某醫(yī)院的改革及其績效評價

公立醫(yī)院的改革及其

績效評價復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)2002年6月10日第一頁，共四十三頁。?公立醫(yī)院普遍存在的問題效率低下患者不滿意（缺乏對患者的反應(yīng)性）服務(wù)質(zhì)量差人才流失資源浪費(fèi)漠視窮人缺乏改善運(yùn)行績效的動力和制度第二頁，共四十三頁。?全國門急診及出院人數(shù)第三頁，共四十三頁。?全國縣及縣以上醫(yī)院病床使用率及平均住院日的變遷第四頁，共四十三頁。?上海市不同醫(yī)院門診均次費(fèi)用第五頁，共四十三頁。?上海市不同醫(yī)院住院床日費(fèi)用第六頁，共四十三頁。?醫(yī)院改革的績效指標(biāo)可及性(公平，利用)

成本(效率，成本控制)

質(zhì)量(結(jié)果，滿意度)第七頁，共四十三頁。?醫(yī)院公正可及性的指標(biāo)

（香港醫(yī)院管理局）醫(yī)務(wù)人員的可及性（每千人醫(yī)生，護(hù)士數(shù)）公立醫(yī)院服務(wù)的可及性（每千人床位數(shù)：普通，精神，老年病床）門診服務(wù)的可及性（每10萬人口?？崎T診醫(yī)師，精神病和老年病門診日）社區(qū)服務(wù)的可及性（每10萬人口社區(qū)服務(wù)護(hù)士數(shù)）第八頁，共四十三頁。?醫(yī)院效率和成本的指標(biāo)

（香港醫(yī)院管理局）每千人口急診數(shù)住院服務(wù)：每千人口住院及死亡人數(shù)床位使用率平均住院時間（普通，精神，老年）日間病人占總住院病人及死亡人數(shù)比例門診服務(wù)：每千人口?？崎T診數(shù)社區(qū)服務(wù):每10萬人口護(hù)士家庭訪視數(shù)每床日成本，每門診成本，每急診成本，每社區(qū)護(hù)士家訪成本第九頁，共四十三頁。?醫(yī)院患者滿意度及健康結(jié)果的指標(biāo)

（香港醫(yī)院管理局）等候時間（急診，初診，專科門診，手術(shù)）每千出院病人的滿意度（appreciation）每千出院病人的投訴率（complaints）每千活產(chǎn)新生兒死亡率第十頁，共四十三頁。?國外公立醫(yī)院改革的模式自主化（autonomy）公司化（corporatization）私有化（privatization）集團(tuán)化（integration）合同（contracting）（Blockcontract，cost-and-volumecontract，cost-per-casecontract）第十一頁，共四十三頁。?公立醫(yī)院改革的策略增加醫(yī)院的自主經(jīng)營（autonomy）改進(jìn)醫(yī)院的效率（efficiency）提高醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì)（quality）降低醫(yī)療服務(wù)的成本（cost）第十二頁，共四十三頁。?醫(yī)院自主經(jīng)營改革國際上有名的自主經(jīng)營醫(yī)院有肯尼亞Kenyatta國立醫(yī)院，馬來西亞國立心臟病研究所，特立尼達(dá)的MountHope醫(yī)院醫(yī)院繼續(xù)為政府所有，醫(yī)院自主經(jīng)營的目的是引入私人部門的經(jīng)營方式，提高效率醫(yī)院繼續(xù)接受公共財政，并提供服務(wù)，但往往沒有合同及績效管理（服務(wù)，成本及質(zhì)量）防止了技術(shù)人才的流失政府可以抽出資金支持其他需要的項(xiàng)目第十三頁，共四十三頁。?醫(yī)院自主經(jīng)營改革存在的問題由于沒有與政府的合同，服務(wù)量并未增加，但費(fèi)用增加了150%，造成公共財政支出（醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用）的增加病例組成（casemix）轉(zhuǎn)向收入最大化的病種，私人病例增加減少了對窮人的收治需要通過前瞻性的合同來規(guī)定服務(wù)項(xiàng)目，服務(wù)量，品質(zhì)和預(yù)算第十四頁，共四十三頁。?改進(jìn)醫(yī)院的效率改變?nèi)藛T的水平和組成后勤服務(wù)社會化改進(jìn)藥品，設(shè)備的采購和管理部門預(yù)算和管理縮短住院時間減少不合理的利用醫(yī)院績效測量加強(qiáng)成本效益的研究第十五頁，共四十三頁。?

