降低冠脈介入診療術(shù)所致對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性臨床研究

降低冠脈介入診療術(shù)所致對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性臨床研究第1頁/共28頁降低冠脈介入診療術(shù)所致對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性臨床研究第2頁/共28頁試驗(yàn)?zāi)康慕⒁环N新型的以對比劑相對安全劑量為主要指標(biāo)的關(guān)于對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的多因素預(yù)測模型，以期顯著提高CIN風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確度和可靠性，同時(shí)提出個體化水化最佳方案和風(fēng)險(xiǎn)控制策略，為臨床實(shí)踐提供指引。第3頁/共28頁受試人群行冠脈造影或/和冠脈介入治療的患者1、納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18歲；（2）提供書面知情同意并愿意服從研究方案要求；（3）需要進(jìn)行冠脈介入診療術(shù)（進(jìn)行或不進(jìn)行PCI）。第4頁/共28頁受試人群2、剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）未行冠脈介入診療或術(shù)中死亡；（2）需透析治療的終末期腎衰患者或腎移植術(shù)后；（3）術(shù)前24小時(shí)血清肌酐水平（Scr）較基礎(chǔ)水平升高超過了0.5mg/dl；（4）術(shù)前48小時(shí)內(nèi)有接觸放射性對比劑史或急性感染性疾病史；（5）對放射性對比劑過敏；（6）懷孕，哺乳期婦女或惡性腫瘤或預(yù)期壽命小于1年； （7）接受心臟導(dǎo)管手術(shù)治療前48小時(shí)內(nèi)和整個研究過程有使用非甾體抗炎藥，氨基糖苷類藥物，環(huán)孢霉素，順鉑等藥物；（8）擬行腎動脈造影術(shù)或外科換瓣的風(fēng)濕性心臟病患者。第5頁/共28頁觀察指標(biāo)一、主要指標(biāo)：

對比劑腎?。汗诿}造影術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)的血清肌酐值（SCr）較基線絕對值升高≥0.5mg/dL或25%。二、次要指標(biāo)：（1）對比劑致急性腎損傷：冠脈造影術(shù)后48小時(shí)內(nèi)的血清肌酐值（SCr）較基線絕對值升高≥0.3mg/dL。第6頁/共28頁（2）聯(lián)合對比劑致急性腎損傷：冠脈造影術(shù)后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐絕對值升高0.3≥mg/dL并24小時(shí)內(nèi)胱抑素-C升高10%；（3）持續(xù)性腎功能不全：冠脈造影術(shù)后3個月的CrCl血清肌酐計(jì)算的eGFR較基線降低≥25%；（4）冠脈造影術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)CrCl和胱抑素-C聯(lián)合血清肌酐計(jì)算的eGFR變化。（5）需腎替代治療和/或因急性腎衰竭死亡；（6）復(fù)合主要心臟不良事件：死亡、心血管事件、腦血管事件、出血。第7頁/共28頁研究時(shí)間觀察期： 1年研究期限：012年9月-2015年9月第8頁/共28頁研究方案第9頁/共28頁2023/5/3治療方案

本研究為觀察性研究，但需要對各參加中心的常規(guī)臨床干預(yù)方法進(jìn)行必要的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的處理，以排除因干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)不一致所造成的混雜。（1）冠脈介入診療術(shù)：運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)行冠脈介入診療，手術(shù)器械的選擇根據(jù)指南推薦及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，對比劑使用非離子等滲或低滲對比劑，對比劑劑量根據(jù)手術(shù)需要，不予干預(yù)。第10頁/共28頁2023/5/3（2）水化方案：

