醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)(手術(shù)科室部分)石全廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院引言關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的慨念關(guān)于PDCA質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)于三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)關(guān)于手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)于麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)于手術(shù)科室質(zhì)量管理指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的記錄一、醫(yī)療質(zhì)量的慨念傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量含義包括第一，診斷是否及時(shí)、正確、全面；第二，治療是否及時(shí)、有效、徹底；第三，療程是長(zhǎng)還是短；第四，有無院內(nèi)感染或診療過失造成的傷害和痛苦?，F(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量含義包括第一，涵蓋上述傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；第二，醫(yī)療費(fèi)用是否合理（投入、產(chǎn)出關(guān)系）；第三，對(duì)醫(yī)療服務(wù)是否滿意（強(qiáng)調(diào)滿意度）。

即醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量!二、PDCA質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)W·愛德華·戴明

PDCA就在我們的生活、工作中，并不神秘；重要的是：把“無意識(shí)使用”變?yōu)椤坝杏?jì)劃應(yīng)用”P-計(jì)劃階段：找出問題,分析原因,制定措施。切忌“沒有問題、質(zhì)量很好”的自滿情緒。D-執(zhí)行階段：按制定措施去執(zhí)行。執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)新問題應(yīng)及時(shí)修改措施。C-檢查階段：檢查驗(yàn)證是否達(dá)到預(yù)期效果。實(shí)事求是，不夸大、不縮小。A-行動(dòng)階段：對(duì)成功經(jīng)驗(yàn)加以肯定；經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都可納入或制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度。這一循環(huán)未解決的遺留問題或產(chǎn)生的新問題，轉(zhuǎn)到下一PDCA循環(huán)第一步去做。PCDAPCDAPCDA原有水平改進(jìn)新目標(biāo)改進(jìn)更新目標(biāo)改進(jìn)PDCA管理有何特點(diǎn)?持續(xù)性改進(jìn)APCDPCDAPCDAPCDA大環(huán)套小環(huán)，協(xié)同促進(jìn)

PDCA循環(huán)是實(shí)施行政管理，特別是質(zhì)量管理的一種科學(xué)方法。適用于整個(gè)組織中各層面的管理工作。整個(gè)組織就是一個(gè)大的PDCA循環(huán)，各部門又有各自小的PDCA循環(huán)，直至具體落實(shí)到每個(gè)人。上一級(jí)的PDCA循環(huán)是下一級(jí)PDCA循環(huán)的根據(jù)，下一級(jí)的PDCA循環(huán)又是上一級(jí)PDCA循環(huán)的貫徹落實(shí)和具體化。相互聯(lián)系，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。PDCA管理有何特點(diǎn)?三、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)名稱章節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計(jì)66734263648醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量與安全管理組織

15.藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)2.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

16.臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)3.醫(yī)療技術(shù)管理

17.病理管理與持續(xù)改進(jìn)4.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

18.醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)5.住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

19.輸血管理與持續(xù)改進(jìn)6.手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

20.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)7.麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

21.介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)8.急診科管理與持續(xù)改進(jìn)22.血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)9.重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

23.臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)10.感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

24.醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)11.中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

25.放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)12.康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

26.其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)13.疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

27.病歷(案)管理與持續(xù)改進(jìn)14.精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)評(píng)審方法

對(duì)照636款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用PDCA管理原理追蹤檢查判斷，采用五檔方式表達(dá)評(píng)定結(jié)果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用：是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的項(xiàng)目評(píng)審結(jié)論項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評(píng)審結(jié)論分為：甲等、乙等、不合格。四、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)共8條15款（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和分級(jí)管理

1、有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范文件

C：醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。①手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。②手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。③手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。

B：C＋職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。A：B＋手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室2、有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制C：1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序，并落實(shí)。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。B：C+有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。A：B+公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論1、有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度C：1.有患者病情評(píng)估，在術(shù)前完成病史、體檢、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，按手術(shù)分級(jí)和病情確定參加討論人員，內(nèi)容包括：術(shù)前病情評(píng)估，術(shù)前準(zhǔn)備，臨床診斷、擬行術(shù)式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊，是否需要分次完成手術(shù)。3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。B：C+職能部門對(duì)制度落實(shí)定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。A：B+術(shù)前討論規(guī)范、記錄完整，有討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室2、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估、術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案

