(3.8.7)-臨床診斷路徑與策略修改版

臨床診斷步驟和與臨床思維方法什么是臨床思維：臨床思維是指臨床實(shí)踐中用來(lái)收集和評(píng)價(jià)資料以及做出診斷和處理判斷的推理過(guò)程臨床思維即臨床診斷推理由一般規(guī)律到個(gè)體的實(shí)施過(guò)程。臨床思維能力反映醫(yī)師的水平、能力和素質(zhì)收集臨床資料綜合、分析、評(píng)價(jià)提出初步診斷確立和修正診斷臨床經(jīng)驗(yàn)專家觀點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)循證醫(yī)學(xué)第一章：診斷疾病的步驟循證醫(yī)學(xué)(EBM）:遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué),即慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施醫(yī)師通過(guò)哪些步驟診斷疾病的？

互動(dòng)環(huán)節(jié)（一）一、診斷路徑（步驟) 1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查要求：真實(shí)性 全面性 系統(tǒng)性如何保證資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性？病史采集（問(wèn)診），包括查閱患者以往的各種病歷資料，要求全面系統(tǒng)，資料真實(shí)可靠，病史要能反映出疾病的動(dòng)態(tài)變化及個(gè)體特征病史采集“查顏觀色”從病人出現(xiàn)時(shí)即開(kāi)始第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點(diǎn)口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語(yǔ)匯---文化程度表情、神態(tài)、語(yǔ)調(diào)---情緒、心理動(dòng)作、語(yǔ)音、語(yǔ)速---病情輕重表達(dá)方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福，相互關(guān)系是否融洽，是否有隱瞞病史的可能體格檢查要求全面、規(guī)范、正確、邊查邊問(wèn)、邊查邊想、思考癥狀、體征以及對(duì)應(yīng)的常見(jiàn)疾病，核實(shí)、補(bǔ)充、完善證據(jù)（驗(yàn)證初步診斷）實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查合理選用必要的檢查-進(jìn)一步驗(yàn)證臨床診斷正確性?？紤]1.意義2.檢查的時(shí)機(jī)3.敏感性4.安全性

5.成本及效果分析（性價(jià)比）輔助檢查的合理應(yīng)用對(duì)各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解新病人醫(yī)生完全不了解主訴醫(yī)生想到很多可能的病病史、查體、常規(guī)化驗(yàn)思考、分析、否定、排除剩下一個(gè)/幾個(gè)最大的可能性輔助檢查診斷獲取客觀證據(jù)要有明確的目的性和針對(duì)性

避免“撒大網(wǎng)”列舉6個(gè)器械檢查的名稱（項(xiàng)目）？

互動(dòng)環(huán)節(jié)（二）2：分析、綜合、評(píng)價(jià)資料，形成初步診斷根據(jù)：病史詢問(wèn)體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn)一、診斷路徑（步驟) 初步診斷歸納臨床特點(diǎn)確定核心問(wèn)題1.注意臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣性：如同一疾病不同人群臨床表現(xiàn)可各不相同

2.注意病史的瑣碎、凌亂、主次不分、虛假、隱瞞、遺漏（病人文化程度、性格、溝通程度等因素影響）

3.關(guān)鍵是歸納整理為單一或多重的問(wèn)題準(zhǔn)確表述臨床問(wèn)題簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確的概述患者臨床表現(xiàn)-用于鑒別診斷，提取疾病關(guān)鍵信息，如主要癥狀的特點(diǎn)，特別是能反映某種疾病的本身特征的特點(diǎn)，如勞累性呼吸困難、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、噴射性嘔吐等有診斷意義和鑒別意義的體征如二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音、輔助檢查結(jié)果等輔助檢查與臨床資料緊密結(jié)合1.注意檢查結(jié)果的假陰性和假陽(yáng)性如心?；颊叩男募∶笝z查時(shí)間造成的假陰性、尿檢中混入女性陰道分泌物造成的蛋白尿假陽(yáng)性等2.檢查的準(zhǔn)確性、敏感性、陽(yáng)性率等:如內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定病人未遵守醫(yī)囑導(dǎo)致的不準(zhǔn)確。3.檢查結(jié)果的穩(wěn)定性：如肝功能檢查膽酶分離現(xiàn)象4.檢查結(jié)果的真實(shí)性、能否與其他臨床資料匹配上5.綜合考慮病情及病人的經(jīng)濟(jì)承受力，如腦溢血的診斷，是考慮諸多的實(shí)驗(yàn)室檢查還是考慮影像學(xué)、造影等檢查？6.并非愈新、愈貴的檢查項(xiàng)目愈好。也不是檢查項(xiàng)目愈多愈好，不能以儀器代替臨床思維TheprinciplesforselectingDiagnostictests

