jù)級別：1C）。對于已行腎上腺轉(zhuǎn)移病灶完全切除的患者，推薦行輔助化療（證據(jù)級別：2B）。SCLC的治療小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer）又稱為小細(xì)胞未分化癌，在肺癌中惡性程度高，轉(zhuǎn)移早而廣泛。由于2007年出版的ACCP指南中對于SCLC的診斷及分期修改較少，而且對于治療及生存的提高無后續(xù)修改，所以第三版ACCP指南將SCLC診斷分期及治療進行了解讀。SCLC分期SCLC的分期一直沿用美國退伍軍人管理局肺癌研究組（VALSG）制定的兩期分期法，即將患者分為局限期和廣泛期。ACCP指南第三版主要討論了分期評價項目及PET對SCLC患者初始分期、改善治療方案、治療后再分期及預(yù)后的作用，并建議：SCLC的分期評價應(yīng)包括病史、體格檢查、CBC及肝腎功能檢查、胸腹部增強CT或胸部CT含肝及腎上腺、腦部MRI或CT、骨掃描（證據(jù)級別：1B），對于臨床診斷局限期患者，建議行PET檢查（證據(jù)級別：2C），建議結(jié)合VALSG分期和TMN分期對SCLC患者進行分期。手術(shù)治療以往研究表明放射治療對于SCLC的益處導(dǎo)致過早的放棄手術(shù)治療，但基于兩大人口數(shù)據(jù)庫的分析顯示手術(shù)的SCLC患者較未手術(shù)的SCLC患者具有更好的預(yù)后且術(shù)后的生存與T和N的分期，特別是淋巴結(jié)的狀態(tài)具有密切的關(guān)系。指南指出：考慮進行治療性外科手術(shù)切除的I期SCLC患者，術(shù)前行創(chuàng)傷性縱膈分期和胸部外的影像學(xué)檢查（頭部MRI/CT和PET或腹部CT+骨掃描）是有必要的（證據(jù)級別：1B），精確分期后的臨床I期SCLC患者，外科手術(shù)切除優(yōu)于非手術(shù)治療（證據(jù)級別：2C）。已行手術(shù)切除的I期SCLC患者，推薦術(shù)后給予鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療（證據(jù)級別：2C）。放射治療第三版APCC指南中主要就SCLC胸部放療和安慰劑、化療和化療+胸部放療療效進行了比較，還討論了胸部放療最佳時機、劑量、胸部放療于廣泛期SCLC患者療效及預(yù)防性全腦照射對于局限期和廣泛期SCLC患者的作用，指出：局限期SCLC患者可早期給予放化療，加速超分割放射治療聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療是可行的（證據(jù)級別：1B）。對于初始治療療效為完全緩解或部分緩解的局限期或廣泛期SCLC患者，推薦行預(yù)防性全腦放射治療（證據(jù)級別：1B）。化療結(jié)束及肺外病灶完全緩解或肺內(nèi)病灶部分緩解的廣泛期SCLC患者需行一個療程的鞏固性胸部放療（證據(jù)級別：2C）。化療和特殊療法小細(xì)胞肺癌的化療方案眾多，但多項研究表明EP（鉑類+依托泊苷）的療效與烷化劑為基礎(chǔ)的治療方案相當(dāng)，且毒性較小。EP或EC方案仍然是治療局限期和廣泛期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。薩力多胺（反應(yīng)停）是一種抗血管生成劑，研究發(fā)現(xiàn)其對于局限期及廣泛期SCLC患者均未能提高治療療效，且增加廣泛期患者深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險。貝伐單抗是一種運用于NSCLC的血管形成抑制劑。2期臨床試驗結(jié)果顯示貝伐單抗分別聯(lián)合EP、IP、IC后治療反應(yīng)率為64%-84%，中位生存期分別為10.9、11.7、12.1月，該研究的后續(xù)試驗仍在進行中。第三版ACCP指南建議：不管是局限期還是廣泛期SCLC患者，4-6療程的順鉑或卡鉑聯(lián)合依托泊苷或伊立替康方案優(yōu)于其他化療方案（證據(jù)級別：1A）。二線治療大多數(shù)局限期和幾乎所有的廣泛期SCLC都將會復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)SCLC患者可分為兩類：頑固型/耐藥型（初始治療后3個月內(nèi)出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)）和復(fù)發(fā)型/敏感型（初始治療3個月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)）。