低氧血癥相關(guān)肺動脈高壓的中西醫(yī)治療

低氧血癥相關(guān)肺動脈高壓的中西醫(yī)治療第一頁，共30頁。背景

肺動脈高壓（pulmonaryhypertension,PH）是一種肺動脈血流動力學(xué)異常綜合征，是繼冠脈綜合征、高血壓之后的第三個常見的心血管疾病，其臨床特征為右心室后負(fù)荷增加，嚴(yán)重者可因右心衰竭而過早死亡，因此PH是嚴(yán)重的有潛在破壞力的慢性肺循環(huán)性疾病。

第二頁，共30頁。肺動脈高壓分類1.肺動脈高壓2.左心疾病相關(guān)肺動脈高壓3.呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥相關(guān)肺動脈高壓4.慢性血栓和/或栓塞所致肺動脈高壓5.混合性肺動脈高壓第三頁，共30頁。發(fā)病機(jī)制低氧低氧性肺血管收縮肺血管重建直接作用體液因素低氧等致病因素低氧血癥相關(guān)肺動脈高壓第四頁，共30頁。診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)右心導(dǎo)管或Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管—肺動脈高壓檢測金標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面,靜息狀態(tài)下，肺動脈平均壓≥25mmHg，肺動脈楔壓≤15mmHg。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性、費(fèi)用高昂不宜在同一患者身上反復(fù)使用第五頁，共30頁。診斷方法超聲心動圖

通常作為PH的初步診斷方法，通過檢查三尖瓣最大的反流速度，能測定縮期肺動脈壓力(sPAP)，也可較好地評估肺部血流動力學(xué)和肺部血流速度及右心室功能等指標(biāo)，優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)第六頁，共30頁。診斷方法超聲心動圖評估肺動脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)

除外肺動脈高壓三尖瓣反流速度≤2.8m/sec,肺動脈收縮壓≤36mmHg，無其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓可疑肺動脈高壓三尖瓣反流速度≤2.8m/sec,肺動脈收縮壓≤36mmHg，有其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓三尖瓣反流速度2.9-3.4m/sec，肺動脈收縮壓37-50mmHg，伴或不伴有其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓肺動脈高壓可能性較大三尖瓣反流速度>3.4m/sec，肺動脈收縮壓>50mmHg，伴或不伴有其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓第七頁，共30頁。診斷方法X線檢查

肺動脈擴(kuò)張是肺動脈高壓的影像學(xué)征象之一肺動脈段凸出≥3mm；

肺動脈主支擴(kuò)大右下肺動脈橫徑≥15mm肺動脈外周血管呈“殘根狀”,是肺動脈高壓特征性表現(xiàn)第八頁，共30頁。診斷方法HRCT肺動脈干直徑肺動脈干與降主動脈的比值第九頁，共30頁。診斷方法呼出NO患者NO呼出量的所有檢測參數(shù):峰值濃度、平臺期濃度和靜息呼出量與肺動脈壓和右心室壁厚度負(fù)相關(guān)。第十頁，共30頁。西醫(yī)治療-長期氧療長期氧療（LTOT）

LTOT是目前所知的能夠延緩HPH的發(fā)展進(jìn)程的唯一方法，臨床獲益的原因可能包括缺氧肺血管收縮的改善、mPAP和右心室張力的下降及組織器官供氧的改善。目前尚不明確LTOT是否能改變預(yù)后。COPD患者每天14～15小時的氧療,可在一年內(nèi)使肺動脈壓輕度下降,并在6年內(nèi)保持PAP穩(wěn)定。夜間吸氧是必要的。第十一頁，共30頁。西醫(yī)治療-血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑在確定長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以前，如有條件，可通過右心導(dǎo)管進(jìn)行急性藥物實(shí)驗(yàn)。①肺血管阻力下降至少20%;②心輸出量增加或保持不變;③肺動脈壓降低或不變;④體循環(huán)血壓不能顯著下降。第十二頁，共30頁。西醫(yī)治療-鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑單次使用硝苯地平可使患者的靜息及活動狀態(tài)的平均肺動脈壓下降并增加心輸出量。但是硝苯地平能同時抑制缺氧導(dǎo)致血管收縮效應(yīng)，加重通氣/血流比的失衡，進(jìn)而引起PaO2的下降。較長期臨床研究結(jié)果顯示經(jīng)過數(shù)周至數(shù)月治療，患者的臨床狀態(tài)及血流動力學(xué)情況出現(xiàn)了惡化或保持不變。

第十三頁，共30頁。西醫(yī)治療-RAS抑制劑RAS抑制劑可減少組織及血中血管緊張素含量,降低肺動脈壓,抑制血管平滑肌增殖。慢性心衰患者長期用藥改善癥狀及運(yùn)動耐力?？ㄍ衅绽墒笴OPD患者的肺動脈壓、肺血管阻力降低，心輸出量增加，組織釋氧增加。伴有體循環(huán)壓力下降。第十四頁，共30頁。西醫(yī)治療-α受體阻斷劑