68歲女患者，

12年前因卵巢癌做根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。再次丹毒時(shí)高燒，突發(fā)劇烈腰痛。骨ECT及MRI發(fā)現(xiàn)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤(rùn)性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移。病例同位素骨掃描：L5S1：同位素濃聚區(qū)膀胱

僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無(wú)破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn)。

初步診斷1.注意初步診斷是診斷假設(shè)（用診斷解釋病人的臨床表現(xiàn)）2.初步診斷可以是單個(gè)或者多個(gè)，但必須有優(yōu)先次序3.注意危及生命的診斷與可治療的診斷4.初步診斷必須進(jìn)一步驗(yàn)證或者修改3.驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對(duì)性）診斷性治療一、診斷路徑（步驟) 由于資料的不完整、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的局限、各種檢查結(jié)果的假陽(yáng)性及假陰性等導(dǎo)致初步診斷的錯(cuò)誤或遺漏等，必須反復(fù)驗(yàn)證和不斷修改完善.定義：對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法,也是臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過(guò)程中所采用的一種推理方法。在臨床推理中有分析性推理和非分析性推理兩種方式。二、臨床思維方法（一）臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查或、輔助檢查和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程,即對(duì)具體的臨床問(wèn)題開(kāi)展比較、推理、判斷的過(guò)程。是任何儀器設(shè)備取代不了的思維活動(dòng)1．推理：由醫(yī)生獲取臨床資料或者診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。推理可幫助醫(yī)師認(rèn)識(shí)診斷依據(jù)之間的聯(lián)系，正確認(rèn)識(shí)疾病

（二）臨床思維的幾種方法結(jié)論

臨床資料或診斷信息形成診斷

前提2018年刑偵科目推理試題”的卷子在網(wǎng)上熱傳，杭州學(xué)軍中學(xué)推理社的招新考題(1)演繹推理：演繹推理，就是從一般性的前提出發(fā)，通過(guò)推導(dǎo)即“演繹”，得出具體陳述或個(gè)別結(jié)論的過(guò)程。

共性或普遍性原理推論對(duì)個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)導(dǎo)出新的結(jié)論。

結(jié)論是否正確，取決于臨床資料的真實(shí)性。演繹推理所推導(dǎo)出的臨床初步診斷常常是不全面的，因此有其局限性。如肺癌的病人常有吸煙史，因此在病史采集時(shí)對(duì)咯血、胸痛等疑似肺癌的的患者要詢問(wèn)是否吸煙假設(shè)演繹推理：在觀察和分析的基礎(chǔ)上提出問(wèn)題以后，通過(guò)推理、想象提出解釋問(wèn)題的假說(shuō)、根據(jù)假說(shuō)進(jìn)行演繹推理，再通過(guò)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)演繹推理的結(jié)論，檢驗(yàn)結(jié)果正確則假說(shuō)正確，反之則說(shuō)明假說(shuō)是錯(cuò)誤的:

由基本臨床資料提出可能性診斷假設(shè)-繼而根據(jù)診斷假設(shè)尋找相關(guān)的臨床癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、體查結(jié)果等癥狀學(xué)鑒別診斷提綱即屬于該假設(shè)演繹推理。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件患者典型的臨床表現(xiàn)逐一與疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照

(2)歸納推理

個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)一般性或普遍性結(jié)論的推理方法。

醫(yī)生所搜集的每個(gè)診斷依據(jù)都是個(gè)別的，根據(jù)這些診斷依據(jù)而提出的臨床初步診斷，就是由個(gè)別上升到一般，由特殊性上升到普遍性的過(guò)程和結(jié)果。例子：在一個(gè)平面內(nèi)，直角三角形內(nèi)角和是180度；銳角三角形內(nèi)角和是180度；鈍角三角形內(nèi)角和是180度；所以，平面內(nèi)的一切三角形內(nèi)角和都是180度