即使在后續(xù)藥物的治療下，復(fù)發(fā)患者的生存時間仍較短，所以新的治療方案的提出顯得尤為重要。指南中指出：復(fù)發(fā)型或頑固型SCLC患者，推薦使用單藥化療為二線治療方案（證據(jù)級別：1B），一線化療方案的再次使用僅針對于初始化療完成6個月后復(fù)發(fā)的患者，并鼓勵其加入臨床試驗。老年SCLC的治療在已診斷的SCLC患者中大約有43%的患者不小于70歲，10%的患者不小于80歲，由于老年患者入組臨床試驗少且許多臨床試驗中未將老年患者和PS評分差的患者分組，所以相關(guān)的臨床研究較少。指南中提出：老年局限期SCLC患者（PS0-2分）建議給予鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療+胸部放療，并密切觀察治療相關(guān)性毒副反應(yīng)（證據(jù)級別：2B）。老年廣泛期SCLC患者（PS0-2分）建議給予卡鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（證據(jù)級別：2A）。對于PS評分較差的老年SCLC患者，若患者較差的PS評分是由SCLC疾病本身所引起，仍推薦給予化學(xué)治療（證據(jù)級別：2C）。補充治療及綜合治療整合腫瘤學(xué)是指研究和使用互補治療的新治療理念，這種理念不是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)實踐的傳統(tǒng)部分，但可以作為主流醫(yī)學(xué)的輔助療法來控制腫瘤及腫瘤治療引起的相關(guān)癥狀。這部分內(nèi)容也是ACCP指南在第二版之后的補充，指南提出以下建議：所有肺癌患者對補充治療的興趣及使用情況都該問及，且建議提供這些治療的優(yōu)缺點咨詢（證據(jù)級別：2C）。推薦身心模式作為一種多學(xué)科總科治療方法，來減輕患者焦慮、情緒波動睡眠障礙及提高生活質(zhì)量（證據(jù)級別：2B）；減輕患者急慢性疼痛（證據(jù)級別：2B）；減輕預(yù)防性化療引起的惡心、嘔吐（證據(jù)級別：2B）；減輕患者疲乏、睡眠感染及改善患者情緒（證據(jù)級別：2B）。對于普通關(guān)懷不能緩解的焦慮或疼痛，推薦經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的按摩師行按摩治療（證據(jù)級別：2B）。懷疑肺癌且肺功能受損的等待手術(shù)切除的患者，推薦監(jiān)督其肺部康復(fù)運動以提高心肺功能（證據(jù)級別：2B）。術(shù)后出現(xiàn)肺功能受損的患者，推薦監(jiān)督其肺部康復(fù)運動以提高心肺功能（證據(jù)級別：2C）。晚期（無手術(shù)時機）接受緩和的抗腫瘤治療的肺癌患者出現(xiàn)肺功能受損，推薦監(jiān)督其肺部康復(fù)運動以提高心肺功能（證據(jù)級別：2C）。當(dāng)患者出現(xiàn)因化療或放療引起的惡心嘔吐時，推薦針灸或其他相關(guān)的方法作為輔助治療（證據(jù)級別：2B）?；颊叱霈F(xiàn)腫瘤相關(guān)性疼痛和周圍神經(jīng)病變時，推薦針灸作為一種輔助療法控制癥狀（證據(jù)級別：2C）。建議可能患肺癌的人群飲食應(yīng)富含非淀粉類蔬菜及水果以減少罹患肺癌的風(fēng)險（證據(jù)級別：2C）。建議可能患肺癌的人群限制紅肉和加工肉類的攝入，減少肉類的攝入可能減少罹患肺癌的風(fēng)險（證據(jù)級別：2C）。正在接受治療的患者若出現(xiàn)體重下降，建議增加高卡路里和蛋白質(zhì)食物的攝入作為營養(yǎng)治療來維持體重穩(wěn)定（證據(jù)級別：2C）。出現(xiàn)肌肉衰減癥的肺癌患者，建議給予口服n-3脂肪酸的補充來提高患者營養(yǎng)狀態(tài)（證據(jù)級別：2C）。ACCP第三版指南精要之肺部小結(jié)節(jié)的評估肺癌是目前致死率第一位的腫瘤[1]。究其原因，許多病人在診斷已發(fā)生轉(zhuǎn)移是其中一重要因素。若能在早期即進行診斷，必定能降低肺癌的死亡率[2]。而腫瘤的最初起病可能就只表現(xiàn)為肺部的結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)生或患者本身稍一疏忽，可能便會延遲肺癌的診斷。