醫(yī)療質(zhì)量的含義數(shù)量臨床質(zhì)量－技能－診斷及治療決策服務(wù)質(zhì)量－醫(yī)院住院服務(wù)－人際關(guān)系（照顧，關(guān)懷，禮貌）－方便：就醫(yī)程度及等候時間－重視：信息，決策第十六頁，共四十三頁。?醫(yī)療質(zhì)量的測量投入-衛(wèi)生資源的質(zhì)量，人員,設(shè)備,準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)教育過程-診療規(guī)范，藥品管理模式結(jié)果-治愈率，病死率，術(shù)后感染率，再次入院率，診斷陽性率，患者滿意度第十七頁，共四十三頁。反應(yīng)性的內(nèi)容及評價指標(biāo)尊重個人尊嚴(yán)，治療自主權(quán)，隱私權(quán)和交流。體現(xiàn)倫理和基本的人權(quán)(由病人主觀判斷)以顧客為中心的服務(wù)滿意度－及時關(guān)注，社會支持網(wǎng)絡(luò)的利用，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本設(shè)施的質(zhì)量，選擇衛(wèi)生服務(wù)提供者的可能性(直接觀察或客觀反映病人及其家屬的考慮)第十八頁，共四十三頁。強(qiáng)調(diào)反應(yīng)性的意義促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的利用強(qiáng)調(diào)病人的個人自由及選擇權(quán)不同階層及文化背景反應(yīng)性不同提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及績效除改善客觀反應(yīng)性的指標(biāo)需要投入衛(wèi)生資源外，一般投入少，見效快第十九頁，共四十三頁。?影響醫(yī)院績效和行為的因素外環(huán)境－政府監(jiān)管，集團(tuán)購買，市場競爭，消費(fèi)者選擇，支付制度，合同內(nèi)環(huán)境－組織結(jié)構(gòu)（自主權(quán)，市場開放度，責(zé)任制，社會功能，結(jié)余分配權(quán)）第二十頁，共四十三頁。?公立醫(yī)院的體制改革預(yù)算單位自主化單位公司化單位－醫(yī)院維持公有制－獨(dú)立實(shí)體－應(yīng)用私立部門的組織結(jié)構(gòu)－應(yīng)用激勵機(jī)制和市場競爭機(jī)制－有助于提高效率與質(zhì)量私有化單位第二十一頁，共四十三頁。?不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式

(臺灣)公立私立醫(yī)院及診所3.6%96.4%病床數(shù)35.6%64.4%醫(yī)院評鑒，提高品質(zhì)，奠定分級基礎(chǔ)政府管理通過：建立醫(yī)療網(wǎng)計劃，總額支付制度，實(shí)施醫(yī)院門診合理量第二十二頁，共四十三頁。?不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式

(香港)公立私立門診15%85%住院90%10%發(fā)展以病人為中心和循證為基礎(chǔ)的新的連續(xù)性的醫(yī)療模式，從住院服務(wù)轉(zhuǎn)向社區(qū)將44個公立醫(yī)院分成8個網(wǎng)絡(luò)集團(tuán)醫(yī)院，改進(jìn)醫(yī)院間合作，提高資源利用第二十三頁，共四十三頁。?不同國家醫(yī)院管理體制和模式

(新加坡)80年代起醫(yī)院開始重組，醫(yī)院被組織成兩大集團(tuán)(SingHealth&NHG)連鎖經(jīng)營集團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行企業(yè)化運(yùn)作政府的責(zé)任是提供良好的，可承擔(dān)得起的基本醫(yī)療服務(wù)對政府補(bǔ)助的醫(yī)院收入進(jìn)行總量控制私人醫(yī)院病床數(shù)將由目前的20%增加到30％第二十四頁，共四十三頁。?不同國家醫(yī)院管理體制和模式

(英國)英國共有25個私人保險計劃，其中7個是非營利性的私立醫(yī)院與私人醫(yī)療保險間出現(xiàn)了聯(lián)合全國有5個較大的醫(yī)院集團(tuán)主導(dǎo)市場，占了60％私立醫(yī)院和65％私立醫(yī)院的床位政府建立內(nèi)部市場，并建立醫(yī)院聯(lián)合體，擁有較大的自主權(quán)關(guān)閉醫(yī)院及減少醫(yī)院床位數(shù)，合并醫(yī)院增加規(guī)模經(jīng)濟(jì)第二十五頁，共四十三頁。?不同國家醫(yī)院管理體制和模式

