2013年中藥注射液安全使用培訓課件2

2013年中藥注射液安全使用培訓課件2第一頁，共72頁。本次培訓的目的1.培養(yǎng)醫(yī)生安全使用中藥注射劑的意識。2.了解中藥注射劑的概況。3.出現(xiàn)不良反應的分析和處理方法。4.如何規(guī)范使用中藥注射劑,并減少或避免不良反應的出現(xiàn)。5.常用幾種中藥注射劑介紹。6提高醫(yī)師的自我保護能力。第二頁，共72頁。背景資料一1.人類醫(yī)學發(fā)展的過程中自始至終伴隨著藥品不良事件的發(fā)生，從20世紀50年代的反應停事件到2001年的拜耳公司的拜斯亭事件、2004年醫(yī)藥巨頭默沙東的萬絡事件，直至近幾年國內(nèi)不斷發(fā)生的如廣東佰易公司的球蛋白事件、齊二藥事件、欣弗事件、奧美定事件等等。入史冊。人類因此付出了巨大的代價。值得一提的是由于美國FDA復雜和嚴格的新藥申報手續(xù)，該藥直至1961年仍未獲準在美國本土上市，使美國無數(shù)家庭免受其害。反應停事件之后世界各國紛紛制定嚴格的藥物不良反應申報程序。第三頁，共72頁。背景資料一近年來，與中藥注射劑相關(guān)的藥物損害事件頻發(fā)，魚腥草（2006）、刺五加（2008）、茵梔黃（2008）、雙黃連（2009）……,這一系列事件，不但使患者蒙受了巨大的損失，而且導致中藥注射劑這一具有自主知識產(chǎn)權(quán)的民族產(chǎn)業(yè)受到巨大打擊。使中藥注射劑的不良反應受到廣泛關(guān)注。第四頁，共72頁。魚腥草注射液事件事件概況：魚腥草注射液從上世紀70年代就開始生產(chǎn)，當時就有不良反應病例散載于各種雜志、書報中。

2003年8月，國家藥品不良反應監(jiān)測中心就發(fā)現(xiàn)魚腥草注射液可能引起嚴重不良反應，并在第四期《藥品不良反應信息通報》中對這一情況進行了通報。此后，各地仍有大量不良反應出現(xiàn)。

2005年，北京市藥監(jiān)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，有兩例因魚腥草注射液產(chǎn)生不良反應死亡。2006年以來，嚴重不良反應病例報告的頻率進一步增加。2006年2月，浙江東陽兩名四歲兒童分別在兩家私人診所掛含魚腥草液體時，發(fā)生抽搐、昏迷等癥狀。

2006年5月26日，湖北武漢一名三歲女孩使用魚腥草注射液后死亡。過去的一年多，武漢市已有4人因使用魚腥草注射液死亡。

2006年6月1日，國家藥品不良反應監(jiān)測中心主任武志昂介紹，從1988年到2006年4月13日，該中心共收到魚腥草類注射劑嚴重不良反應222例。

事件定性：多例反應，原因復雜多樣，不排除合格藥品產(chǎn)生的過敏反應、藥品質(zhì)量問題、用藥配伍、搶救不及時等。

第五頁，共72頁。魚腥草注射液事件事件處理：2006年6月1日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布通告，在全國范圍內(nèi)暫停使用魚腥草注射液等7個注射劑，暫停受理和審批魚腥草注射液等7個注射劑的各類注冊申請。將組織對該類藥品進行再評價。在暫停期間，國家將對相關(guān)不良反應產(chǎn)生的原因、發(fā)生機制、可否通過干預措施避免等展開深入研究。

2007年10月份以后，國家食品藥品監(jiān)督管理局相繼恢復多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的魚腥草注射液(2ml)、復方蒲公英注射液(2ml)、魚金注射液(2ml)等用于肌內(nèi)注射，并對藥品說明書進行了修訂。第六頁，共72頁。刺五加注射液事件事件概況：2008年10月5日，云南省紅河州第四人民醫(yī)院使用黑龍江省完達山制藥廠兩批刺五加注射液(批號：2007122721、2007121511，規(guī)格：100ml/瓶)出現(xiàn)嚴重不良反應，其中有3例死亡。2008年10月6日，國家食品藥品監(jiān)督管理局接到云南省食品藥品監(jiān)督管理局報告。10月7日衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局緊急通知要求暫停銷售、使用標示為黑龍江省完達山制藥廠生產(chǎn)的刺五加注射液。事件定性：經(jīng)查完達山藥業(yè)公司生產(chǎn)的刺五加注射液部分藥品在流通環(huán)節(jié)被雨水浸泡，使藥品受到細菌污染，后被更換包裝標簽并銷售，這是一起由藥品污染引起的嚴重不良事件。完達山藥業(yè)公司的行為嚴重違反《藥品管理法》的規(guī)定，依法應按假藥論處。事件處理：完達山藥業(yè)公司的上述行為嚴重違反《藥品管理法》的規(guī)定，依法應按假藥論處。國家食品藥品監(jiān)督管理局決定：

