房室傳導(dǎo)阻滯診斷難點(diǎn)與解析

房室傳導(dǎo)阻滯診斷難點(diǎn)與解析一、心電圖診斷AVB的實(shí)用性和局限性

二、PR間期延長(zhǎng)與I度房室傳導(dǎo)阻滯診斷三、II度房室傳導(dǎo)阻滯I型與II型的識(shí)別四、房室分離與III度房室傳導(dǎo)阻滯診斷1、實(shí)用性

（1）清楚記錄P波和QRS波群，準(zhǔn)確測(cè)量PR間期、P與QRS關(guān)系。

（2）不僅可做出診斷，并可依據(jù)程度分為三度兩型，有助病情分析。

（3）希氏束電圖能準(zhǔn)確定位，但屬于有創(chuàng)檢查，限制了臨床廣泛應(yīng)用。它不僅沒有改變心電圖的重要性，反而促進(jìn)了臨床心電圖的發(fā)展。

2、局限性

（1）AVB診斷標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)一步完善

P與QRS的傳導(dǎo)關(guān)系：不僅取決于不應(yīng)期，還受到PP間期、逸搏間期和不應(yīng)期生理變化的影響?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有考慮PP間期和逸搏間期對(duì)診斷的影響。一、心電圖診斷AVB的實(shí)用性和局限性

心電圖分析中應(yīng)注意下列問題：

①不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)，但如仍小于PP間期，不能做出診斷（圖1-A）；②逸搏間期小于2倍PP間期可造成組織程度加重的假象（圖1-BC）；

③睡眠中心率40-50bpm時(shí)出現(xiàn)II度I型AVB，白天活動(dòng)時(shí)心率達(dá)140bpm以上，房室傳導(dǎo)正常，與自主神經(jīng)功能影響有關(guān)（圖2）。圖2（2）對(duì)阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位房室阻滯的預(yù)后和治療不僅取決于阻滯程度，更重要的是阻滯部位。如發(fā)生在雙束支水平的I度AVB，肯定有器質(zhì)性病變，同時(shí)易發(fā)展成II度和III度AVB。從預(yù)后和治療角度，阻滯部位比阻滯程度更重要。

（3）有些心律失常中AVB尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)例如，心房顫動(dòng)中如何診斷房室阻滯；預(yù)激綜合征的患者如何分析正路的房室阻滯。這些問題都有待于進(jìn)一步解決。PR間期延長(zhǎng)是I度AVB的基本心電圖表現(xiàn)，但是PR間期正常不能排除I度AVB，PR間期延長(zhǎng)也不都是I度AVB。那么，PR間期能延長(zhǎng)到何等程度？T波（或R波）前的P波能否下傳心室？PR間期延長(zhǎng)是否需要治療？這是臨床中常見的問題。

1、PR間期正常的I度AVB

房?jī)?nèi)、希氏束及希氏束下的I度AVB：當(dāng)傳到時(shí)間輕度延長(zhǎng)時(shí)，PR間期可在正常范圍。

個(gè)體差異影響：如原PR間期為0.13s，PR間期延長(zhǎng)0.05s，此時(shí)PR間期僅0.18s，卻已有I度AVB。2、PR間期延長(zhǎng)不都是I度AVB

必需排除：①干擾引起的生理性I度AVB，如房速；②隱匿性早搏引起的偽I度AVB（圖3）；③房室結(jié)雙徑路中的蟬聯(lián)現(xiàn)象引起的假I度AVB（圖4）。

二、PR間期延長(zhǎng)與I度房室傳導(dǎo)阻滯診斷圖3隱匿性交界區(qū)早搏可酷似房室傳導(dǎo)阻滯圖4房室結(jié)雙徑路中，快徑路被逆行隱匿除極，持續(xù)經(jīng)慢徑路下傳3、PR間期延長(zhǎng)的程度和意義

通常延長(zhǎng)程度在0.21-0.35s，偶爾達(dá)到1.0s。顯著延長(zhǎng)（＞0.04s）：常提示阻滯部位在房室結(jié)；P波可重合在T波、ST段甚至R波前，容易誤認(rèn)；可影響心功能。

4、發(fā)生在R波前的P波能否越過R波下傳心室？

（1）正確理解“房室交界區(qū)有效不應(yīng)期（ERP）相當(dāng)于P波頂峰到T波頂峰”

