胃癌病例討論

胃癌病例討論普外科馬華崇病情簡(jiǎn)介患者男性，35歲，河北人，公務(wù)員主訴：腹脹伴惡心、嘔吐2月現(xiàn)病史：上腹脹為主，飯后加重嘔吐物為胃內(nèi)容無(wú)嘔血、無(wú)黑便無(wú)腹痛體重下降20Kg既往史：2年前發(fā)覺(jué)右腎結(jié)石，行體外沖擊波碎石術(shù)；發(fā)覺(jué)糖尿病11月，藥物控制好。個(gè)人史：少許飲酒、抽煙家族史：否定腫瘤家族史體格檢驗(yàn)脫水貌，口唇干裂雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（—）心肺（—）上腹飽滿，無(wú)壓痛、肌緊張，無(wú)反跳痛。未及明顯腫物。叩鼓音，震水音（+），腸鳴音正常肛門(mén)指診：未及腫物，無(wú)染血試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：Hb168g/L生化全項(xiàng)：Alb27g/L，K+3.3mmol/L，Na+130mmol/L腫瘤標(biāo)識(shí)物：（—）凝血四項(xiàng)：（—）內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)胃鏡（外院）：胃內(nèi)大量潴留液，胃竇部巨大腫物，伴幽門(mén)梗阻?；顧z病理：低分化腺癌，伴部分印戒細(xì)胞癌CT掃描胸片術(shù)前診療胃竇癌（cT3N1~2M0）幽門(mén)梗阻低滲性脫水低蛋白血癥2型糖尿病右腎結(jié)石碎石術(shù)后術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持NRS2023營(yíng)養(yǎng)評(píng)分：4分患者不能進(jìn)食，無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)：卡文1920mlQd力太100mlQd

電解質(zhì)維生素微量元素胰島素靜脈補(bǔ)液：林格氏液、生理鹽水2023ml術(shù)前準(zhǔn)備連續(xù)胃腸減壓溫鹽水洗胃QN配血青霉素皮試備皮手術(shù)——根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：胃竇癌腫約6cm×5cm×5cm

侵透漿膜，與胰頭親密粘連Braun吻合空腸營(yíng)養(yǎng)管腹腔引流管術(shù)后治療預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持卡文1920mlQd力太100mlQd

電解質(zhì)、維生素、微量元素、胰島素術(shù)后第2天，開(kāi)始空腸滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑糾正低蛋白血癥術(shù)后恢復(fù)“順利”術(shù)后第1天抜胃管、尿管術(shù)后第2天開(kāi)始少許飲水術(shù)后第3天排氣術(shù)后第4天進(jìn)清淡流食術(shù)后第7天抜除腹腔引流術(shù)后第9天拆線、出院術(shù)后病理及分期胃低分化腺癌，部分呈印戒細(xì)胞癌，侵達(dá)漿膜層，可見(jiàn)脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，兩斷端切凈，少許胰腺組織中未見(jiàn)癌侵潤(rùn)；淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（11/14）病理分期：pT3N2M0IIIB期

第二次入院(術(shù)后18天)目旳：術(shù)后輔助化療入院前坐長(zhǎng)途汽車(chē)3h，有顛簸主訴：進(jìn)食較多后偶有噯氣、呃逆一般情況：營(yíng)養(yǎng)中檔，自動(dòng)體位切口愈合良好腹部無(wú)明顯壓痛腸鳴音正常第二次入院次日凌晨突發(fā)下腹疼痛連續(xù)性，劇烈難忍伴惡心，干嘔后嘔鮮血約200ml發(fā)燒38.6℃查體：切口愈合好臍下方明顯壓痛，肌緊張（±）無(wú)反跳痛，腸鳴音弱輔助檢驗(yàn)血常規(guī)：

WBC18×109Hb9.4g/L生化全項(xiàng)：正常血AMY：230IU立腹片：無(wú)明顯異常急診CT掃描上腹發(fā)覺(jué)血腫，但下腹疼痛部位未見(jiàn)明顯異常診療腹痛待查胃癌術(shù)后右上腹血腫貧血賁門(mén)粘膜撕裂綜合征？處理暫推遲化療禁食水補(bǔ)液、抑酸、胃粘膜保護(hù)劑抗感染2天后病情變化腹痛減輕，但轉(zhuǎn)為臍右上方連續(xù)性痛，不劇烈黑便4次/天血色素進(jìn)行性下降最低7.6g/L入院第三天忽然再次嘔血約300ml，含新鮮血塊右上腹痛明顯加重休克前期體現(xiàn)：大汗、四肢厥冷、精神緊張、口唇紫紺BP120/70mmHg,脈搏100次/min血常規(guī)Hb7.4g/L急救措施開(kāi)放靜脈，迅速補(bǔ)液緊急輸血800ml急診胃鏡：賁門(mén)縱行裂傷1處，長(zhǎng)約1cm

殘胃內(nèi)陳舊血性液100ml

胃腸吻合口一般，無(wú)潰瘍或出血急診CT掃描考慮：十二指腸殘端漏，腹腔出血，上消化道出血待查，賁門(mén)粘膜撕裂綜合征？急診二次手術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：腹腔積血2023ml

十二指腸殘端周?chē)惻f性血腫直徑約8cm

橫結(jié)腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)性出血十二指腸殘端粘膜外翻，漏口約1cm諸吻合口愈合良好

手術(shù)措施：橫結(jié)腸系膜血管縫扎止血十二指腸殘端內(nèi)置管引流十二指腸殘端附近置管引流盆腔引流術(shù)后治療措施預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持卡文1920mlQd力太100mlQd

電解質(zhì)、維生素、微量元素、胰島素糾正低蛋白血癥鼓勵(lì)下床二次術(shù)后胃腸功能障礙腹脹胃腸減壓量增多術(shù)后5天時(shí)腸鳴音仍弱不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹痛、腹脹、腹瀉處理措施：靜脈營(yíng)養(yǎng)+力太胃腸動(dòng)力藥物、甘油灌腸口服杜密克目前情況

（二次術(shù)后兩周）進(jìn)半流食傷口拆線，II