一、由黑龍江省食品藥品監(jiān)管局責令完達山藥業(yè)公司全面停產(chǎn)，收回藥品GMP證書，對該企業(yè)違法違規(guī)行為依法處罰，直至吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》。

二、由黑龍江省食品藥品監(jiān)管局依法處理企業(yè)直接責任人，在十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營活動。建議該企業(yè)主管部門追究企業(yè)管理者的管理責任。

第七頁，共72頁。茵梔黃注射液事件事件概況

2008年10月18日，陜西省延安市志丹縣衛(wèi)生局收到志丹縣醫(yī)院的一份“關(guān)于志丹縣人民醫(yī)院兒科使用茵梔黃疑似不良反應”的報告。報告顯示，4名嬰兒均是因患“新生兒高膽紅素血癥”（

新生兒黃疸）入院。

4名嬰兒分別于10月2日至10月11日住院，入院最長時間12天，最短不到1天。報告描述，4名嬰兒在治療中都出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、反應差和呻吟等現(xiàn)象，而他們都被注射了山西太行藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的批號為071001的茵梔黃注射液。1例死亡患兒住院時間為10月8日,11日出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，最終出現(xiàn)抽搐和心跳驟停，搶救無效死亡。而其余3名患兒經(jīng)救治，一名已痊愈出院，另兩名轉(zhuǎn)院治療后情況好轉(zhuǎn)，其中一名現(xiàn)已出院。報告顯示，4名患兒出生年齡只有3天、4天、9天和17天，有兩個孩子還未起名，包括已死亡的那名女嬰。

10月17日，國家中心組成調(diào)查組趕赴陜西延安。

10月19日國家局專家調(diào)查組和衛(wèi)生部專家調(diào)查組會合，討論并初步認為不良事件與藥品關(guān)聯(lián)性不大。

10月19日上午，衛(wèi)生部召開緊急電視電話會議，通報了陜西省延安市志丹縣醫(yī)院因使用山西太行藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的茵梔黃注射液（批號為071001）后，有4名新生兒發(fā)生不良反應，其中1名出生9天新生兒于10月11日死亡。

衛(wèi)生部要求各地立即停止該批號茵梔黃注射液的臨床使用。

第八頁，共72頁。茵梔黃注射液事件事件處理

2008年10月20日，山西太行藥業(yè)股份有限公司發(fā)表聲明：

2008年10月16日13時，公司接山西省藥品不良反應監(jiān)測中心電話通知，我公司生產(chǎn)的茵梔黃注射液(批號071001)在陜西省志丹縣人民醫(yī)院發(fā)生疑似不良反應致一名新生兒死亡，我公司立即啟動藥品不良反應應急預案，本著對患者負責，人民利益高于一切的理念，公司采取了如下應急措施，并積極配合國家衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)管局的相關(guān)工作，相關(guān)動態(tài)信息會通過公司網(wǎng)站及時告知：

1.

10月16日已主動召回批號為071001的茵梔黃注射液。

2.

10月17日已主動暫停所有批次茵梔黃注射液的銷售和使用，已書面通知經(jīng)營、使用單位，同時報告山西省食品藥品監(jiān)督管理局。

3.

10月16日對公司留樣進行復驗，到目前為止，已檢項目全部合格。

4.

主動對該批次召回產(chǎn)品申請復驗，山西省長治市食品藥品監(jiān)督管理局已取樣送山西省藥品檢驗所檢驗。

5.

派公司副總等4人立即趕赴疑似不良反應事件發(fā)生地，詳細了解事件發(fā)生實情，積極妥善處理相關(guān)事項。

6.