C：1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。B：C+職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。A：B+手術(shù)方案完善,術(shù)前準(zhǔn)備充分,有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室（三）落實(shí)患者術(shù)前知情同意

C：1.有落實(shí)患者知情同意的管理制度與程序。①術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷中。②術(shù)前向患者或近親、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材、可能并發(fā)癥及其他可選診療方法。③腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定術(shù)式的依據(jù)。需術(shù)中病檢調(diào)整術(shù)式的，應(yīng)術(shù)前向患方說明，并簽知情同意書。④術(shù)前向患方充分說明用血必要性、利弊及其他可選方法。2.術(shù)前履行知情同意有時(shí)限要求，并記錄。3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，后由患方簽署。B：C+對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式確保知情同意；職能部門監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。A：B+患方對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解；知情同意書簽署規(guī)范、完整，合格率100%。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室（四）重大手術(shù)報(bào)告審批和急診手術(shù)管理1、有重大手術(shù)報(bào)告審批制度

C：1.有重大手術(shù)（含急診）報(bào)告審批管理制度與流程。2.明確需報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3.對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。B：C+職能部門履行監(jiān)管，必要時(shí)參加術(shù)前討論。A：B+審批資料完整，無違規(guī)案例。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室2、有急診手術(shù)管理措施C：1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。B：C+有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制；職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。A：B+多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技科、藥劑科、手術(shù)科室（五）預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用符合規(guī)范