(德國)門診都有私人醫(yī)生提供，醫(yī)院主要提供住院服務(wù)病人可以自由選擇醫(yī)生德國醫(yī)院實(shí)行雙重籌資，得到政府投資和疾病基金會費(fèi)用。醫(yī)院的收入更多地依賴于服務(wù)收入德國的醫(yī)院呈現(xiàn)私有化趨勢第二十六頁，共四十三頁。?中國醫(yī)院集團(tuán)的主要形式松散協(xié)作型（鼓樓醫(yī)院）聯(lián)合兼并型（瑞金醫(yī)院）資產(chǎn)重組型（沈陽東方醫(yī)院）連鎖經(jīng)營型（博愛齒科）第二十七頁，共四十三頁。?公立機(jī)構(gòu)的組織改革一，自主權(quán)人事決策權(quán)：聘用，解雇和獎勵資產(chǎn)決策權(quán)制定價格權(quán)第二十八頁，共四十三頁。?公立機(jī)構(gòu)的組織改革二，市場開放度產(chǎn)品市場：醫(yī)院的收入依靠其吸引及留住病人的能力與其績效直接聯(lián)系提高成本回收率市場：人力市場和資本市場第二十九頁，共四十三頁。?公立機(jī)構(gòu)的組織改革三，結(jié)余分配能力和負(fù)責(zé)財務(wù)虧損的責(zé)任誰對醫(yī)院收入的結(jié)余具有索取權(quán)？（財政？醫(yī)院？）軟預(yù)算還是硬預(yù)算？政府醫(yī)院執(zhí)行硬預(yù)算的難點(diǎn)非營利性醫(yī)院結(jié)余保留，營利性醫(yī)院用結(jié)余支付紅利

第三十頁，共四十三頁。?支付機(jī)制與結(jié)余分配的相互關(guān)系支付方式結(jié)余歸財政結(jié)余歸醫(yī)院專項(xiàng)財政預(yù)算××總額預(yù)算××按項(xiàng)目付費(fèi)××按人頭付費(fèi)××按疾病分類診斷××第三十一頁，共四十三頁。?衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)結(jié)構(gòu)分析

（1999年）第三十二頁，共四十三頁。?醫(yī)院分類示意圖非營利醫(yī)院營利醫(yī)院政府醫(yī)院軍隊醫(yī)院企事業(yè)單位醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社會捐資醫(yī)院個體診所股份制醫(yī)院股份合作制醫(yī)院中外合作制醫(yī)院第三十三頁，共四十三頁。

營利性與非營利性醫(yī)院的政策比較

非營利性醫(yī)院營利性醫(yī)院核定方式政府核定自愿選擇財政補(bǔ)助＋＋/--服務(wù)價格政府定價自主定價指導(dǎo)價格稅收稅收優(yōu)惠照章納稅服務(wù)組合基本醫(yī)療非基本醫(yī)療第三十四頁，共四十三頁。兩類醫(yī)院稅收政策的比較營利性醫(yī)院按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件部分三年內(nèi)可免征營業(yè)稅，增值稅，房產(chǎn)稅，土地稅等非營利性醫(yī)院按國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收非醫(yī)療服務(wù)的收入，按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件部分可扣稅第三十五頁，共四十三頁。營利性與非營利性醫(yī)院的

工作績效比較

非營利性醫(yī)院營利性醫(yī)院公平＋＋＋效率＋＋＋品質(zhì)＋＋＋低成本＋＋＋病例組合＋＋＋第三十六頁，共四十三頁。經(jīng)濟(jì)全球化的機(jī)遇與挑戰(zhàn)吸引國外的投資增加了國內(nèi)相關(guān)市場的競爭要求中國開放醫(yī)療，藥品及醫(yī)療保險市場確定國內(nèi)開放政策的目標(biāo)確立市場準(zhǔn)入條件增加國家對衛(wèi)生事業(yè)和公共產(chǎn)品的投入第三十七頁，共四十三頁。?中國加入WTO對衛(wèi)生事業(yè)影響知識產(chǎn)權(quán)稅收銷售醫(yī)院加強(qiáng)知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)減少平均稅收從2003年9.6%到4。2％，三年內(nèi)減少60％三年內(nèi)準(zhǔn)許外商批發(fā)及在上海藥品零售對合資醫(yī)院及其他衛(wèi)生保健服務(wù)更多開放產(chǎn)品銷售保險支付二年內(nèi)準(zhǔn)許外資保險公司進(jìn)行團(tuán)體保險，三年內(nèi)無地理限制第三十八頁，共四十三頁。?中國加入WTO后對藥品生產(chǎn)

的影響生產(chǎn)更多的創(chuàng)新藥品中國藥品生產(chǎn)策略不會改變降價壓力仍將繼續(xù)復(fù)雜的藥品銷售系統(tǒng)將會出現(xiàn)改善藥品的信息產(chǎn)品銷售支付自付比例將進(jìn)一步加大第三十九頁，共四十三頁。?加入WTO后會促進(jìn)中國用藥結(jié)構(gòu)的變化第四十頁，共四十三頁。?謝謝！第四十一頁，共四十三頁。謝謝2023/4/292023/4/292023/4/292023/4/292023/4/292023/4/292023/4/292023/4/292023/4/292023/4/292023/4/292023/4/292023/4/29第四十二頁，共四十三頁。內(nèi)容總結(jié)公立醫(yī)院的改革及其

績效評價?；颊卟粷M意（缺乏對患者的反應(yīng)性）。醫(yī)院公正可及性的指標(biāo)