更加主動地收集與我公司生產(chǎn)制劑，尤其是茵梔黃注射液的疑似不良反應信息，及時提供給藥品監(jiān)管部門。

除陜西省志丹縣人民醫(yī)院報告的新生兒患者中發(fā)生4例疑似不良反應外，未接到我公司該品種任何新的不良反應信息。

我公司是具有完善的質(zhì)量管理和質(zhì)量保證體系、先進的生產(chǎn)設備和檢測儀器、全方位的生產(chǎn)管理過程計算機監(jiān)控網(wǎng)絡，所有劑型于2000年一次性整體通過國家藥品監(jiān)督管理局GMP認證;

2005年8月，公司又一次性通過國家和省級GMP再認證。多年來，國家藥監(jiān)部門對我公司的藥品抽檢合格率均為100%，是山西省首批AAA級質(zhì)量信譽企業(yè)。

第九頁，共72頁。雙黃連注射液事件事件概況

2009年2月9日至10日，青海大通縣城關(guān)鎮(zhèn)東門村衛(wèi)生室和青山鄉(xiāng)利順村衛(wèi)生室發(fā)生3例疑似雙黃連注射液使用不良反應，患者靜脈輸液后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。

2月10日，一名62歲的女性患者搶救無效死亡。另外兩名患者被送入青海省人民醫(yī)院搶救，目前尚未脫離生命危險。據(jù)了解，這3名患者均是在使用標識為黑龍江烏蘇里江制藥有限公司佳木斯分公司生產(chǎn)的雙黃連注射液(批號：0809028、0808030，規(guī)格20毫升／支)后發(fā)生的不良反應。

9月7日、12日、15日，安徽、云南和江蘇省各有一名患者在使用過包括標示為黑龍江多多藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的雙黃連注射液（涉及批號：090113312、090611312、和090703311，規(guī)格20毫升/支）等多種藥品后死亡，不排除與雙黃連注射液的相關(guān)性。

第十頁，共72頁。雙黃連注射液事件事件定性

雙黃連注射劑死亡病例報告分析顯示，80%的患者有合并用藥，多數(shù)合并使用了1-4種的注射劑，主要為利巴韋林、青霉素、地塞米松、頭孢曲松、清開靈、頭孢噻肟鈉等。死亡的主要原因為過敏性休克和過敏樣反應，不排除原患疾病進展、合并用藥、混合配伍、過敏體質(zhì)、救治不及時或不當?shù)取?/p>

第十一頁，共72頁。雙黃連注射液事件事件處理

2月12日，衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出緊急通知，要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)和藥品經(jīng)營企業(yè)立即暫停使用、銷售并封存黑龍江烏蘇里江制藥有限公司佳木斯分公司生產(chǎn)的雙黃連注射液，做好相關(guān)記錄。

同時，各級各類醫(yī)療機構(gòu)和藥品經(jīng)營企業(yè)要妥善保存已使用的，批號為0809028和0808030藥品的記錄，保證藥品信息可追溯。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)不良事件患者，要全力做好醫(yī)療救治工作，確保不出現(xiàn)新的死亡病例，并按規(guī)定及時報告同級衛(wèi)生行政部門和藥監(jiān)部門。一旦發(fā)現(xiàn)使用該藥品致人死亡的事件，地方各級衛(wèi)生行政部門應立即報告上級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生部。

2月12日，國家藥品不良反應監(jiān)測中心組織有關(guān)專家迅速趕赴青海省進行調(diào)查。目前，國家藥品不良反應監(jiān)測中心尚未收到使用上述兩個批號的藥品在其他省份出現(xiàn)類似的不良事件報告。

2月12日上午，黑龍江省食品藥品監(jiān)管局派出調(diào)查組對該企業(yè)進行檢查，對涉嫌藥品進行了抽驗，檢驗工作正在進行。據(jù)初步調(diào)查，該企業(yè)生產(chǎn)批號為0808030的藥品505件，0809028的藥品576件，現(xiàn)已全部售出。其中，0808030批號的藥品80件零10盒，0809028批號的藥品455件銷往青海省，其余銷往河北省、黑龍江省和山東省。黑龍江省佳木斯市食品藥品監(jiān)管局已監(jiān)督該企業(yè)對涉嫌產(chǎn)品進行召回。

青海省食品藥品監(jiān)管局已對使用的藥品和醫(yī)療器械進行了查封，并對相關(guān)藥品進行檢驗。國家食品藥品監(jiān)管局組織專家對涉嫌藥品與不良事件的關(guān)聯(lián)性進行分析和評估。