Ｃ：1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,結(jié)合本院實(shí)際,制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度、規(guī)范。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。Ｂ：C+Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%；主管部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。Ａ：Ｂ+手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。醫(yī)務(wù)科、藥劑科、手術(shù)科室（六）手術(shù)過究程和術(shù)騰后事項(xiàng)皮及時(shí)記刮錄在病濤歷中1、按《病歷書箏寫基本擔(dān)規(guī)范》完成手術(shù)摘記錄與術(shù)乞后首程C：1.主刀醫(yī)師夢(mèng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完即成手術(shù)記熱錄；特殊療情況下由一助書瘡寫，主刀寸簽名。2.參加手懂術(shù)醫(yī)師丙即時(shí)完肯成術(shù)后寺首次病消程記錄殊。3.相關(guān)人員搞知曉上述塔規(guī)定。B：C+職能部泡門履行厚監(jiān)管，啊并有分挺析、反加饋和整陳改措施舍。A：B+手術(shù)記誦錄和病慮程記錄雜及時(shí)、椅完整，摟合格率100%。醫(yī)務(wù)科、饒手術(shù)科室2、手術(shù)完離體組矛織應(yīng)做辱病理學(xué)敘檢查，鳳明確術(shù)每后診斷C：1.對(duì)術(shù)后標(biāo)錢本的病理佩學(xué)檢查有呆明確的規(guī)芬定與流程士。2.手術(shù)室有撤具體措施嘉保障規(guī)定鴿的執(zhí)行。3.相關(guān)人尿員知曉斤上述制胞度及流玩程。B：C+對(duì)病理報(bào)伏告與術(shù)中鈔快速切片殿檢查及術(shù)割后診斷不傍一致時(shí)，有翠追蹤與秧討論的塘規(guī)定和懷程序，屠其結(jié)果劉有記錄施；職能部門履露行監(jiān)管，妻并有分析油、反饋和狂整改措施棄；腫瘤手術(shù)切除惡組織送檢劈燕率100%。A：B+手術(shù)離體像組織送檢爪率100屑%。醫(yī)務(wù)科拼、手術(shù)斯科室（七）做好術(shù)后撥治療、觀就察與護(hù)理免工作1、制定掉患者術(shù)蘇后醫(yī)療槐、護(hù)理析和其他皮服務(wù)計(jì)訊劃C：1.有術(shù)后患燥者管理相錯(cuò)關(guān)制度與透流程①術(shù)后醫(yī)動(dòng)囑必須由眉手術(shù)醫(yī)師奧或術(shù)者授迅權(quán)委托醫(yī)汗師開具。②每位患堪者術(shù)后的散生命指標(biāo)控監(jiān)測(cè)結(jié)果旦記錄在病沃歷中。③在術(shù)后冷適當(dāng)時(shí)間谷，依照患陸者術(shù)后病鉗情再評(píng)估彈結(jié)果，擬袖定術(shù)后康復(fù)決、或再手引術(shù)或放化剝療方案。④對(duì)特殊苗治療、抗擔(dān)菌藥和麻縱醉鎮(zhèn)痛藥坐按國(guó)家有著關(guān)規(guī)定執(zhí)午行。2.相關(guān)人捷員知曉短上述制諒度與流染程。B：C+職能部烘門履行胖監(jiān)管，離并有分餡析、反班饋和整去改措施顫。A：B+術(shù)后有勻醫(yī)療、鞏護(hù)理、獨(dú)轉(zhuǎn)送等冒多部門聚協(xié)調(diào)服塑務(wù)計(jì)劃明，內(nèi)容完整、過統(tǒng)一、梅連續(xù)。醫(yī)務(wù)科、緒護(hù)理部、澡手術(shù)科室2、術(shù)后緒并發(fā)癥毫的風(fēng)險(xiǎn)輔評(píng)估和龍預(yù)防措棋施到位C：1.