在臨床中，我們不難發(fā)現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)并不少見，但這樣的肺部結(jié)節(jié)是否是肺癌？如何對肺部結(jié)節(jié)進行評估？這是臨床上的難點也是重點[2]。最新的第三版ACCP指南，單獨分出一部分來詳述肺部結(jié)節(jié)的評估，由此為臨床應(yīng)用提供很大幫助[3]。目前國內(nèi)外公認(rèn)的肺部結(jié)節(jié)的定義是：小的、成灶的、圓形、實質(zhì)或混合性的影像學(xué)不透明影[4]。其中一部分為孤立性肺結(jié)節(jié)：單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑小于或等于3cm、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)[5]。直徑大于3cm的肺部局灶性改變被稱為肺部團塊，并且被認(rèn)為是支氣管源性的腫瘤可能大，因討論的較多，這里略去不談[6]。另外，因彌漫性的肺部結(jié)節(jié)或大于10個的肺部結(jié)節(jié)通常伴隨著癥狀，并提示著肺外惡性疾病的轉(zhuǎn)移或急性感染或炎癥，因此也不再進一步討論[3,7]。此篇主要討論的是無癥狀的肺部結(jié)節(jié)的評估。ACCP指南所提出的肺部結(jié)節(jié)的評估全部是針對無法確定良惡性的結(jié)節(jié)[3]。因為直徑小于等于8mm的結(jié)節(jié)惡性程度相對較低，因此將這部分結(jié)節(jié)從肺部結(jié)節(jié)中單獨分類出來。另外就性質(zhì)而言，實質(zhì)性結(jié)節(jié)和亞實質(zhì)性結(jié)節(jié)也分類開來，亞實質(zhì)性結(jié)節(jié)進一步被分為純磨玻璃樣影或部分實質(zhì)混合。在評估病人的肺部結(jié)節(jié)時，應(yīng)將重點放在結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)及惡性疾病的危險因素和是否合適進行后續(xù)治療這些方面。當(dāng)胸部X平片或胸部CT提示可見性的不明性質(zhì)的結(jié)節(jié)時，應(yīng)首先回顧該病人的既往影像學(xué)資料[8]。如果影像學(xué)提示不明性質(zhì)的實質(zhì)性結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年以上，則不需做進一步的診斷檢查。若該結(jié)節(jié)為胸部X平片所發(fā)現(xiàn)，則需要作進一步的胸部CT檢查，以幫助明確結(jié)節(jié)性質(zhì)[9]。根據(jù)先前所述的肺部結(jié)節(jié)分類，對大于8mm的實質(zhì)性結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)生應(yīng)對結(jié)節(jié)的檢測前惡性概率進行評價，或者通過臨床判斷進行定性分析，或者通過經(jīng)過認(rèn)證的模型進行定量分析[3,10]。當(dāng)評估認(rèn)為大于8mm的實質(zhì)性結(jié)節(jié)的惡性概率低（5%-65%）時，可進行功能影像檢查，推薦PET，來定義結(jié)節(jié)的性質(zhì)。而對惡性概率較高（>65%）的大于8mm的實質(zhì)性結(jié)節(jié)而言，可利用PET進行惡性結(jié)節(jié)的治療前分期，但不能通過功能影像分析結(jié)節(jié)特征，此時需要臨床醫(yī)生對后續(xù)的不同診斷策略的獲益和風(fēng)險進行權(quán)衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。后續(xù)的處理策略主要包括三個部分：CT掃描監(jiān)測、非手術(shù)性的活檢及外科診斷[3,4,11]。對于大于8mm的實質(zhì)性結(jié)節(jié)而言，CT掃描監(jiān)測將應(yīng)用于以下情況：1.臨床惡性概率很低（<5%）時；2.臨床惡性概率低（30%-40%以下），并且功能影像陰性（如，PET上代謝不高或動態(tài)增強CT上增強不超過15個hounsfield單位）提示檢測后惡性概率很低時；3.細(xì)針活檢無法診斷并且PET上代謝不高時；4.向患者全面告知病情后患者自己選擇該項非侵入性處理方案時。以上情況下，CT掃描監(jiān)測應(yīng)選用非增強的低劑量掃描，頻率在3到6個月，9到12個月及18到24個月時[12]。