歸納推理要以個(gè)別性知識(shí)為前提，為了獲得個(gè)別性知識(shí)，就必須收集經(jīng)驗(yàn)材料如湖南省A市吸煙的人肺癌患病率高，湖南省B市吸煙的人肺癌患病率高，湖南省C市吸煙的人肺癌患病率高…,得出湖南省吸煙的人肺癌患病率都高(3)類比推理

類比推理是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的推理方法。臨床上常常應(yīng)用鑒別診斷來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的方法就屬此例。如：脾功能亢進(jìn)與白血病解釋血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)的類比推理：如何解釋患者乏力、心悸、皮膚蒼白、脾大、全血減少、網(wǎng)織紅增多。病毒性腦膜炎與化膿性腦膜炎的鑒別：相同：發(fā)熱、意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、煩躁。不同點(diǎn)？

經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)

醫(yī)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中積累的知識(shí)和技能稱為臨床經(jīng)驗(yàn)。它在臨床診斷疾病的各個(gè)環(huán)節(jié)中都起著重要作用。在臨床診斷疾病的過(guò)程中，經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)的例子很多，但應(yīng)注意“同病異征”和“同征異病”的現(xiàn)象。經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)只有與其它診斷疾病的臨床思維方法結(jié)合起來(lái)，才能更好地避免診斷失誤。橫向列舉1.就疾病臨床表現(xiàn)列舉出所有可能導(dǎo)致該臨床表現(xiàn)的疾病的可能—即考慮所有的可能性，再逐一根據(jù)體查、輔助檢查等排查。2.接診醫(yī)師知識(shí)面、臨床經(jīng)驗(yàn)、背景知識(shí)、疾病認(rèn)知程度等決定了橫向列舉的可靠性。模式識(shí)別1.長(zhǎng)期臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證的典型臨床表現(xiàn)描述、特定癥狀組合（如急性腹膜炎三聯(lián)征）、可以套用模式識(shí)別對(duì)應(yīng)的疾病2.注意套用模式需要累計(jì)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)3.不能頑固堅(jiān)持單一模式，應(yīng)該結(jié)合其他思維方法轉(zhuǎn)移性右下腹痛可以是闌尾炎的典型表現(xiàn)，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個(gè)體都可出現(xiàn)類似的表現(xiàn)；上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸被臨床上稱為膽道疾病的“三聯(lián)征”，但是某些肝癌病人也可以以此“三聯(lián)征”為最初表現(xiàn)而就診。在診斷病人時(shí)，假若不進(jìn)行全面細(xì)致的病史采集和認(rèn)真的體格檢查及輔助檢查，一味依賴典型的體征，勢(shì)必造成誤診。因此，進(jìn)行臨床思維必須全面地占有資料，這是使思維沿著正確的方向延伸并獲得正確診斷結(jié)論的基礎(chǔ)。對(duì)具體疾病診斷的臨床思維程序從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性考慮幾個(gè)可能致病的原因考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況提出1—2個(gè)特殊的假說(shuō)檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進(jìn)一步檢查及處理措施（三）臨床診斷思維的基本原則

1.常見(jiàn)病、多發(fā)病優(yōu)先的原則

用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病。這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數(shù)學(xué)、邏輯學(xué)依據(jù)，在臨床上可以大大減少診斷失誤的機(jī)會(huì)。（三）臨床診斷思維的基本原則2.首先考慮器質(zhì)性疾病的原則在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失。如表現(xiàn)為腹痛的結(jié)腸癌病人，早期診斷可手術(shù)根治，如當(dāng)作功能性腸病治療則可錯(cuò)失良機(jī)。（三）臨床診斷思維的基本原則3.首先考慮可治性疾病的原則