醫(yī)務(wù)人衛(wèi)員熟悉垂手術(shù)后駁常見并腦發(fā)癥。2.術(shù)后并發(fā)羊癥的預(yù)防斬措施落實(shí)沫到位。3.對(duì)骨關(guān)筆節(jié)與脊艱柱等大耍型手術(shù)既、高危峽手術(shù)患息者有風(fēng)子險(xiǎn)評(píng)估，有廣預(yù)防“論深靜脈拘栓塞”幸、“肺惜栓塞”揚(yáng)的常規(guī)槍與措施念。B：C+職能部援門履行木監(jiān)管，嶼并有分躍析、反藏饋和整吧改措施奶。A：B+有重大緩手術(shù)并戚發(fā)癥的扛案例分魂析報(bào)告沿，持續(xù)亦改進(jìn)術(shù)管后質(zhì)量管理伴，術(shù)后蔑并發(fā)癥袖預(yù)防有春效，并棟發(fā)癥降慕低。醫(yī)務(wù)科哭、護(hù)理啊部、質(zhì)刺控科、傻手術(shù)科碎室（八）組成質(zhì)量助與安全管紅理團(tuán)隊(duì)1、組成質(zhì)峽量與安全截管理小組抽，并有開豆展工作的訂記錄C：1.由科主壞任、護(hù)鐮士長(zhǎng)、位具備資乖質(zhì)人員逆組成質(zhì)秧量管理散小組，負(fù)責(zé)勉本科室峰醫(yī)療質(zhì)責(zé)量和安銷全管理臉。2.有適用賠的各項(xiàng)駁規(guī)章制獅度、崗抽位職責(zé)牧和相關(guān)異技術(shù)規(guī)鞭范、操作規(guī)程汁、診療勵(lì)規(guī)范。3.有質(zhì)量收與安全系管理小蠢組工作沙職責(zé)、撐計(jì)劃、乘記錄。4.定期開雕展手術(shù)勾質(zhì)量評(píng)張價(jià)。5.將手術(shù)紫并發(fā)癥總的預(yù)防扯措施與窩控制指碗標(biāo)，作聞為評(píng)價(jià)乒科室質(zhì)量與安桶全管理是的重點(diǎn)躺內(nèi)容。6.進(jìn)行質(zhì)員量與安搞全管理肺培訓(xùn)與難教育。B：C+質(zhì)量與劇安全管鼓理小組捎定期自攻查、評(píng)底估、分緒析,有整改督措施；職族能部門奶履行監(jiān)右管,定期進(jìn)服行評(píng)價(jià)綱、分析僚和反饋肆。A：B+有完整的評(píng)質(zhì)量管理榆資料體現(xiàn)望持續(xù)改進(jìn)盲成效。醫(yī)務(wù)科、祥護(hù)理部、垃手術(shù)科室2、醫(yī)院對(duì)科壩室有明確遣的質(zhì)量與測(cè)安全指標(biāo)短，醫(yī)院與淡科室能定期評(píng)鍬價(jià)，有能懸顯示持續(xù)梅改進(jìn)效果療的記錄（★）C：1.有明確掀的質(zhì)量宜與安全傅指標(biāo)，廉建立手?jǐn)_術(shù)質(zhì)量傭管理數(shù)匠據(jù)庫(kù)①重點(diǎn)徹手術(shù)總黑例數(shù)、江死亡例刪數(shù)、術(shù)宗后非計(jì)凡劃再手喂術(shù)例數(shù)播。②術(shù)后并艙發(fā)癥例數(shù)沖。③術(shù)后感擦染例數(shù)（煉按“手術(shù)其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嫩表”的要竊求分類）辰。④圍術(shù)跡期預(yù)防泳性抗菌要藥的使?fàn)€用。⑤單病菠種過程贊（核心伙）質(zhì)量航管理的冷病種。2.定期分析嘗科室手術(shù)纖質(zhì)量與安搞全指標(biāo)的識(shí)變化趨勢(shì)稱，衡量科改室的手術(shù)分治療能反力與質(zhì)枯量水平役。B：C+根據(jù)數(shù)些據(jù)分析淡，采取范有針對(duì)非性的改燃進(jìn)措施掏。A：B+各項(xiàng)質(zhì)量嬌與安全指亞標(biāo)呈正向躁變化趨勢(shì)鏟。醫(yī)務(wù)科、勺質(zhì)控科、杰手術(shù)科室3、有“誼非計(jì)劃漂再手術(shù)尊”的監(jiān)缸測(cè)、原檔因分析誦、反饋致、整改和控激制體系（★）C：1.有“非計(jì)漲劃再手術(shù)恒”相關(guān)管閃理制度與閥流程。2.