當(dāng)結(jié)節(jié)在監(jiān)測掃描時提示具有明顯的惡性增長時，除非特殊緊急，否則需要考慮行非手術(shù)性的活檢和/或外科手術(shù)切除以幫助診斷[13,14]。對大于8mm的實質(zhì)性結(jié)節(jié)而言，當(dāng)出現(xiàn)1.臨床的檢測前惡性概率和影像學(xué)檢查結(jié)果不一致時；2.低到中度的惡性概率（約10%-60%）；3.懷疑是需要特殊治療的良性疾?。?.全面告知病情的患者需要術(shù)前明確惡性，特別是手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高時需要考慮行非手術(shù)性的活檢?；顧z方式根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、位置、與氣道的關(guān)系，患者的并發(fā)癥風(fēng)險及專家意見[3,10]。而手術(shù)診斷用于大于8mm的實質(zhì)性結(jié)節(jié)主要是以下幾個方面：1.臨床的惡性概率很高（>65%）；2.PET提示結(jié)節(jié)代謝增高或者其他功能影像提示強陽性；3.非手術(shù)的活檢結(jié)果懷疑為惡性；4.病人需要進行明確診斷。而手術(shù)診斷方法主要推薦是含診斷性楔形切除的胸腔鏡。當(dāng)切除小的或者深的結(jié)節(jié)時，可能要考慮進行高級的定位方式或者開胸切除術(shù)[15]。當(dāng)實質(zhì)性結(jié)節(jié)直徑小于8mm時，如前所述，這種結(jié)節(jié)的惡性程度相對較低，若病人未提示具有肺癌的發(fā)病風(fēng)險，建議患者行非增強的低劑量CT掃描監(jiān)測，具體頻率和間隔時間應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)大小而定：小于4mm的結(jié)節(jié)無需進行隨訪，但應(yīng)告知患者CT掃描可能的獲益及風(fēng)險；4-6mm的結(jié)節(jié)應(yīng)12個月后重新評估，若無變化，無需進一步隨訪；6-8mm的結(jié)節(jié)在6到12個月內(nèi)不定時掃描，如無變化，18到24個月再繼續(xù)隨訪掃描。若病人存在一個以上的肺癌發(fā)病風(fēng)險，非增強的低劑量CT掃描監(jiān)測的隨訪時間與無風(fēng)險病人不同，但仍根據(jù)結(jié)節(jié)大小而定：小于4mm的結(jié)節(jié)在12個月后重新評估，若無變化，無需進一步隨訪；4-6mm的結(jié)節(jié)在6到12個月內(nèi)不定時掃描，如無變化，18到24個月再繼續(xù)隨訪掃描；6-8mm的結(jié)節(jié)在3到6個月內(nèi)隨訪，9-12個月再繼續(xù)隨訪，如無變化，24個月時再次隨訪。有多個實質(zhì)性小結(jié)節(jié)的患者，CT掃描的隨訪時間應(yīng)根據(jù)最大的結(jié)節(jié)大小而定[4,10,16-18]。而另一類性質(zhì)的結(jié)節(jié)，即非實質(zhì)性結(jié)節(jié)，分為純磨玻璃樣影和部分磨玻璃樣部分實質(zhì)結(jié)節(jié)。CT提示純磨玻璃樣影，若直徑小于5mm，則不需進行進一步的檢查評估。當(dāng)直徑大于5mm時，應(yīng)選擇每年進行CT掃描監(jiān)測至少3年。部分實質(zhì)（大于50%的磨玻璃樣）結(jié)節(jié)直徑小于8mm時，應(yīng)選擇非增強的薄層CT掃描，在3、12、24個月時進行掃描，后續(xù)每年進行一次CT掃描，至少1-3年。對非實質(zhì)性結(jié)節(jié)而言，CT掃描應(yīng)選擇非增強的薄層掃描。當(dāng)非實質(zhì)性結(jié)節(jié)增長或發(fā)展至實質(zhì)結(jié)節(jié)，通常提示惡性可能，應(yīng)考慮進行進一步的評估檢查或手術(shù)切除。直徑大于10mm的非實質(zhì)性結(jié)節(jié)，應(yīng)進行3個月的早期隨訪，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，考慮后續(xù)性非手術(shù)性活檢或者手術(shù)診斷[2,4,19]。部分實質(zhì)結(jié)節(jié)直徑大于10mm時，建議前3個月重復(fù)CT掃描，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，進行PET檢查、非手術(shù)性的活檢和/或手術(shù)切除的后續(xù)評估手段。