病理生理學(xué)腎功能不全

（優(yōu)選）病理生理學(xué)腎功能不全目前一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)2概述腎的生理功能排泄功能：代謝產(chǎn)物、藥物、毒物調(diào)節(jié)功能：水電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)分泌功能：腎素、EPO

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)3概述腎功能不全（renalinsufficiency）：各種病因引起腎功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)4腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙

腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)5急性腎衰竭Acuterenalfailure慢性腎衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia腎衰竭（renalfailure）是腎功能不全的晚期階段

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)6突出表現(xiàn)：少尿或無(wú)尿，稱少尿型急性腎衰；但有少數(shù)病人尿量并不↓，稱非少尿型急性腎衰。

是指各種原因引起的兩腎泌尿功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。（acuterenalfailure,ARF）

急性腎衰竭

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)7一、病因和分類腎前性病因：腎血流量下降特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥，腎小管無(wú)損傷尿量減少，尿比重＞1.020，尿鈉＜20mmol/L，尿/血肌酐＞40腎性病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010

尿鈉＞40mmol/L，尿/血肌酐＜20

尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型腎后性病因：腎以下尿路梗阻特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無(wú)尿腎后性氮質(zhì)血癥

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)8腎前性急性腎衰竭病因

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)9腎性急性腎衰竭病因

（一）腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾?。ǘ┘毙阅I小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN）1.腎缺血和再灌注損傷

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)嚴(yán)重持續(xù)血壓↓，腎出球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮→腎血流灌注↓↓→腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧→上皮細(xì)胞損傷甚至壞死功能性腎衰急性腎小管壞死目前九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)10急性腎小管壞死2.腎中毒

外源性腎毒物：如重金屬（鉛、汞、砷等）、藥物氨基苷類（抗生素、四環(huán)素等）、生物性毒素、有機(jī)溶劑（四氯化碳、甲醇）。內(nèi)源性腎毒物：血紅蛋白和肌紅蛋白對(duì)腎小管的阻塞及損害。如輸血反應(yīng)、瘧疾→溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、中暑等→橫紋肌溶解。

1.腎缺血和再灌注損傷

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)11二、發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是GFR的降低（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常是ARF初期GFR降低和少尿的主要機(jī)制（二）腎小管損傷

是ARF維持GFR持續(xù)降低和少尿的主要機(jī)制（三）腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低

與ARF的GFR降低和少尿有關(guān)

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)12交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素↑、前列腺素↓腎灌注壓降低腎血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞血流正常（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)13腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K+泵失靈→細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留→細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)14（二）腎小管損傷腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷

（necroticlesion）凋亡性損傷

（apoptoticlesion）

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)15細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：（二）腎小管損傷

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)ATP合成減少和離子泵失靈自由基損傷作用還原型谷胱苷肽減少磷脂酶活性增高細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡的激活炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤(rùn)

目前十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)16（二）腎小管損傷

上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔→阻塞上段管內(nèi)壓↑→腎小球囊內(nèi)↑→GFR↓

1.腎小管阻塞

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)17（二）腎小管損傷2.腎小管原尿回漏持續(xù)腎缺血or腎毒物→腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂→腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)→尿量↓腎間質(zhì)水腫壓迫毛細(xì)血管→腎缺血壓迫腎小管，腎小管阻塞

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)18（二）腎小管損傷

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3.管-球反饋機(jī)制失調(diào)腺苷↑A1RA2R入球動(dòng)脈收縮出球動(dòng)脈舒張腎小管細(xì)胞受損腎小管重吸收功能↓遠(yuǎn)曲小管致密斑處腎小管液中NaCl鈉濃度持續(xù)↑入球小動(dòng)脈收縮GFR↓↓管-球反饋持續(xù)激活（三）腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低目前十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)19三、發(fā)病過(guò)程及功能代謝變化少尿期移行期多尿期恢復(fù)期少尿或無(wú)尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)20

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性衰器質(zhì)性急衰尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓mmol/L＞700＜250尿鈉mmol/L＜20＞40尿/血肌酐比＞40:1＜20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)治療與反應(yīng)補(bǔ)液后正常應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量使腎血流恢復(fù)，GFR尿量迅速增多病情明顯好轉(zhuǎn)