“房室交界區(qū)有效不應(yīng)期（ERP）相當(dāng)于P波頂峰到T波頂峰”只代表正常時(shí)ERP上限（相當(dāng)于PR上限0.20s），有助于房早未下傳的臨床意義分析；決不能誤認(rèn)為發(fā)生在T波頂峰前的P波均不能下傳心室。（2）PR間期延長(zhǎng)時(shí)不能依賴P波與T波及R波的位置關(guān)系判定P波能否下傳心室PR間期延長(zhǎng)，相當(dāng)于QRS-T后移。PR間期延長(zhǎng)大于交界區(qū)ERP時(shí)，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激間期，次期出現(xiàn)的P波可越過R波下傳心室。圖5示AVNRT，RR為400ms，用S1S1為350ms心房起搏，發(fā)生越過R波的房室傳導(dǎo)圖6急性下壁心肌梗死，II度I型AVB。在PR間期明顯延長(zhǎng)時(shí)，P7、P8、P14均越過R波下傳心室。RR間期不等，有助排除交界區(qū)逸搏心律。5、PR間期延長(zhǎng)是否需要治療？

這取決于PR間期延長(zhǎng)的程度和對(duì)心功能的影響。PR間期＜0.35s，對(duì)心功能無明顯影響；PR間期持續(xù)、過度延長(zhǎng)（＞0.35s），可引起PR間期過度延長(zhǎng)綜合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，這時(shí)需要對(duì)PR間期過度延長(zhǎng)給予治療。1、電生理機(jī)制I型：相對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期均延長(zhǎng)，在相對(duì)不應(yīng)期呈遞減傳導(dǎo)II型：有效不應(yīng)期顯著延長(zhǎng)，呈現(xiàn)“全或無”的傳導(dǎo)2、心電圖表現(xiàn)I型：下傳的PR間期不固定，連續(xù)下傳PR逐次延長(zhǎng)至脫漏，不完全房室分離，PR與RP呈反比關(guān)系II型：下傳的PR間期固定圖7不完全房室分離，R2和R5為心室奪獲，PR間期相同（RP不同）圖85:1房室阻滯，下傳PR間期不固定，PR與RP呈反比關(guān)系三、II度房室傳導(dǎo)阻滯I型與II型的識(shí)別3、阻滯部位I型：多位于房室結(jié)（70%-75%）II型：幾乎均位于希-浦系內(nèi)（BB80%，HB20%）4、預(yù)后和治療I型：預(yù)后較好II型：易發(fā)展成III度AVB，常需要起搏治療。5、鑒別診斷難點(diǎn)（2:1、3:1及高度房室阻滯）下列幾點(diǎn)有助于識(shí)別：（1）過去是否記錄到過文氏周期；（2）動(dòng)態(tài)心電圖是否有文氏周期，奪獲心搏PR間期是否相同（圖9）；（3）靜脈注射阿托品阻滯程度——減輕支持I型，加重支持II型；（4）臨床：洋地黃中毒或下壁心肌梗死患者多見I型。圖9A:常規(guī)心電圖示3:1房室阻滯（逸搏間期＜2倍PP間期），PR固定；B:3:1房室阻滯PR不固定（與RP反比）；C:房室3:2傳導(dǎo)

房室分離是III度房室傳導(dǎo)阻滯的基本心電圖表現(xiàn)，但房室分離不等于III度房室傳導(dǎo)阻滯。房室分離按照產(chǎn)生原因可分為以下三種情況：

1、干擾性房室分離

干擾性房室分離是由于心室提早激動(dòng)，使本能下傳的P波因遇提早激動(dòng)產(chǎn)生的生理不應(yīng)期而不能下傳。心電圖特點(diǎn)：房室分離，室率＞房率。

2、干擾+阻滯性房室分離

（1）室率＞房率符合干擾性房室分離，應(yīng)尋找阻滯的證據(jù)，包括：T波結(jié)束后的P波仍不能下傳心室（圖10）；T波結(jié)束后下傳的PR間期延長(zhǎng)（圖11）；房室分離前、后心電圖有I度或II度AVB表現(xiàn)。四、房室分離與III度房室傳導(dǎo)阻滯診斷圖10室率＞房率符合干擾性房室分離，但P3、P4遠(yuǎn)離T波卻不能下傳，示并存阻滯圖11A：不完全房室分離，室率（77bpm）＞房率（60bpm），P3、P6在T波結(jié)束后下傳心室，PR間期延長(zhǎng)（0.24和0.28）；B：竇率加快時(shí)房室分離消失，出現(xiàn)I度AVB，PR間期0.24s（2）房率＞室率，應(yīng)識(shí)別干擾的可能，例如：逸搏間期＜2倍PP間期（存在干擾可能）；房室分離前后有2:1AVB（病情無變化），為II度AVB并干擾（圖12）。圖12A：示完全房室分離，房率（73bpm）＞室率（44bpm），心室為室性逸搏心律，酷似III度AVB，但逸搏周期＜2倍PP間期；B：同日描記示2:1AVB，證實(shí)A圖為2:1AVB伴干擾導(dǎo)致完全房室分離。3、III度房室傳導(dǎo)阻滯

III度AVB指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位有效不應(yīng)期極度延長(zhǎng)（大于逸搏周期），產(chǎn)生完全房室分離：房率＞室率，心室必需為緩慢的逸搏心律。

III度AVB有嚴(yán)格