當(dāng)部分實質(zhì)結(jié)節(jié)內(nèi)部的實質(zhì)部分直徑小于8mm時，不推薦行PET分析病變性質(zhì)。而直徑大于15mm的部分實質(zhì)結(jié)節(jié)則直接進行后續(xù)的PET檢查、非手術(shù)性的活檢和/或手術(shù)診斷等檢查[20,21]。除以上所述結(jié)節(jié)分類，若患者存在一個主要的結(jié)節(jié)及一個以上的其他小結(jié)節(jié)，除非有組織病理確診為轉(zhuǎn)移，否則應(yīng)每個結(jié)節(jié)都單獨分析評估，而且后續(xù)治療不能拖延。這種具有一個以上肺結(jié)節(jié)的肺癌病人的分類和合適治療方案很難確定，需要進行多學(xué)科綜合分析[3,4]。肺部結(jié)節(jié)在臨床上越來越常見，并且對于臨床醫(yī)生而言是個棘手的問題。肺部結(jié)節(jié)直徑大于8mm時，應(yīng)首先回顧以往影像學(xué)資料，評估惡性概率，進行能夠更好分析結(jié)節(jié)性質(zhì)的影像學(xué)檢查，評估眾多后續(xù)處理策略的風(fēng)險和獲益，選擇后續(xù)進行CT掃描監(jiān)測或非手術(shù)性活檢或手術(shù)診斷。直徑小于8mm的實質(zhì)性結(jié)節(jié)，通常惡性可能不大，難以活檢，手術(shù)風(fēng)險大，并且PET掃描陽性率不高，只有CT掃描監(jiān)測是最合適的選擇，隨訪時間根據(jù)結(jié)節(jié)大小而定。亞實質(zhì)性結(jié)節(jié)通常是惡性前表現(xiàn)或惡性可能，需要更長周期的監(jiān)測結(jié)節(jié)的生長及性質(zhì)的改變。對實質(zhì)性和亞實質(zhì)性結(jié)節(jié)而言，后續(xù)的處理策略的選擇均根據(jù)風(fēng)險和獲益的權(quán)衡所決定，由此也提出發(fā)現(xiàn)有效幫助診斷和提示預(yù)后的非侵入性生物標(biāo)志物的必要性和臨床應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)1.JemalA,BrayF,CenterMM,FerlayJ,WardE,FormanD.Globalcancerstatistics.CACancerJClin2011:61(2):69-90.2.BachPB,MirkinJN,OliverTK,AzzoliCG,BerryDA,BrawleyOW,ByersT,ColditzGA,GouldMK,JettJR,SabichiAL,Smith-BindmanR,WoodDE,QaseemA,DetterbeckFC.BenefitsandHarmsofCTScreeningforLungCancer:ASystematicReviewBenefitsandHarmsofCTScreeningforLungCancer.JAMA2012:1-12.3.GouldMK,DoningtonJ,LynchWR,MazzonePJ,MidthunDE,NaidichDP,WienerRS.Evaluationofindividualswithpulmonarynodules:whenisitlungcancer?Diagnosisandmanagementoflungcancer,3rded:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2013:143(5Suppl):e93S-120S.4.OstDE,GouldMK.Decisionmakinginpatientswithpulmonarynodules.AmJRespirCritCareMed2012:185(4):363-372.5.OstD,FeinAM,FeinsilverSH.Clinicalpractice.Thesolitarypulmonarynodule.NEnglJMed2003:348(25):2535-2542.6.OstD,FeinA.Evaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.AmJRespirCritCareMed2000:162(3Pt1):782-787.7.