各種管型和細(xì)胞需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量量出而入尿量持續(xù)減少甚至使病情惡化目前二十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)21少尿期－水中毒尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫少尿期移行期多尿期恢復(fù)期

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)22少尿期－高血鉀癥

(急性腎衰最危險(xiǎn)的并發(fā)癥)

尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過(guò)多

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)23少尿期－代謝性酸中毒尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復(fù)期腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)24少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)25移行期少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿量＞400ml/d腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)再生腎功能開(kāi)始恢復(fù)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂仍存在

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)26多尿期尿量可達(dá)3000ml/d或更多腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉少尿期移行期多尿期恢復(fù)期

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)27恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間少尿期移行期多尿期恢復(fù)期

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)28非少尿型急性腎功能衰竭

非少尿型ATN，系指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在400ml以上，甚至可達(dá)1000～2000ml。特點(diǎn)：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒(méi)有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細(xì)胞和管形較少。GFR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見(jiàn)。機(jī)制：髓袢升枝粗段對(duì)Nacl重吸收↓→髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)29(一)治療原發(fā)病(二)對(duì)癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)30慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）

各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進(jìn)行性、不可逆性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排除代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過(guò)程。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前三十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)31一、病因（一）原發(fā)性腎臟疾病

慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、結(jié)石、腫瘤

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)32一、病因（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害糖尿病腎病高血壓性腎損害狼瘡性腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)33

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)

腎功尿毒癥能衰臨

腎功能衰竭的床表腎功能不全現(xiàn)腎功能儲(chǔ)備降低

255075100

內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、發(fā)展進(jìn)程目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)34失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去除，有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少，病情加重，為什么?

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)35三、發(fā)病機(jī)制CRF進(jìn)行性發(fā)展有多種病理生理過(guò)程參與，這一系列過(guò)程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能腎單位不斷減少。（一）原發(fā)病的作用

（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)36疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機(jī)制（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)的改變

“健存腎單位假說(shuō)”

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)37

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長(zhǎng)因子腎小球硬化內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成“腎小球過(guò)度濾過(guò)假說(shuō)”

1.健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)的改變（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)38

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)的改變2.系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多

目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)39

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1．慢性炎癥2．慢性缺氧

3．腎小管高代謝

（三）腎小管間質(zhì)損傷加重CRF進(jìn)展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等

目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)40四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）尿的變化（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（五）腎性高血壓（六）出血傾向（七）腎性貧血

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前四十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)41

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）尿的變化1.尿量的變化（1）夜尿：CRF早期變化（2）多尿：常見(jiàn)變化（＞2000ml/24h）機(jī)制：①大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流↑，GFR↑→強(qiáng)迫性利尿；②原尿中溶質(zhì)↑→滲透性利尿；③髓袢受損→髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成→尿液濃縮功能減低；④腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞受損→對(duì)ADH反應(yīng)性↓→重吸收水↓目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)42

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（一）尿的變化1.尿量的變化（3）少尿：CRF晚期表現(xiàn)機(jī)制：?jiǎn)挝淮罅科茐模I血流極度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→少尿。目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)43蛋白尿、血尿、膿尿及管型2.尿滲透壓的變化

早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿。3.尿成分的變化

（一）尿的變化

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)443.血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥1.血漿尿素氮（BUN）根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響。2.血漿肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球?yàn)V過(guò)率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)45鈉代謝障礙：“失鹽性腎”

嚴(yán)重低鈉危及患者生命，而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓，故存在治療矛盾。慢性腎功能不全患者為何失鈉？1.水鈉代謝障礙腎臟對(duì)鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減弱。（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)462.鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少，血鉀可維持正常但腎對(duì)血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低，易出現(xiàn)高鉀，低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)473.鎂代謝障礙高鎂血癥4.鈣和磷代謝障礙（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)48

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

機(jī)制：（1）腎小管排NH4+、泌H+↓：腎血流↓→腎小管產(chǎn)NH3原料（谷氨酰胺）供應(yīng)↓或?qū)ζ淅谜系K→產(chǎn)NH3↓→排NH4+→排H+↓→Na+重吸收↓→NaHCO3重吸收↓5.代謝性酸中毒Na+水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、cl-↑→AG正常型高血氯性酸中毒目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)49