將控制“攝非計(jì)劃再石手術(shù)”作夕為對(duì)手術(shù)纏科室質(zhì)量冰評(píng)價(jià)的重?fù)芤笜?biāo)。3.把“非計(jì)羨劃再手術(shù)憑”指標(biāo)作角為對(duì)手術(shù)伶醫(yī)師資格澆評(píng)價(jià)、再諷授權(quán)的重要址依據(jù)。4.對(duì)手術(shù)塑科室醫(yī)擁師與護(hù)開士培訓(xùn)鏡。B：C+職能部門囑對(duì)“非計(jì)蠶劃再手術(shù)尚”有監(jiān)測(cè)很、原因分銀析、反饋及整改。A：B+有效控倒制非計(jì)競(jìng)劃再手氣術(shù)，持同續(xù)改進(jìn)鋒有成效辭。醫(yī)務(wù)科、蛙質(zhì)控科、腦手術(shù)科室五、麻割醉管理尸與持續(xù)泛改進(jìn)共8條18款（一）實(shí)行麻醉渠師資格分什級(jí)授權(quán)管舒理1、實(shí)行凈麻醉醫(yī)蘆師資格黨分級(jí)授禿權(quán)管理克，有明地確的制討度Ｃ：1.有麻醉醫(yī)朽師資格分迷級(jí)授權(quán)管同理制度與椒程序。2.麻醉分級(jí)恨授權(quán)管理充落實(shí)到每耗位麻醉醫(yī)風(fēng)師，權(quán)限夜設(shè)置與其資格河、能力巾相符。3.獨(dú)立實(shí)燙施麻醉姨的醫(yī)師翼須具備烏中級(jí)以誓上專業(yè)石技術(shù)資嚼格。4.麻醉醫(yī)虜師知曉養(yǎng)率100暫%。B：C+主管部岡門對(duì)授語權(quán)情況假實(shí)施動(dòng)嫌態(tài)管理訓(xùn)。有監(jiān)票督檢查覽、反饋、處薯理。A：B+麻醉醫(yī)塔師資格行分級(jí)授猴權(quán)管理甘執(zhí)行良摸好，無丙超權(quán)限伙操作情況。醫(yī)務(wù)科媽、手麻證科2、對(duì)麻醉擺醫(yī)師有定爛期執(zhí)業(yè)能襲力評(píng)價(jià)和附再授權(quán)制鈴度C：1.有定期扯對(duì)麻醉授醫(yī)師執(zhí)莫業(yè)能力臣評(píng)價(jià)與閥再授權(quán)廚的制度讓，并落實(shí)。2.麻醉醫(yī)雪師均能雞知曉。B：C+有麻醉甜師定期案執(zhí)業(yè)能哥力評(píng)價(jià)逢與再授陽權(quán)的檔嶺案資料鉤。A：B+公開麻醉午醫(yī)師權(quán)限遷，及時(shí)更趣新相關(guān)信糾息。醫(yī)務(wù)科、勺手麻科3、麻醉肉師經(jīng)過抓嚴(yán)格的窩專業(yè)理溜論和技駱能培訓(xùn)該，完成戚繼續(xù)教育C：1.麻醉醫(yī)師倆經(jīng)過嚴(yán)格幸的專業(yè)理它論和技能礎(chǔ)培訓(xùn),考核合格繼。2.每一位科麻醉醫(yī)時(shí)師均經(jīng)勞心肺復(fù)譯蘇高級(jí)啦教程培歐訓(xùn)，能堤熟練掌握。跟逮蹤最新指柿南，及時(shí)善更新心肺錄復(fù)蘇流程伐。B：C+麻醉醫(yī)師消定期（至石少每年）史接受繼續(xù)毅教育知識(shí)裹更新。A：B+麻醉醫(yī)師懸繼續(xù)教育亞達(dá)標(biāo)率≥90%。醫(yī)務(wù)科景、手麻頓科4、手術(shù)麻棒醉人員配妙置合理Ｃ：1.人員配談置合理挑，基本述滿足臨校床需要底。2.崗位職責(zé)川明確，相僑關(guān)人員知丙曉本崗位價(jià)的履職要接求。Ｂ：Ｃ+麻醉科主吐任有副高饅級(jí)及以上勻?qū)I(yè)技術(shù)垮資格；護(hù)蝦士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)有聰中級(jí)及仗以上專肌業(yè)技術(shù)薯資格。Ａ：Ｂ+麻醉醫(yī)盆師人數(shù)歲與手術(shù)蘇臺(tái)比例梁應(yīng)不低弄于2∶1；手術(shù)倡室護(hù)理人員驗(yàn)人數(shù)與手土術(shù)臺(tái)比例芒應(yīng)不低于2.5誼∶1；每張手唐術(shù)臺(tái)配備繭一名麻枯醉住院仗醫(yī)師及襖一名主瘦治以上撫的麻醉摟醫(yī)師。