2009年9月16日，國家食品藥品監(jiān)督管理、衛(wèi)生部發(fā)布緊急通知，要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)和藥品經(jīng)營企業(yè)停止銷售和使用標示為黑龍江多多藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的雙黃連注射液。第十二頁，共72頁。背景資料二

北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院王耀獻院長給出了兩組數(shù)據(jù)。第一組是北京市藥品不良反應監(jiān)測中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，北京市2009年發(fā)生的藥品不良反應事件，化學藥86.7%，中成藥占11.9%（其中71.9%是中藥注射劑），生物藥1.4%，這表明，中藥注射劑的不良反應發(fā)生率遠遠低于化學藥。第二組數(shù)據(jù)是東直門醫(yī)院中藥注射劑使用及不良反應發(fā)生情況的統(tǒng)計資料。2009年該院使用的中藥注射劑共26個品種，中藥注射劑在住院患者中使用率達51%，個別科室如呼吸科甚至達到90%，而全院每年與中藥注射劑有關(guān)的不良反應只有40例左右，而且多為輕微的過敏反應。比如一年內(nèi)共有1400多名患者使用了3萬支清開靈注射液，僅有3例不良反應；1357名患者使用了95000支舒血寧注射液，沒有一例不良反應，這組數(shù)據(jù)表明，中藥注射劑的安全性是有保障的。第十三頁，共72頁。背景資料三對近年來發(fā)生的與中藥注射劑有關(guān)的藥物損害事件進行調(diào)查分析可以發(fā)現(xiàn)，這些事件的發(fā)生與藥物本身的質(zhì)量和安全性沒有太大的關(guān)系，除了與患者的特殊體質(zhì)有關(guān)外，更重要是由于不合理用藥等原因造成的，而通過規(guī)范臨床使用是可能避免的。因此對醫(yī)護人員進行中藥注射劑安全培訓迫在眉睫。二○○八年十二月二十四日中華人民共和國衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《中藥注射劑臨床使用基本原則》。第十四頁，共72頁。一、培養(yǎng)醫(yī)生安全使用

中藥注射劑的意識

1.傳統(tǒng)認為中藥很安全，但是無論是中藥飲片、中成藥、中藥注射劑同西藥一樣都存在毒副作用。如馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己、尋骨風等中藥可引起馬兜鈴酸腎損害,朱砂含硫化汞，雄黃含硫化砷，均可引起致命的中毒，柴胡中的柴胡皂苷能導致前列腺肥大、胸腺萎縮，款冬花導致肝癌，水蛭中的水蛭素能引起出血，山慈菇含秋水仙堿，黃藥子能引起中毒性肝炎等等；龍膽瀉肝丸、八正散、甘露消毒丹等含關(guān)木通，可導致腎損害；目前幾乎所有中藥注射劑都出現(xiàn)過不同程度的不良反應。

2.選用中藥注射劑應嚴格掌握適應癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應加強監(jiān)測。

第十五頁，共72頁。1616二、中藥注射劑概況中藥注射劑的發(fā)展歷史中藥注射劑的使用概況第十六頁，共72頁。17

中藥注射劑是用現(xiàn)代科學方法將傳統(tǒng)的中草藥綜合提取或?qū)⑵溆行С煞纸?jīng)提取精制而成的現(xiàn)代劑型，是具有中國特色的自主創(chuàng)新產(chǎn)品。

經(jīng)歷近六十多年的研究和應用，已成為我國臨床常用的藥品，不僅對某些危急重病癥的搶救和治療發(fā)揮著重要的作用，而且在常見病和慢性疾病的治療中，也起到了舉足輕重的作用。

1什么是中藥注射劑？第十七頁，共72頁。18

▲1941年，百團大戰(zhàn)之后的太行根據(jù)地。

柴胡注射劑（肌注）

▲60年代初期，20多個品種（靜注）

抗601注射劑

茵梔黃注射液

201-2（板藍根）注射液

▲70年代是中藥注射劑大發(fā)展時期，經(jīng)過臨床試用的，有資料報道的就有700多種。

182中藥注射劑發(fā)展簡史第十八頁，共72頁。193藥典收錄中藥注射劑情況1963版藥典洋地黃毒甙注射液作為西藥收載1977版藥典23種1985、1990版藥典

刪除了所有中藥注射劑1995版藥典2000版藥典止喘靈、雙黃連（凍干）2005版藥典止喘靈、雙黃連（凍干）、燈盞細辛、清開靈重新收載，止喘靈2010版藥典止喘靈、雙黃連（凍干）、燈盞細辛、清開靈燈盞花素第十九頁，共72頁。204目前已有國家批準文號的

中藥注射劑總計136個1.衛(wèi)生部藥品標準中藥成方制劑（1998年之前頒布）：71個2.中成藥地標升國標品種（國家中成藥標準匯編1999-2002）：42個3.2005版藥典：4個4.1985-1998年國家衛(wèi)生部批準的中藥注射劑新藥(新藥轉(zhuǎn)正標準)：10個5.