當(dāng)診斷有兩種可能時(shí)，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無(wú)有效治療且預(yù)后甚差，此時(shí)，在診斷上應(yīng)首先考慮前者。如一咯血病人，胸片顯示右上肺陰影診斷不清時(shí)，應(yīng)首先考慮肺結(jié)核的診斷，有利于及時(shí)處理。當(dāng)然，對(duì)不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度的減少診斷過(guò)程中的周折，減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦。（三）臨床診斷思維的基本原則3.優(yōu)先考慮當(dāng)?shù)亓餍胁『桶l(fā)生的傳染病與地方病原則:

診療疾病時(shí)必須結(jié)合當(dāng)?shù)啬扯螘r(shí)間內(nèi)的流行病學(xué)發(fā)病情況，以及所在地方傳染病與地方常見(jiàn)病發(fā)病情況綜合病人的臨床資料比對(duì)分析，

（三）臨床診斷思維的基本原則4.“一元化”原則盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，若病人的臨床表現(xiàn)確實(shí)不能用一種疾病解釋時(shí)，再考慮有其他疾病的可能性。

先用一個(gè)疾病解釋，后用并發(fā)癥解釋，第三再考慮一個(gè)以上的疾病。在診斷思維中，要堅(jiān)持且不能使自己的判斷小于臨床資料，用一個(gè)病不能合理解釋各種臨床表現(xiàn)時(shí)，必須采取客觀現(xiàn)實(shí)的態(tài)度，否則就會(huì)忽視繼發(fā)的并發(fā)癥其所具有的典型臨床表現(xiàn)。ThePrinciplesofDiagnosticThinking

一元論

用一種原因解釋多種不同的表現(xiàn)例如：艾滋病咽痛/發(fā)燒/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏皮疹/盜汗/肌肉關(guān)節(jié)痛/淋巴結(jié)大/惡心嘔吐……（不同器官/系統(tǒng)問(wèn)題逐漸出現(xiàn)，最后都可以用本病解釋）患者門診體查未發(fā)現(xiàn)明顯陽(yáng)性體征，腰部活動(dòng)無(wú)明顯受限，門診血常規(guī)、胸片無(wú)異常病例：某病人臨床表現(xiàn)有高血壓、糖尿病、向心性肥胖、皮膚皺折處有色素沉著。胸水病理檢查結(jié)果是肺小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌）。請(qǐng)問(wèn)該病人的診斷是什么？如何解釋病人的臨床表現(xiàn)？個(gè)別肺癌異位促腎上腺皮質(zhì)分泌，血漿皮質(zhì)醇和尿17-羥類固醇增高(促進(jìn)糖元異生出現(xiàn)糖尿病)，這樣把肺癌，糖尿病和異位促腎上腺皮質(zhì)增生綜合癥三者聯(lián)系到一起，該病理診斷是比較合乎邏輯的?；?dòng)環(huán)節(jié)（四）（三）臨床診斷思維的基本原則6.實(shí)事求是原則必須客觀對(duì)待現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識(shí)范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍。不應(yīng)將臨床現(xiàn)象牽強(qiáng)附會(huì)地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實(shí)際的所謂診斷的要求。7.以病人為整體的原則（四）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題

1.現(xiàn)象與本質(zhì)

現(xiàn)象是指患者的臨床表現(xiàn)，本質(zhì)則為疾病的病理改變。在診斷分析過(guò)程中，要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。2.主要與次要

患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床資料也較多。分析這些資料時(shí)，要分清那些資料反映疾病的本質(zhì)。反映疾病本質(zhì)的是主要臨床資料。缺乏這些資料則臨床診斷不能成立，次要資料雖然不能作為主要的診斷依據(jù)，但可為確立臨床診斷提供旁證。3．局部與整體

局部病變可引起全身改變，因此，不僅要觀察局部變化，也要注意全身情況，不可“只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林”。如口周的丹毒可以導(dǎo)致全身性化膿性感染、局部的骨折可以導(dǎo)致脂肪栓塞等全身性疾病。4．典型與不典型

大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)易于識(shí)別，所謂的典型與不典型是相對(duì)而言的。造成臨床表現(xiàn)不典型的因素有：①年老體弱患者；②疾病晚期患者；③治療的干擾；④多種疾病的干擾影響；⑤嬰幼兒；⑥器官移位者；⑦醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平等。老年人合并其他疾病，疾病間相互影響和掩蓋，使得心梗臨床無(wú)癥狀或癥狀不典型，以致容易誤診，如心肌梗死的表現(xiàn)可為表現(xiàn)為消化道癥狀，突發(fā)上腹痛，伴惡心、嘔吐等，極易誤診為胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎等。曾有報(bào)道稱以消化道癥狀為首發(fā)癥狀者占無(wú)痛性心肌梗死的90%。。