醫(yī)務(wù)科、緊護(hù)理部、基手麻科（二）實(shí)行麻醉仇前病情評(píng)等估制度1、有患者債麻醉前病踢情評(píng)估和素麻醉前討幕論制度Ｃ：1.有患者麻殿醉前病情碌評(píng)估制度私，內(nèi)容包喚括：①明確秤患者麻挨醉前病青情評(píng)估腐的重點(diǎn)艇范圍。②手術(shù)風(fēng)紀(jì)險(xiǎn)評(píng)估。③術(shù)前喚麻醉準(zhǔn)幕備。④對(duì)臨床梯診斷、擬顧施行手術(shù)爭(zhēng)、麻醉方蝴式與麻醉界風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜色合評(píng)估。2.有術(shù)前討發(fā)論制度，雅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)卷擇期手術(shù)踢、新開展姓手術(shù)或麻醉方法件，進(jìn)行麻修醉前討論以。Ｂ：Ｃ+主管部門窗履行監(jiān)管,有檢查生、反饋?zhàn)?、改進(jìn)朵措施。Ａ：Ｂ+評(píng)估與討哈論的病歷溜記錄完整送性100%。醫(yī)務(wù)科、冤手麻科2、由有包資質(zhì)和增授權(quán)的描麻醉醫(yī)字師進(jìn)行應(yīng)麻醉風(fēng)巷險(xiǎn)評(píng)估泛，制定麻醉材計(jì)劃Ｃ：1.由有資變質(zhì)和授慶權(quán)的麻墳醉師為氧每位手偉術(shù)患者悅制訂麻叢醉計(jì)劃暖。2.麻醉計(jì)接劃記錄雜于病歷怠中，包考括擬行萌麻醉名蘇稱、可余能出現(xiàn)的問題與豪對(duì)策。3.根據(jù)麻醉階計(jì)劃進(jìn)行街麻醉前各臨項(xiàng)準(zhǔn)備。4.按計(jì)劃貴實(shí)施麻索醉，變握更麻醉乓方法要為有明確勇理由，揚(yáng)并獲得姐上級(jí)醫(yī)師指告導(dǎo)和同意廊，家屬知合情，記錄削于病歷/麻醉單中布。Ｂ：Ｃ+科室對(duì)變警更麻醉方挑案病例進(jìn)凳行定期回腥顧、總結(jié)漂、分析；主管部輝門履行客監(jiān)管,有定期蠶檢查、煮分析、生反饋,有改進(jìn)措數(shù)施。Ａ：Ｂ+對(duì)措施落較實(shí)情況進(jìn)泉行追蹤評(píng)圈價(jià)，有持狂續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科壁、手麻診科（三）患者麻區(qū)醉前的購(gòu)知情同惡意1、履行寸麻醉知后情同意Ｃ：1.有麻醉陳前由麻負(fù)醉醫(yī)師裂向患者左、近親望屬或授冒權(quán)委托頑人進(jìn)行知情寧同意的游相關(guān)制佛度。2.向患方屠說明所疑選的麻限醉方案雜及術(shù)后票鎮(zhèn)痛風(fēng)偷險(xiǎn)、益節(jié)處和其他可供僚選擇的方筒案。3.簽署麻醉耀知情同意削書并存放個(gè)在病歷中技。Ｂ：Ｃ+對(duì)不同承患者采以取通俗蒙易懂的睛方式，暢確保知逐情同意首的效果。Ａ：Ｂ+患者對(duì)知俘情同意內(nèi)溉容充分理磨解；知情狂同意書內(nèi)敵容完整性100%。醫(yī)務(wù)科、雪手麻科（四）執(zhí)行手術(shù)雞安全核查1、執(zhí)行茶手術(shù)安謎全核查Ｃ：1.按照規(guī)定哨，執(zhí)行手伍術(shù)安全核裙查。2.按規(guī)定內(nèi)沈容書寫麻佳醉單。3.麻醉的趨全過程宋在病歷/麻醉單上膜得到充分筑體現(xiàn)Ｂ：Ｃ+科室有專戴門質(zhì)控人四員負(fù)責(zé)定孟期檢查、躲反饋；主抽管部門有檢輝查、反搞饋、總潮結(jié)，有歷改進(jìn)措吩施。Ａ：Ｂ+麻醉師炭參加手桿術(shù)安全突核查并堅(jiān)簽字達(dá)100%；麻醉繭單及相關(guān)記錄午真實(shí)、準(zhǔn)戚確、完整它，符合規(guī)秧范，合格肉率100%。醫(yī)務(wù)科、尋手麻科2、有麻醉勉過程中的遵意外與并傅發(fā)癥處理膽規(guī)范Ｃ：1.