1999年《新藥審批辦法》以來：17個第二十頁，共72頁。215后期新批準的二類新藥中藥注射劑多數(shù)做過規(guī)范的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ臨床試驗

臨床療效比較確切臨床前藥理毒理及系統(tǒng)的藥學研究制備工藝比較先進質(zhì)量標準比較完善不良反應相對較少第二十一頁，共72頁。22

我國每年使用中藥注射劑的患者近3億人次,年銷售額約為100億，中藥注射劑已覆蓋21個省市的1400多家醫(yī)院，在中藥采購金額最高的20個品種中，注射劑占16種。

226中藥注射劑的使用概況

第二十二頁，共72頁。2323中藥注射劑產(chǎn)業(yè)鏈

下面以魚腥草注射液為例來分析中藥注射劑產(chǎn)業(yè)鏈生產(chǎn)廠家195家產(chǎn)業(yè)工人4萬；

年產(chǎn)6億支，產(chǎn)值85億

藥農(nóng)10萬人，年收入億

臨床使用每年億人次產(chǎn)業(yè)鏈年產(chǎn)值100億第二十三頁，共72頁。2424

特點表現(xiàn)事件回顧不良反應原因藥物因素患者因素臨床使用中藥注射劑常見的不良反應及其原因第二十四頁，共72頁。

藥物損害分為藥物不良反應（AdversedrugreactionsADRs）和藥物不良事件(AdversedrugeventsADEs)，前者是指合格的藥品，在正常的用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應。包括藥品的副作用、毒性反應、依賴性、特異質(zhì)反應等方面；后者是指在藥物治療過程中出現(xiàn)的不利的臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關(guān)系，即它包含臨床新出現(xiàn)的偶然事件及不良反應（NewClinicalIncidentsand/orAdverseReactions）。中藥注射劑也不例外，在發(fā)生藥物損害甚至致死時，必須劃清ADRs與ADEs的界限，分別處理解決。1不良反應與不良反應事件的概念第二十五頁，共72頁。不良反應與不良反應事件的概念“藥品不良事件”是個范圍很廣的名字,包括任何錯誤(專業(yè)人員的專業(yè)錯誤、行政決策錯誤、判斷錯誤等)引起的不良后果。

“藥品不良反應”是個范圍非常窄的相當科學的專業(yè)術(shù)語，要求是在當前合理科學的質(zhì)量標準下嚴格科學檢驗后合格的藥品、在合理用藥情況下出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的毒副作用；不能出現(xiàn)專業(yè)的錯誤、行政錯誤以及判斷錯誤等；所以，這個概念應用時應該非?？茖W嚴謹。

第二十六頁，共72頁。事件原因定性魚腥草注射劑產(chǎn)品質(zhì)量控制不合格及不合理的用藥ADE茵梔黃注射劑盲目地擴大用藥對象又錯誤地給新生兒輸入成人量的藥液所致ADE刺五加注射劑不合格的管理，人為因素導致注射劑受到細菌污染ADE雙黃連注射劑醫(yī)院將雙黃連注射液與頭孢、林可霉素等多種抗生素聯(lián)合使用造成不良事件ADE香丹注射劑某批次熱原項目不合格ADE不良反應與不良反應事件的概念第二十七頁，共72頁。28魚腥草事件刺五加事件茵梔黃事件雙黃連事件06年SFDA正式宣布：決定暫停使用和受理審批魚腥草注射液等7個注射劑的各類注冊申請。