由心臟科高年資醫(yī)生指導(dǎo)，水化方案推薦按照指南進(jìn)行，不予干預(yù)。參照2010年ESC冠脈介入指南、2012年對比劑腎病中國專家共識、2011年歐洲泌尿外科對比劑腎病指南，結(jié)合臨床實(shí)踐，對于Mehran評分系統(tǒng)評分為6分以上的高?；颊撸ㄐg(shù)前評分對比劑按200ml計(jì)算）按1mL/kg/h速度術(shù)前12小時(shí)至術(shù)后12-24小時(shí)的生理鹽水水化或154mEq/L碳酸氫鈉溶液(以370ml5%葡萄糖溶液+130ml5%碳酸氫鈉溶液比例配制)，術(shù)前按3mL/kg/h的速度靜脈給藥1小時(shí)；術(shù)后維持相同速度給藥6小時(shí)。EF<35%或者心功能（NYHA）>2級者速度減半。在靜脈水化同時(shí)，對于圍手術(shù)期（術(shù)前12小時(shí)至術(shù)后24小時(shí)）有口服蒸餾水輔助水化的患者，記錄口服蒸餾水液體量。第11頁/共28頁2023/5/3Mehran評分Mehran評分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素評分方法：評分內(nèi)容包括：收縮壓＜80mmHg（5分），主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（5分），充血性心力衰竭（5分），貧血（3分），糖尿病（3分），對比劑用量（1分/100ml），血清肌酐（＞1.5mg/dL，4分）或腎小球?yàn)V過率（2分，eGFR＜60mL/min/1.73m2；4分，20mL/min/1.73m2＜eGFR＜40mL/min/1.73m2；6分，eGFR＜20mL/min/1.73m2）。患者入院后對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行充分評估，并按照Mehran危險(xiǎn)因素評分進(jìn)行加和，將其分為低、中、高、極高危組（低危：0-5分；中危：6-10分；高危：11-15分；極高危：≥16分）。第12頁/共28頁2023/5/3（3）圍手術(shù)藥物或有創(chuàng)治療：冠脈介入術(shù)前48小時(shí)和術(shù)后48小時(shí)停用二甲雙胍、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、主動脈內(nèi)球囊反搏或血管活性藥物由心血管?？漆t(yī)師或心血管介入醫(yī)師根據(jù)病情決定，不予干預(yù)。第13頁/共28頁臨床試驗(yàn)流程一、篩查觀察：（入院至冠脈介入診療術(shù)前1小時(shí)）1、簽訂知情同意書2、人口學(xué)資料3、病史4、生命體征5、體格檢查第14頁/共28頁6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)），尿常規(guī)（尿pH值、尿蛋白），心臟標(biāo)記物（血漿肌酸激酶（CK）峰值、血漿肌酸激酶同功酶（CKMB）峰值、肌鈣蛋白T/I、N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）/腦鈉肽（BNP））,超敏C反應(yīng)蛋白/C反應(yīng)蛋白,肝功能（血清白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清總膽紅素、血清直接膽紅素），血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白a）、腎功能（血清肌酐、胱抑素-C、尿素氮、尿酸、鉀、鈉、鈣），血糖（入院即時(shí)血糖、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白（僅針對2型糖尿病患者））。第15頁/共28頁7、對可能妊娠的女性行血漿妊娠檢查8、心電圖9、心臟及頸動脈超聲檢查10圍手術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測11、伴隨用藥第16頁/共28頁二、訪視1（手術(shù)當(dāng)天）1、實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)當(dāng)天術(shù)前腎功能（血漿肌酐、胱抑素-C及尿素氮）（非必須）2、圍手術(shù)期水化（靜脈水化及口服水化）3、冠脈診療介入術(shù)特點(diǎn)4、生命體征5、圍手術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測6、記錄臨床事件7、伴隨用藥第17頁/共28頁三、訪視2（術(shù)后1天）1、實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能（血漿肌酐、胱抑素-C、尿素氮、鈉、鉀）2、生命體征3、圍手術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測4、圍手術(shù)期水化（靜脈水化及口服水化）5、記錄臨床事件6、伴隨用藥第18頁/共28頁四、訪視3（術(shù)后2天）1、實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能（血漿肌酐、胱抑素-C、尿素氮、鈉、鉀）2、生命體征3、圍手術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測4、圍手術(shù)期水化（靜脈水化及口服水化）5、記錄臨床事件6、伴隨用藥第19頁/共28頁五、訪視4（術(shù)后3天）1、實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能（血漿肌酐、胱抑素-C、尿素氮、鈉、鉀）（非必須）2、生命體征3、圍手術(shù)期水化（靜脈水化）4、記錄臨床事件5、伴隨用藥第20頁/共28頁六、訪視5（術(shù)后4-7天）（只針對術(shù)后3天內(nèi)的血清肌酐升高超過基線0.3mg/dL的患者）1、實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能（血漿肌酐、胱抑素-C、尿素氮、鈉、鉀）2、生命體征3、記錄臨床事件4、伴隨用藥第21頁/共28頁七、7訪視6（術(shù)后90±14天）1、實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能（血漿肌酐、胱抑素-C、尿素氮、尿酸、鈉、鉀）2、生命體征3、記錄臨床事件4、伴隨用藥第22頁/共28頁臨床試驗(yàn)流程圖訪視內(nèi)容篩選期1手術(shù)當(dāng)天術(shù)后1天術(shù)后2天術(shù)后3天術(shù)后4-7天術(shù)后90±14天術(shù)后1年入選、排除標(biāo)準(zhǔn)√簽署知情同意書√人口學(xué)資料√病史√生命體征√√√√√√√√體格檢查√實(shí)驗(yàn)室檢查√2√3√√√4√5√√6心電圖√超聲檢查√圍手術(shù)期血流動力學(xué)√√√√圍手術(shù)期水化及冠脈介入術(shù)特征√√√√記錄臨床事件√√√√√√√記錄伴隨用藥√√√√√√√√研究負(fù)責(zé)人審核病案√篩查觀察（冠脈介入診療術(shù)前7天）對可能懷孕的女性查血漿妊娠試驗(yàn)手術(shù)當(dāng)天術(shù)前腎功能檢查非必須冠脈介入診療術(shù)后第3天腎功能檢查非必須冠脈介入診療術(shù)后第4天到第7天腎功能檢查（只針對術(shù)后3天內(nèi)的血清肌酐值較基線絕對值升高≥0.3mg/dL者），腎功能包括胱抑素-C。術(shù)后1年腎功能檢查非必須第23頁/共28頁伴隨藥物使用原則一、禁止使用的藥物 糖尿病患者在碘對比劑使用前48h必須停用二甲雙胍類藥物，禁止使用氨基糖甙類或任何其它具有明顯腎毒性的藥物。二、伴隨用藥： 建議患者術(shù)前他汀類藥物基礎(chǔ)治療，盡可能不使用袢利尿劑，其它方案中未禁止藥物，均根據(jù)病情及治療常規(guī)使用第24頁/共28頁主要臨床事件主要臨床事件包括：腎臟替代治療和/或因急性腎衰竭死亡、死亡、心血管事件、腦血管事件、出血試驗(yàn)中發(fā)生的任何嚴(yán)重不良事件，研究者均應(yīng)給予及時(shí)搶救處理，并在24小時(shí)內(nèi)向臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)單位倫理委員會、申辦者報(bào)告，申辦者應(yīng)與研究者迅速研究所發(fā)生的嚴(yán)重不良事件，采取必要的措施以保證受試者的安全和權(quán)益。第25頁/共28頁腎臟替代治療l血液透析l腹膜透析l腎臟移植治療腦血管事件l腦出血l蛛網(wǎng)膜下腔出血l大動脈粥樣硬化所致腦梗塞l腔隙性腦梗塞