有麻醉過瓦程中的意淘外與并發(fā)場(chǎng)癥處理規(guī)餃范與流程①有及時(shí)忠報(bào)告的流橫程。②處理過灑程應(yīng)該得妄到上級(jí)醫(yī)姐師的指導(dǎo)摸。③處理過采程記錄于傘病歷/麻醉單中陰。2.麻醉醫(yī)庸師對(duì)規(guī)備范和流攜程的知膨曉率100吹%。3.各項(xiàng)麻醉脈意外與并趕發(fā)癥的預(yù)觀防措施落蹄實(shí)到位。Ｂ：Ｃ+主管部門傻有檢查、冰反饋、總孫結(jié)，有改烏進(jìn)措施；牢對(duì)麻醉意外飄和并發(fā)侮癥專題既討論，間定期自替查、分蔽析、整看改。Ａ：Ｂ+有效預(yù)防跳麻醉意外搜與并發(fā)癥私，持續(xù)改辱進(jìn)有成效廊。醫(yī)務(wù)科、拴手麻科3、有麻區(qū)醉效果忠評(píng)定Ｃ：有麻醉效阿果評(píng)定的鼓規(guī)范與流纏程。Ｂ：Ｃ+科室能離定期對(duì)造麻醉效棟果資料六進(jìn)行分繼析、評(píng)寫價(jià)、總箭結(jié)，有改進(jìn)措禍?zhǔn)?。Ａ：?麻醉效果杏優(yōu)良率高德。醫(yī)務(wù)科面、手麻驕科（五）麻醉后復(fù)反蘇室合理懂配置，措惜施到位1、麻醉后扭復(fù)蘇室合巷理配置，色管理措施絹到位（★）Ｃ：1.麻醉后犬復(fù)蘇室嗽床位與餃?zhǔn)中g(shù)臺(tái)欺比不低狗于1∶3。2.麻醉復(fù)蘇塞室配備醫(yī)討護(hù)人員滿贏足臨床需戀要，至少餃有一位能獨(dú)立實(shí)俱施麻醉的留麻醉師。3.復(fù)蘇室每澇床配備吸付氧設(shè)備，薄包括無創(chuàng)令血壓血氧漏飽和度在內(nèi)的昌監(jiān)護(hù)設(shè)栽備，復(fù)虎蘇室配偉備足夠脅的呼吸弓機(jī)、搶突救用藥及必需設(shè)升備。Ｂ：Ｃ+對(duì)麻醉攪復(fù)蘇室油的醫(yī)護(hù)映人員進(jìn)伙行定期導(dǎo)培訓(xùn)與贈(zèng)考核；劇對(duì)設(shè)施設(shè)備野進(jìn)行定期廁維護(hù)。Ａ：Ｂ+配置符合遣規(guī)定要求誼，管理措修施到位。醫(yī)務(wù)科、態(tài)裝備科、壤手麻科2、有麻層醉復(fù)蘇弟室患者蓄轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)茅出標(biāo)準(zhǔn)殊與流程（★）Ｃ：1.有麻醉復(fù)功蘇室患者特轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)聚出標(biāo)準(zhǔn)與謊流程。2.患者在復(fù)姥蘇室內(nèi)的憑監(jiān)護(hù)結(jié)果貍和處理均手有記錄。3.轉(zhuǎn)出患馳者有評(píng)予價(jià)標(biāo)準(zhǔn)謎（全身然麻醉患?jí)颜逽te柿war驢d評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)聰果記錄灑在病歷針中。4.有患者掙轉(zhuǎn)入、駐轉(zhuǎn)出麻猾醉復(fù)蘇執(zhí)室交接返流程與照內(nèi)容規(guī)濁定。5.準(zhǔn)確記紹錄患者叮進(jìn)、出茂麻醉術(shù)鞠后復(fù)蘇些室的時(shí)本間。Ｂ：Ｃ+科室定期舟自查、分飽析、整改化；主管部辣門進(jìn)行檢腰查、反饋，有改示進(jìn)措施。Ａ：Ｂ+患者的監(jiān)附護(hù)和處理兩記錄真實(shí)堂、準(zhǔn)確、嫩完整，病伍歷記錄完整率100%。醫(yī)務(wù)科、濃手麻科（六）建立鎮(zhèn)痛技治療管理唯的規(guī)范與陵流程1、建立術(shù)流后、慢性陶疼痛、癌療痛患者鎮(zhèn)床痛治療管補(bǔ)理的規(guī)范與攔流程，節(jié)能有效炒執(zhí)行Ｃ：1.有術(shù)后駐、慢性爬疼痛、嫌癌痛患憑者的鎮(zhèn)樓痛治療少規(guī)范。2.對(duì)參與疼早痛治療的器醫(yī)護(hù)人員恭進(jìn)行定期兩培訓(xùn)與考差核。3.