神經(jīng)科常見生命體征的護理業(yè)務學習完整

神經(jīng)科常見生命體征的護理業(yè)務學習PPT完整版目前一頁\總數(shù)十九頁\編于二十點主要內(nèi)容意識障礙肌力瞳孔神志吞咽障礙密切觀察目前二頁\總數(shù)十九頁\編于二十點意識障礙意識是指機體對自身和周圍環(huán)境的刺激所做出應答反應的能力。意識障礙人對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)。意識障礙表現(xiàn)覺醒度下降和意識內(nèi)容的變化。意識障礙診斷臨床常通過病人的言語反應、對針刺痛覺的反應、瞳孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識障礙的程度。01.目前三頁\總數(shù)十九頁\編于二十點神志02.1.以覺醒度為主的意識障礙以覺醒度為主的意識障礙010203嗜睡是意識障礙的早期表現(xiàn)，處于睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力基本完整，但注意力不集中，記憶稍差，如不繼續(xù)對答，又進入睡眠。常見于顱內(nèi)壓增高患者?；杷癄顟B(tài)處于較深睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，能簡單模糊的回答，又轉(zhuǎn)入熟睡?；杳砸庾R喪失，對言語刺激無應答反應；可分為淺昏迷、中昏迷、深昏迷。目前四頁\總數(shù)十九頁\編于二十點神志02.1.以覺醒度為主的意識障礙全身肌肉松弛、對外界刺激均無任何反應。眼球固定，瞳孔散大。各種反射均消失。大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降?；杳允遣∏槲Ｖ氐臉酥緫e極尋找病因并積極處理。意識完全喪失，可有較少的無意識自發(fā)動作，對聲、光刺激無反應，對強烈疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等反應，但不能覺醒。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。淺昏迷深昏迷昏迷中昏迷對外界刺激均無反應，自發(fā)動作少。角膜反射、瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征發(fā)生變化。目前五頁\總數(shù)十九頁\編于二十點神志02.2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。譫妄是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。目前六頁\總數(shù)十九頁\編于二十點神志02.分數(shù)最低3分，最高15分，分數(shù)越低，病情越重。通常8分以上恢復機會比較大，7分以后預后較差，3-5分并伴有腦干反射消失的病人有潛在死亡的危險。3.Glasgow昏迷量表目前七頁\總數(shù)十九頁\編于二十點神志02.4.護理措施及依據(jù)（有受傷的危險）1日常生活護理臥氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，減少對皮膚的機械性刺激，定時給予翻身、拍背，預防壓瘡。1做好大小便護理，保持外陰部皮膚清潔，預防尿路感染。2注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進食者應當每天行口腔護理2-3次，防止口腔感染。3譫妄躁動者加床欄，必要時做適當?shù)募s束，防自傷、傷人、墜床等。4慎用熱水袋，防止燙傷。5目前八頁\總數(shù)十九頁\編于二十點神志02.4.護理措施及依據(jù)（有受傷的危險）給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠水分；鼻飼飲食者應定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給。2飲食護理平臥頭偏向一側或側臥位，取下活動性義齒，及時清除口鼻分泌物和吸痰，預防肺部感染。3保持呼吸道通暢嚴密監(jiān)測并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準確記錄出入量，預防消化道出血和腦疝的發(fā)生。4病情監(jiān)測目前九頁\總數(shù)十九頁\編于二十點瞳孔03.正常瞳孔自然光線下直徑平均為2.5-4mm雙側等大正圓，光反應靈敏，邊緣整齊。01瞳孔擴大：直徑大于5mm，常見于中樞性損害，腦外傷、青光眼顛茄類藥物中毒等。瞳孔縮小直徑小于2mm，常見于有機磷農(nóng)藥中毒，嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒等。兩側瞳孔大小不等，顱內(nèi)病變的指征，腦出血，腦疝等。光反應遲鈍。光反應消失，多見于病情危重或臨終時表現(xiàn)。異常瞳孔05020304如瞳孔異常，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，并配合搶救。目前十頁\總數(shù)十九頁\編于二十點肌力04.肌力分6級。口訣：“四個不”一不動，二不抗，三不阻，四不全。一不動不能產(chǎn)生動作，肌肉有自主收縮力。二不抗不能對抗地心引力。(肢體能在床面平行移動。)三不阻不能對抗阻力。(肢體可以克服地心引力，能抬離床面。)四不全能對抗較大阻力但不全面。肌力：肌力是受試者主動運動時肌肉收縮的力量。肌張力：是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。

1.肌力分級目前十一頁\總數(shù)十九頁\編于二十點肌力分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動關節(jié)）2級肌肉收縮可引起關節(jié)活動，但不能抵抗地心引力3級能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常5級正常肌力04目前十二頁\總數(shù)十九頁\編于二十點肌力04.2.護理措施及依據(jù)（軀體活動障礙）010203生活護理運動訓練安全護理軀體活動障礙護理措施及依據(jù)臥床癱瘓病人應保持床單位整潔臥氣墊床或按摩床，減少對皮膚的機械性刺激，抬高患肢，并協(xié)助被動運動，必要時對易發(fā)生壓瘡部位給予減壓敷料，補充足夠水分，養(yǎng)成定時排便的習慣，便秘時可按摩下腹部，定時清潔口腔。

癱瘓病人肌力訓練應從助力活動開始，鼓勵主動活動，逐步訓練抗阻力活動；肌力小于2級時一般選擇助力活動，肌力到達3級時訓練患肢獨立完成全范圍關節(jié)活動，肌力到4級時應給予漸進抗阻訓練。

防跌倒墜床，加保護性床欄，呼叫器放在隨手可及處，地面防濕防滑，走廊廁所安裝扶手，上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，行走不穩(wěn)者用三角拐杖等合適的輔助工具。目前十三頁\總數(shù)十九頁\編于二十點肌力04.2.護理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險）有失用綜合征的危險早期康復干預：缺血性腦卒中的病人只要意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不在發(fā)展后48h即可進行，多數(shù)腦出血可在病后10-14天開始?；謴推谶\動訓練綜合康復治療：根據(jù)病情，指導病人合理選用輔助治療（針灸、理療、按摩等。）目前十四頁\總數(shù)十九頁\編于二十點吞咽障礙05.（1）全身狀態(tài)：有無發(fā)燒、脫水、營養(yǎng)不良。呼吸狀態(tài)，體力，疾病穩(wěn)定性，確認患者是否適合攝食。（2）意識水平（3）高級腦功能：語言、認知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平等。（4）仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。1.吞咽功能的評估（5）吞咽功能反復唾液吞咽測試。飲水試驗。（日本學者洼田氏提出）讓患者先喝下一茶匙水，如無問題，囑患者取坐位，將30ml溫水如常飲下，記錄飲水情況。目前十五頁\總數(shù)十九頁\編于二十點吞咽障礙05.1.吞咽功能的評估飲水試驗評估表目前十六頁\總數(shù)十九頁\編于二十點吞咽障礙一般吞咽障礙患者食物盡量柔軟、有適當粘度、不易松散，通過口腔和咽部時容易變形，不易粘在粘膜上。進食時頸前屈可預防誤咽到氣道。完全不能經(jīng)口進食者行鼻飼，注意防嗆咳。吞咽方法：空吞咽多次吞咽、交互吞咽

點頭式吞咽