α受體阻斷劑選擇性節(jié)后α受體阻斷劑烏拉地爾具有較強(qiáng)的肺血管擴(kuò)張作用，它還減低中樞交感神經(jīng)張力，抑制壓力感受器反射。是一種治療COPD肺動脈高壓很有前途的藥物。第十五頁，共30頁。西醫(yī)治療-前列環(huán)素前列環(huán)素(PGE1)作用機(jī)制:對血管平滑肌細(xì)胞具有舒張作用；通過抑制血管平滑肌的增生對血管重塑有逆轉(zhuǎn)作用；減輕血管內(nèi)皮的損傷；對血小板聚集的影響；利于內(nèi)皮素-1的清除；增加骨骼肌對氧的利用。主要用于治療原發(fā)性肺動脈高壓，在治療繼發(fā)性肺動脈高壓，如風(fēng)濕性疾病引起的肺動脈高壓也有同樣的療效。第十六頁，共30頁。西醫(yī)治療-內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑波生坦，口服制劑，使用方便，對肺動脈高壓的治療安全有效，可以有效提高運(yùn)動耐力和改善血液動力學(xué)指標(biāo)。但是30％的患者出現(xiàn)肝毒性、貧血。第十七頁，共30頁。西醫(yī)治療-磷酸酯酶抑制劑磷酸酯酶抑制劑西地那非通過選擇性抑制磷酸二酯酶5,使環(huán)磷酸鳥苷水平增高,引起血管平滑肌松弛和血管擴(kuò)張,肺動脈壓下降。單獨(dú)使用長期療效尚未得到證實(shí)?？赡茉斐刹豢赡娴哪I損害,是否能長期使用?第十八頁，共30頁。西醫(yī)治療-吸入NO吸入NO吸入的NO進(jìn)入體內(nèi)后,激活肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶,使三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷增多,從而使肺血管擴(kuò)張,肺動脈壓

下降。吸入小劑量一氧化氮(10-80ppm)可以降低肺動脈壓力,增加氧合指數(shù)、心臟指數(shù),而不影響全身動脈血壓。由鼻導(dǎo)管混合氧氣吸入NO(25ppm)能顯著降低RPV,對PaO2和肺功能沒有影響。雖然吸入NO的治療效果較好，但是其吸入技術(shù)及毒性效應(yīng)問題都未獲得解決，且NO長期治療能否臨床獲益仍缺乏研究支持。第十九頁，共30頁。L-精氨酸在體內(nèi)NO是由L-精氨酸(在NO合成酶作用下)合成而來,故可通過外源性給予L-精氨酸促進(jìn)內(nèi)源性NO的生成。目前國外有L-精氨酸片劑和針劑,臨床試驗(yàn)尚在進(jìn)行中。西醫(yī)治療-L-精氨酸第二十頁，共30頁?？鼓捎诜窝骶徛⒂倚墓δ懿蝗?、靜脈血流淤滯等，肺動脈高壓患者常有血栓栓塞的危險，故目前均推薦給予抗凝治療。常用口服藥物華法林,一般認(rèn)為保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2～3較為合適。西醫(yī)治療-抗凝第二十一頁，共30頁。本病多屬中醫(yī)學(xué)“久咳”、“喘病”、“肺脹”等范疇。病因病機(jī)：因肺臟長期受外邪侵襲,宣肅功能失常,日久肺氣受損。肺虛日久,子盜母氣,致脾失健運(yùn),水谷不化精微,反釀痰濕,深伏于肺。肺脾兩虛、宗氣生化不足、無力推動血行、血行不暢、瘀血內(nèi)生、阻于血脈。肺失宣肅,肺氣虧虛,清氣不能運(yùn)送濡養(yǎng)周身,濁氣又難排出,滯于胸中,肺為之膨膨脹滿。病勢深入,由肺及腎,而致腎氣虧虛,不能納氣；病因病機(jī)第二十二頁，共30頁。肺脾腎三臟虧虛,不能正常行使通調(diào)水道,運(yùn)化水濕及蒸騰氣化之功,使水飲內(nèi)停不化。痰飲瘀血內(nèi)阻、臟腑虛損衛(wèi)外不固、外邪易襲,本虛標(biāo)實(shí)互為因果,造成惡性循環(huán),終致該病發(fā)生。病因病機(jī)第二十三頁，共30頁。緩解期治療以扶正固本為主COPD緩解期病機(jī)以肺脾腎虧虛，兼夾痰濁瘀血為特點(diǎn)，故治療應(yīng)以扶正固本為主，佐以祛邪。

中醫(yī)治療-緩解期第二十四頁，共30頁。緩解期治療以扶正固本為主（1）肺脾兩虛：癥見氣短懶言，乏力，惡風(fēng)自汗，面白少華，納少便溏，舌淡紅，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弱,治則：補(bǔ)肺固表,健脾益氣,佐以化痰活血方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減

中醫(yī)治療-緩解期第二十五頁，共30頁。緩解期治療以扶正固本為主（2）肺腎氣虛：癥見咳嗽氣短，動則氣促，自汗惡風(fēng)，咯痰清稀，神疲乏力，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白，脈細(xì)沉。治則：補(bǔ)肺益腎方藥：參蛤散加減

中醫(yī)治療-緩解期第二十六頁，共30頁。緩解期治療以扶正固本為主（3）肺腎陰虛：癥見干咳少痰,動則氣短喘促,或痰中帶血,五心煩熱,口干思飲,舌暗紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治則：滋補(bǔ)肺腎方藥：百合固金湯加減

中醫(yī)治療-緩解期第二十七頁，共30頁。急性發(fā)作期以祛邪為主低氧血癥相關(guān)肺動脈高壓患者感受外邪，常使病情急劇加重,此時肺動脈壓急劇升高,加重心肺功能受損,故應(yīng)積極治療。

中醫(yī)治療-急性發(fā)作期