阿片類藥物滴定

阿片類藥物滴定第1頁/共37頁阿片類藥物的滴定

第2頁/共37頁第十屆世界疼痛大會2002疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀疼痛已被列為人體第五大生命體征癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，是慢性疼痛第3頁/共37頁改良后的三階梯治療方案二階梯藥物疼痛控制不佳時難治性疼痛輕度疼痛阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥嗎啡美沙酮芬太尼羥考酮±輔助性藥物選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.第4頁/共37頁疼痛治療的常見誤區(qū)使用哌替啶是最安全有效的藥物僅終末期癌癥才用最大耐受量阿片類藥長期應(yīng)用阿片類藥物不可避免成癮阿片類藥物廣泛使用必然造成濫用第5頁/共37頁WHO將嗎啡的用量做為衡量各國癌痛改善狀況的重要指標（中國醫(yī)用嗎啡的消耗量排名世界后位）第6頁/共37頁第7頁/共37頁主要內(nèi)容疼痛的評估1藥物的滴定2掌握的數(shù)據(jù)3第8頁/共37頁評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的第9頁/共37頁癌癥疼痛評估的原則前提：相信患者的主訴，患者的主訴是疼痛評估的主要依據(jù)。詢問全面、詳細的疼痛病史；注意患者的精神狀態(tài)，分析有關(guān)心理-社會因素；仔細的體格檢查；評估患者疼痛程度；

CancerTimes第10頁/共37頁疼

痛

評估

方

法數(shù)字分級法（NRS）疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部疼痛表情分級（FPS）McGill疼痛調(diào)查表第11頁/共37頁數(shù)字評價量表(NRS)

數(shù)字分級法用0～10代表不同程度的疼痛0 無痛1～3 輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4～6 中度疼痛7～10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 劇痛應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴重程度作出標記或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字第12頁/共37頁0級 無疼痛Ⅰ級（輕度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級（中度） 疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物， 睡眠受干擾Ⅲ級（重度） 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠 受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位語言評價量表(VDS)第13頁/共37頁3～7yearsold

臉譜量表（Faceratingscale）第14頁/共37頁根據(jù)病人對疼痛的生理感覺，情感因素、認知能力等因素設(shè)計，能比較準確評價疼痛的強度和性質(zhì)。一種多因素疼痛調(diào)查評分方法易受病人文化程度和情感因素的影響。McGill調(diào)查問卷（MPQ）第15頁/共37頁摘自羅躍嘉.簡化McGill疼痛評分表的臨床應(yīng)用評價[J].中國康復,1992,7(4)∶160-162.第16頁/共37頁疼痛評估頻率中度（≤5）以下疼痛病人每天2次，時間為2PM、6AM（與測體溫同時），分別評估病人6AM-2PM、2PM-6AM期間的疼痛情況，記錄在相應(yīng)時間內(nèi)。中度（＞5）以上疼痛病人每天3次，時間為2PM、10PM、6AM（與發(fā)熱病人測體溫同時），分別評估病人6AM-2PM、2PM-10PM、10PM-6AM期間的疼痛情況，記錄在相應(yīng)時間內(nèi)。劇痛或需觀察用藥情況的病人，則遵醫(yī)囑按時評估并記錄。

第17頁/共37頁主要內(nèi)容疼痛的評估1藥物的滴定2掌握的數(shù)據(jù)3第18頁/共37頁藥物劑量滴定的目的迅速進行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握爆發(fā)性疼痛的解救量第19頁/共37頁未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物第20頁/共37頁阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第21頁/共37頁以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法口服緩控釋阿片類藥物(嗎啡或羥考酮)和即釋阿片類藥物的配伍。關(guān)于這種方法的討論：每日使用5–6次即釋阿片類藥物降低了患者的依從性?；颊邔^度服藥的認知(頻繁服用好幾片藥物)與依從性降低有關(guān)改進方法：簡化治療流程，提高治療效果。第22頁/共37頁2010成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。第23頁/共37頁Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011歐洲腫瘤內(nèi)科學會(ESMO)指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。第24頁/共37頁滴定的方法奧施康定滴定：奧施康定兼有速釋和控釋的特點，起效時間和達到最大作用時間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一小時左右評價治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單實用，迅速。第25頁/共37頁奧施康定劑量滴定的方法（第一步）口服奧施康定10mg（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）疼痛評分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計算前24小時所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2第26頁/共37頁給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加（奧施康定即釋部分）劑量50%~100%的速釋嗎啡重復（奧施康定即釋部分）相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復相同劑量的奧施康定如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評分控制至1~3第27頁/共37頁維持治療期藥物調(diào)整疼痛評分1-3分，劑量調(diào)整25%。疼痛評分4-6分，劑量調(diào)整25%--50%。疼痛評分7-10分，劑量調(diào)整50%--100%。第28頁/共37頁主要內(nèi)容疼痛的評估1藥物的滴定2掌握的數(shù)據(jù)3第29頁/共37頁30劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）硫酸嗎啡緩釋片（毫克/12小時）芬太尼透皮貼劑（微克/小時）羥考酮緩釋片（毫克/12小時）302515-20605030-40

羥考酮是嗎啡鎮(zhèn)痛強度的1.5-2倍第30頁/共37頁劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5～2:1第31頁/共37頁劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）普通嗎啡片劑清除半衰期為1.7～3小時緩釋和控釋型嗎啡的清除半衰期是3.5～4小時芬太尼貼劑去除后18h，仍有50%的血藥濃度靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估第32頁/共37頁4321將計算出的每日劑量分次給藥(如嗎啡或羥考酮控釋制劑每12小時用藥一次，即分為2份)換算出期望使用的阿片類藥物等效劑量計算要有效控制疼痛所需服用滴定藥物的24小時總量.

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的步驟阿片類藥物轉(zhuǎn)換步驟堅持口服首選原則，加量有效不換藥第一個24小時內(nèi)達到鎮(zhèn)痛效果。如效差加量25%第33頁/共37頁奇曼丁轉(zhuǎn)換為奧施康定第34頁/共37頁奧施康定?片與芬太尼透皮貼劑藥代動力學產(chǎn)品起效時間Tmax用藥間隔時間奧施康定?片1小時內(nèi)3小時12小時芬太尼透皮貼劑6-12小時8-12小時72小時奧施康定片?起效迅速，給藥間隔時間相對較