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ2008:84(995):459-466.8.GouldMK,FletcherJ,IannettoniMD,LynchWR,MidthunDE,NaidichDP,OstDE.Evaluationofpatientswithpulmonarynodules:whenisitlungcancer?:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(2ndedition).Chest2007:132(3Suppl):108S-130S.9.KishiK,HommaS,KurosakiA,MotoiN,KohnoT,NakataK,YoshimuraK.Smalllungtumorswiththesizeof1cmorlessindiameter:clinical,radiological,andhistopathologicalcharacteristics.LungCancer2004:44(1):43-51.10.OstDE,YeungSC,TanoueLT,GouldMK.Clinicalandorganizationalfactorsintheinitialevaluationofpatientswithlungcancer:Diagnosisandmanagementoflungcancer,3rded:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2013:143(5Suppl):e121S-141S.11.OstD,FeinA.Managementstrategiesforthesolitarypulmonarynodule.CurrOpinPulmMed2004:10(4):272-278.12.OlssonJK,SchultzEM,GouldMK.Timelinessofcareinpatientswithlungcancer:asystematicreview.Thorax2009:64(9):749-756.13.SwensenSJ,SilversteinMD,IlstrupDM,SchleckCD,EdellES.Theprobabilityofmalignancyinsolitarypulmonarynodules.Applicationtosmallradiologicallyindeterminatenodules.ArchInternMed1997:157(8):849-855.14.MacMahonH,AustinJH,GamsuG,HeroldCJ,JettJR,NaidichDP,PatzEF,Jr.,SwensenSJ.GuidelinesformanagementofsmallpulmonarynodulesdetectedonCTscans:astatementfromtheFleischnerSociety.Radiology2005:237(2):395-400.15.BaldwinDR,EatonT,KolbeJ,ChristmasT,MilneD,MercerJ,SteeleE,GarrettJ,WilsherML,WellsAU.Managementofsolitarypulmonarynodules:howdothoraciccomputedtomographyandguidedfineneedlebiopsyinfluenceclinicaldecisions?Thorax2002:57(9):817-822.16.RevelMP,MerlinA,PeyrardS,TrikiR,CouchonS,ChatellierG,FrijaG.Softwarevolumetricevaluationofdoublingtimesfordifferentiatingbenignversusmalignantpulmonarynodules.AJRAmJRoentgenol2006:187(1):135-142.17.SlatteryMM,FoleyC,KennyD,CostelloRW,LoganPM,LeeMJ.Long-termfollow-upofnon-calcifiedpulmonarynodules(<10mm)identifiedduringlow-doseCTscreeningforlungcancer.EurRadiol2012.18.McNultyW,CoxG,Au-YongI.Investigatingthesolitarypulmonarynodule.BMJ2012:344:e2759.19.GooJM,ParkCM,LeeHJ.Ground-glassnodulesonchestCTasimagingbiomarkersinthemanagementoflungadenocarcinoma.AJRAmJRoentgenol2011:196(3):533-543.20.NgYL,PatsiosD,RobertsH,WalshamA,PaulNS,ChungT,HermanS,WeisbrodG.CT-guidedpercutaneousfine-needleaspirationbiopsyofpulmonarynodulesmeasuring10mmorless.ClinRadiol2008:63(3):272-277.21.LiH,BoisellePM,ShepardJO,Trotman-DickensonB,McLoudTC.DiagnosticaccuracyandsafetyofCT-guidedpercutaneousneedleaspirationbiopsyofthelung:comparisonofsmallandlargepulmonarynodules.AJRAmJRoentgenol1996:167(1):105-109.ACCP第三版指南精要之肺癌的姑息治療和臨終護理肺癌是一種具有高發(fā)病率和死亡率的疾病，大部分患者在發(fā)現(xiàn)時都處于疾病的晚期階段。晚期患者往往非常痛苦，且生活質(zhì)量（QOL）普遍嚴(yán)重下降。這些痛苦來自于患者的軀體癥狀，以及影響病人及其家人的情感和精神方面的困擾。姑息治療是一種行之有效的緩解病痛的臨終關(guān)懷和/或護理的治療方式。但是，姑息治療往往直到患者的終末期才被重視，最近CHEST雜志發(fā)表了第三版基于循證醫(yī)學(xué)的ACCP指南—肺癌的診斷和治療[1]，將肺癌的姑息治療和臨終護理作為一個專題進行了全面的系統(tǒng)評價?，F(xiàn)將其主要內(nèi)容歸納如下：已有研究表明，生活質(zhì)量是腫瘤患者一個重要的預(yù)后因子。姑息治療的目的是減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，并有可能延長患者生命。已有前瞻性的臨床試驗表明[2,3]，在疾病早期階段引入姑息治療，能夠明顯延長肺癌患者的預(yù)期壽命并改善生活質(zhì)量。ACCP指南第三版推薦：對于IV期肺癌和/或癥狀較重的患者，在早期的治療過程中，建議姑息治療及標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療相結(jié)合。（2B級）。因此，姑息治療在肺癌患者治療及管理中的作用，已經(jīng)取得了較一致的意見。醫(yī)患溝通在臨終生活護理中起到至關(guān)重要的作用。溝通不暢導(dǎo)致情緒困擾[4,5]、延誤治療[6]和阻撓臨終生活護理的決策等。隨機臨床試驗結(jié)果表明，臨床醫(yī)師的溝通交流技能是可以通過培訓(xùn)提高的[7-10]。ACCP指南第三版重點介紹了醫(yī)患溝通的技巧和策略。使用病人為中心的溝通技巧：包括：1.積極的傾聽，讓患者有足夠的時間交談。其重要原則是以病人為中心的，而非以醫(yī)生為中心[11-12]。醫(yī)生應(yīng)該更注重聽取并解決患者和家屬的顧慮而非注重醫(yī)生自己的目的。積極傾聽的技巧將幫助醫(yī)生了解患者和家屬面對臨終生活問題的信息需求，從而能夠更好地滿足這些需求。對醫(yī)患溝通有益的技術(shù)是“問-講-問”策略。醫(yī)生首先詢問患者對此情況的觀點和理解，然后告知必要的醫(yī)療信息，再問問題，并確認(rèn)對所提供的醫(yī)療信息的理解度。2.移情性處理情緒：雖然臨床信息對于臨終生活護理的決策很重要，但是情緒和心理問題也很關(guān)鍵。事實上，情緒和心理支柱是姑息治療的主要范疇之一。解決患者和家屬情緒的策略可簡寫為NURSE，即“Naming,Understanding,Respecting,Supporting,andExploring[13]”3.支持宗教和精神需求：在生命的盡頭，宗教和精神的重要性尤其重要，因此，支持宗教和精神需求是姑息治療的另一個主要問題[14]。ACCP指南第三版評論了臨終生活護理中經(jīng)常遇到的一些特定的溝通任務(wù)，并提供了一些實用的指導(dǎo)[15]，包括以下幾個方面：1、給予壞消息：用結(jié)構(gòu)性的六步法傳遞壞消息即：SPIKES[16]。SPIKES力求實現(xiàn)醫(yī)患溝通的四個關(guān)鍵目標(biāo)：（1）信息收集（2）提供信息（3）支持患者及家屬（4）制定治療計劃。下面描述這種技術(shù)。S代表計劃（setup），醫(yī)生需考慮計劃要討論的內(nèi)容及此壞消息的潛在后果。