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（2）晚期：GFR↓↓↓→酸性代謝產(chǎn)物不能排出→AG增高型正常血氯謝性酸中毒5.代謝性酸中毒

機(jī)制：目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)50（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

慢性腎功能衰竭時(shí)，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性酸中毒和鋁積聚等所引起的骨病，稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前五十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)51

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),正常鈣磷代謝目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)521.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度↓→腎排磷↓→血磷暫時(shí)性↑

為保持血中[Ca2+]·[P]乘積常數(shù)血[Ca2+]↓→刺激甲狀旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平

（1）血磷升高早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明顯升高

（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)53

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良慢性腎衰晚期：血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀旁腺功能亢進(jìn)→PTH分泌↑↑肝腎功能↓→PTH降解、排出↓

因?yàn)闅埓婺I單位太少腎不能充分排磷→血磷↑↑↑

PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷釋放↑從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)543）CRF晚期→血中毒物潴留→損傷胃腸黏膜→鈣吸收↓1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（2）血鈣↓1）血磷↑→[Ca2+]·[P]乘積常數(shù)不變→血鈣↓2）血磷↑→磷酸根從腸道排出↑，與食物中鈣結(jié)合成磷酸鈣→鈣吸收↓（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)55PTH↑↑↑→骨溶解、骨質(zhì)脫鈣→骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病[Ca2+]·[P]乘積＞70→轉(zhuǎn)移性鈣化（骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積）

1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)56（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)

慢性腎臟疾患腎單位↓

GFR↓GFR↓↓

VitD3

血磷↓腎排磷↓腎排磷↓↓酸中毒腎排磷↑血磷↑、血鈣↓血磷↑↑

腎小管重吸收磷↓PTH↑血鈣↓↓（健存腎單位）血鈣↑溶骨腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

“矯正”

“失衡”“矯枉失衡”1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)572.VitD代謝障礙CRF時(shí)，腎單位受損，1,25-(OH)2-D3形成↓骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化

抑制腸吸收鈣→血鈣↓→PTH↑

成骨細(xì)胞合成較多的纖維組織，沉積在骨髓腔中→纖維性骨炎；溶骨作用→骨質(zhì)軟化（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)583.酸中毒H+↑→骨鹽溶解進(jìn)行緩沖→骨質(zhì)脫鈣干擾1,25-(OH)2-D3合成干擾腸吸收鈣磷佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營(yíng)養(yǎng)不良癥狀（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良4.鋁積聚

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)59

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)慢性腎衰血磷

酸中毒1,25-(OH)2-D3

骨鈣化障礙腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腸Ca2+吸收

骨鹽溶解骨Ca2+

低鈣血癥PTH腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)60

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增加心輸出量增加GFR降低腎實(shí)質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2E2減少（五）腎性高血壓目前六十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)61

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)出血是因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。血小板功能異常的表現(xiàn)是：

（1）血小板的黏附性降低；（2）血小板在ADP作用下的聚集功能減退；（3）血小板第三因子釋放受抑。

（六）出血傾向目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)62

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)發(fā)生機(jī)制：（1）促紅細(xì)胞生成素減少；（2）血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；（3）鐵和葉酸不足；（4）紅細(xì)胞破壞增加；（5）出血。（七）腎性貧血

目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)63概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌尿功能?chē)?yán)重障礙

終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重潴留

水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀尿毒癥（uremia）

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)64一、尿毒癥毒素

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素：（一）甲狀旁腺激素（PTH）（二）胍類化合物（三）中分子量毒素（四）尿素（五）胺類（六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。目前六十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)65PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：1.可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；2.可引起皮膚瘙癢；3.可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩桑?.血漿PTH持久異常增高，可造成周?chē)窠?jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性；（一）甲狀旁腺激素（PTH）一、尿毒癥毒素

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前六十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)66PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：5.軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈；6.PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；7.PTH還可引起高脂血癥與貧血等。（一）甲狀旁腺激素（PTH）一、尿毒癥毒素

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前六十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)67（二）胍類化合物

尿毒癥時(shí)胍類化合物生成增多的可能途徑

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)目前六十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)68（二）胍類化合物

甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等