麻醉醫(yī)師雕掌握操作幟規(guī)范與流所程，并能飯?jiān)阪?zhèn)痛治斷療中認(rèn)真執(zhí)行其，鎮(zhèn)痛邪治療效刺果正確往評(píng)價(jià)，答有記錄誼。4.相關(guān)器材滋與藥品使妖用合理。Ｂ：Ｃ+科室定期全自查、分宋析、整改戲；主管部充門進(jìn)行檢偶查、反饋，有嘉改進(jìn)措施晃。Ａ：Ｂ+持續(xù)改進(jìn)色有成效。醫(yī)務(wù)科貸、手麻嘴科（七）建立麻乎醉科與忘手術(shù)科展室、輸產(chǎn)血科有問效溝通1、建立銜麻醉科卸與手術(shù)越科室和惑輸血科寶的有效塞溝通，份嚴(yán)格掌握術(shù)禮中輸血俗適應(yīng)癥戚，合理謀安全輸迎血Ｃ：1.有術(shù)中盞用血的園制度與同流程，怒手術(shù)用媽血有嚴(yán)予格的指蜂征。2.有麻醉科鼓與輸血科凈溝通的流竊程。3.積極開展鞋自體輸血駱。4.有手術(shù)用犬血前評(píng)估娘和用血療壘效評(píng)估。5.相關(guān)人員粒知曉術(shù)中行用血制度禽與流程，艷并嚴(yán)格執(zhí)怎行。Ｂ：Ｃ+麻醉科與霧手術(shù)科室愛和輸血科腔等人員能恒有效溝通匯，保障術(shù)中輸血及耗時(shí)、合理載、安全；錄定期對(duì)術(shù)坊中用血進(jìn)防行總結(jié)、鴨分析、整改仗；主管部緒門進(jìn)行檢娛查、反饋征，對(duì)問題欲及時(shí)整改勺。Ａ：Ｂ+符合條件診的自體輸鈔血率不斷向提高，術(shù)玩中合理用換血率達(dá)≥95%。醫(yī)務(wù)科、帶手麻科、舍手術(shù)科室禿、輸血科1、由科主奧任、護(hù)士至長(zhǎng)與有資驕質(zhì)人員組塑成質(zhì)量與姐安全管理小組洞，開展質(zhì)研量與安全幟管理Ｃ：1.由科主昂任、護(hù)答士長(zhǎng)與她有資質(zhì)券人員組烏成質(zhì)量遺與安全塔管理小扒組，負(fù)疏責(zé)科室質(zhì)量與湊安全管理巖。2.有完善泡的規(guī)章沾制度、沸崗位職水責(zé)、診摟療規(guī)范叉、操作躲常規(guī)。3.有工作辰職責(zé)、湊工作計(jì)級(jí)劃和工陷作記錄牧。Ｂ：Ｃ+1.質(zhì)量與安位全管理小說組履行職萍責(zé)，定期鍬按制度(術(shù)后隨起訪制度別、麻醉受不良事件服無責(zé)上躁報(bào)制度夕、手術(shù)痰安全核舒查與風(fēng)儉險(xiǎn)評(píng)估自制度、假麻醉藥休品管理制度)進(jìn)行自查盜、評(píng)估、俗分析，有織整改措施旁。2.主管部倉(cāng)門履行忽監(jiān)管，苗定期進(jìn)你行評(píng)價(jià)周、分析濱、反饋鑒。Ａ：Ｂ+持續(xù)改栽進(jìn)有成拳效。（八）組成質(zhì)量話與安全管芳理團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)科哲、護(hù)理饒部、手片麻科2、開展激質(zhì)量與貼安全管歷理培訓(xùn)Ｃ：1.依據(jù)醫(yī)院聽質(zhì)量與安春全管理計(jì)胞劃，制定嘩本科室質(zhì)積量與安全培訓(xùn)阻計(jì)劃并鑄實(shí)施。2.相關(guān)人員艷知曉培訓(xùn)碑內(nèi)容，掌諷握并執(zhí)行救核心制度才、崗位職責(zé)、診蠢療規(guī)范、岡技術(shù)操作亮常規(guī)并嚴(yán)證格遵循。Ｂ：Ｃ+對(duì)質(zhì)量與牽安全管理翁制度、診年療規(guī)范、星操作常規(guī)峽等進(jìn)行檢查落稿實(shí)；對(duì)質(zhì)部量與安全餡管理的培君訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)時(shí)容進(jìn)行考核。Ａ：Ｂ+培訓(xùn)覆做蓋率高千，培訓(xùn)睬效果明脾顯。醫(yī)務(wù)科、常護(hù)理部、藍(lán)手麻科3、定期開撈展麻醉質(zhì)減量評(píng)價(jià)Ｃ：1.定期開偶展麻醉由質(zhì)量評(píng)首價(jià)。2.運(yùn)用適宜獨(dú)的評(píng)價(jià)方夾式與工具