同時也應(yīng)該預(yù)測病人的情緒反應(yīng)。P代表觀念（perception），醫(yī)生首先需要詢問患者的看法，包括關(guān)于他們對疾病的理解、治療方式及預(yù)后信息等。根據(jù)病人對疾病的理解能力的不同，制定針對性的溝通交流措施。I代表鼓勵（invitation），包括給人一種“鳴槍警告”。鳴槍警告是一種讓病人有心理準(zhǔn)備接受壞消息的方式。例如，醫(yī)生開始可能會說：“非常遺憾，我有個不好的消息要告訴你。你準(zhǔn)備好要聽這個消息了嗎？”人們以各種方式面對壞消息。有些患者希望醫(yī)生直接、直言不諱的提供信息。有些患者可能需要心理準(zhǔn)備，鳴槍警告可以為他們提供所需要的時間。K代表知識（knowledge），它代表了醫(yī)生需要傳達(dá)給病人的壞消息。以適合患者的教育水平的簡單而直接的語言表達(dá)信息。通常情況下，復(fù)雜的病理生理討論是沒有幫助的，并可能令人困惑。E代表同情（empathy），聽到壞消息后，患者的情緒反應(yīng)是很常見的?？赡芤苑钦Z言的方式表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)做好情緒處理和支撐的準(zhǔn)備。NURSE策略可以幫助醫(yī)生記得如何做到這一點。S代表總結(jié)和制定策略（summarizeandstrategize）。患者通常想知道下一步他們怎么治療。傳達(dá)壞消息并討論以后的臨床決策后，醫(yī)生應(yīng)告知患者治療計劃及可能的療效并給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2、預(yù)先治療計劃：推薦的方法是結(jié)合病人和家屬的期望制定臨床可達(dá)到的治療目標(biāo)。基于不斷變化的臨床情況，醫(yī)生需要反復(fù)地提出治療方案并調(diào)整治療建議。3、跨學(xué)科的團隊溝通：強調(diào)了一個多學(xué)科協(xié)作團隊協(xié)助面對晚期肺癌的患者及家屬，共同處理宗教、精神問題和心理需求。4、召開家庭會議：家庭會議時應(yīng)使用應(yīng)以患者為中心的溝通原則。家屬會議前，醫(yī)生應(yīng)確認(rèn)患者治療的臨床目標(biāo)，如果可以，應(yīng)安排提供多學(xué)科的支持，并為家屬會議提供一個安靜方便的場所。在家屬會議中，前面概述的SPIKES策略提供了一個有用技巧，NURSE策略可以幫助應(yīng)對情緒反應(yīng)。會議的每位參與者充分討論并給予足夠的時間進行提問和說明。5、過渡到臨終關(guān)懷：目前所建議的最佳做法是向晚期肺癌患者提供早期姑息治療，并以提高病人生活質(zhì)量為中心；如果姑息治療的概念早期被融入到癌癥治療的過程中，那就不需要突然過渡到最終的臨終或關(guān)懷生活護理。ACCP指南關(guān)于姑息治療的推薦意見：1、對于IV期肺癌和/或癥狀較重的患者，在早期的治療過程中，建議姑息治療及標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療相結(jié)合。（2B級）。2、建議照顧肺癌患者的所有醫(yī)生在診斷時應(yīng)該先談?wù)摶颊叩念A(yù)后及治療目標(biāo)，并持續(xù)在整個治療過程中（1B級）。3、建議照顧晚期肺癌患者的所有醫(yī)生，應(yīng)開始先考慮患者的治療目標(biāo)，及維持生命的治療和臨終生活護理選擇的利弊（1B級）。參考文獻(xiàn)：1.FordDW,KochKA,RayDE,SeleckyPA.Palliativeandend-of-lifecareinlungcancer:Diagnosisandmanagementoflungcancer,3rded:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest2013;143(5Suppl):e498S-512S.2.TemelJS,GreerJA,MuzikanskyA,etal.Earlypalliativecareforpatientswithmetastaticnon-small-celllungcancer.NEnglJMed2010;363(8):733-742.3.HigginsonIJ,EvansCJ.Whatistheevidencethatpalliativecareteamsimproveoutcomesforcancerpatientsand