病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同孫思邈（581-682）：我國(guó)隋唐時(shí)期偉大的醫(yī)藥學(xué)家孫思邈你還頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳嗎？臨床誤診“沒(méi)有百診百中的神醫(yī)”，這樣使醫(yī)生職業(yè)才富有挑戰(zhàn)性，醫(yī)生職責(zé)才崇高而神圣

臨床誤診的原因有哪些？

互動(dòng)環(huán)節(jié)（六）臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病對(duì)漏診原因分析應(yīng)以醫(yī)生自身因素為著眼點(diǎn)常見(jiàn)誤診中的思維傾向如下：固守局部

某女性患者，感覺(jué)張口困難，→耳鼻咽喉科檢查，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，→口腔科，口腔科以張口困難，無(wú)法做口腔內(nèi)檢查為由，未做詳細(xì)檢查?！嗅t(yī)院求治，針灸治療，仍無(wú)效，→又到第四家醫(yī)院求治。均結(jié)論為“未發(fā)現(xiàn)本科疾病”。病人只好再求治于第五家醫(yī)院，經(jīng)內(nèi)科、婦科檢查，未得出正確診斷。病情進(jìn)一步惡化，患者牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張→破傷風(fēng)。由于拖延過(guò)久，醫(yī)治無(wú)效死亡主觀臆斷如：口含異物吸入，右肺下支氣管異物（8次X線陰性→反復(fù)發(fā)熱、咳痰入院16次、5個(gè)醫(yī)院均診斷為“肺炎”→后再次X線（+）→右下肺支氣管異物手術(shù)）常見(jiàn)誤診中的思維傾向如下：習(xí)于經(jīng)驗(yàn)如：女，46歲，反復(fù)上腹痛20年，惡心、嘔吐，發(fā)熱，黃疸1天入院，右上腹壓痛、反跳痛，WBC↑，開(kāi)始診為膽石癥、急性膽囊炎。血壓正常（外院用了升壓藥，未問(wèn)及）。剖腹為重癥急性化膿性膽管炎。11h后血壓下降，死亡。迷信儀器如：化驗(yàn)ALT明顯升高，次日正常；B超示肝癌，后因波動(dòng)感、抽出膿液、證實(shí)為肝膿腫，治愈。三、臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式（一）臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過(guò)檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別

病例:男，22歲。主訴：持續(xù)性上腹部疼痛3天入院?；颊哂?天前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，PE：T36.5℃，皮膚無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，心肺檢查未見(jiàn)異常。腹部平軟，上腹及臍周壓痛，無(wú)反跳痛，麥?zhǔn)险鳎?），墨菲征（-），腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。查白細(xì)胞10．5×109／L，中性粒細(xì)胞0.72，血小板121×109／L；血淀粉酶645U／L，尿淀粉酶1380U／L。腹部B超示胰腺炎.入院診斷為急性胰腺炎,予以禁食胃腸減壓奧曲太（類生長(zhǎng)抑素藥）等治療兩天,無(wú)緩解。？？？？急性胰腺炎的誤診問(wèn)題

三天后出現(xiàn)雙下肢皮膚散在紫癜,立即行腸鏡檢查顯示:結(jié)腸黏膜充血水腫,黏膜下大小不等出血斑.診斷考慮過(guò)敏性紫癜腹型,給予糖皮質(zhì)激素治療,2天后好轉(zhuǎn),復(fù)查血尿淀粉酶正常,5天后癥狀好轉(zhuǎn).出現(xiàn)急性胰腺炎的病理生理表現(xiàn)，原因可能是血管的破壞病灶在胰腺本身里面，過(guò)敏性紫癜就是血管壁的問(wèn)題，是胰腺內(nèi)部的微小血管出問(wèn)題，導(dǎo)致受累的毛細(xì)血管管壁完整性