08年10月緊急通知，要求暫停銷售、使用標示為黑龍江省完達山制藥廠生產(chǎn)的刺五加注射液。（細菌污染）

（輔料問題）08年10月山西太行藥業(yè)生產(chǎn)的茵梔黃注射液，因不良反應致一名新生兒死亡而遭停用。

（成人劑量）

2009年2月要求各地立即停用黑龍江烏蘇里江制藥有限公司佳木斯分公司生產(chǎn)的雙黃連注射液。（配伍禁忌）2近年來中藥注射劑不良反應事件回顧第二十八頁，共72頁。29⑴多發(fā)性：多數(shù)中藥注射劑均有不同程度的不良反應發(fā)生，發(fā)生率和嚴重程度均明顯高于口服藥；⑵多樣性：臨床表現(xiàn)的多樣性不良反應常涉及多個器官。以過敏反應和發(fā)熱反應為多見。⑶品種差異性：復方制劑的不良反應多于單方制劑；⑷廠間、批間差異性；⑸配伍禁忌性：與一些藥物配伍或聯(lián)合應用可引起明顯的不良反應。3中藥注射劑不良反應的特點第二十九頁，共72頁。30不良反應常涉及多個器官

皮膚粘膜及附件44.04%發(fā)熱20.73%心血管系統(tǒng)9.33%神經(jīng)系統(tǒng)6.94%消化系統(tǒng)5.18%泌尿系統(tǒng)0.52%第三十頁，共72頁。31過敏反應：過敏反應是中藥注射劑最常見的ADR，其過敏反應輕者表現(xiàn)為皮疹，瘙癢等癥狀，重者可致過敏性休克，甚至死亡。神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭昏，麻木，抽搐，神志不清等；循環(huán)系統(tǒng)：表現(xiàn)為心悸，心慌，心律失常，血壓降低等；消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等；呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)為呼吸不暢，哮喘等；泌尿系統(tǒng)：表現(xiàn)為血尿；血液系統(tǒng)：表現(xiàn)為血小板減少，紫癜等。4不良反應的表現(xiàn)第三十一頁，共72頁。32過敏原

⑴藥物因素

中藥注射劑所含的有效成分

(如動植物蛋白等)

輔料如吐溫(tween)等雜質(zhì):是一種增溶劑。

熱原反應：原料中或制備過程引入的微生物代謝產(chǎn)物，可能引起熱原反應5中藥注射劑不良反應的可能原因第三十二頁，共72頁。33⑵患者因素

●性別和年齡：一般來說，女性比男性ADR發(fā)生率略高。尤其是新生兒、嬰幼兒各系統(tǒng)器官功能不健全，易發(fā)生ADR。老年人ADR發(fā)生率較青年人高，從生理特點看，老年人各臟器功能開始減退，藥物代謝的速率減慢，并用藥物較多，易發(fā)生ADR?！窀呙羧巳海褐兴幒械鞍踪|(zhì)等成分。可致過敏反應，少數(shù)過敏體質(zhì)的患者使用中藥注射液后易產(chǎn)生嚴重ADR，甚至死亡。具有過敏體質(zhì)的患者常對多種藥物發(fā)生過敏反應史，故用藥前應仔細詢問患者過敏反應史。第三十三頁，共72頁。34加藥方法的影響輸液的影響劑量與濃度的影響濃度與微粒的關(guān)系輸液器的質(zhì)量缺乏臨床辨證用藥劑量輸液速度多藥合用反復用藥⑶臨床使用因素第三十四頁，共72頁。35

多藥合用往往導致ADR發(fā)生率上升，這是因為聯(lián)合用藥既可因化學性質(zhì)的變化、pH值等改變而使微粒數(shù)增加，微粒進入血管后，引起局部栓塞性損傷和壞死，如肉芽腫、微血管阻塞、炎癥反應等。

如將復方丹參注射液加入常用輸液時，微粒數(shù)就顯著增加，在輸液中每增加一種藥物，微粒數(shù)會顯著增加，這也是引起各種不良反應的重要原因。中草藥注射液所含成分復雜，多為大分子有機物，與0.9％氯化鈉注射液配伍可因鹽析作用可使中藥注射液中的多種成分產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應的發(fā)生。此外，多藥合用也會發(fā)生藥效學或藥動學的改變而發(fā)生ADR。①多藥合用第三十五頁，共72頁。36藥物進入體內(nèi)后，某些大分子物質(zhì)可作為半抗原與血漿蛋白結(jié)合成更大分子的復合物而引起過敏反應，反復用藥使致敏的機會大大增加，從而使ADR顯著增多。

復合物過敏反應半抗原②反復用藥第三十六頁，共72頁。37中藥注射液輸注速度應控制在60滴/分鐘以內(nèi)，活血通脈類的注射液更應減緩滴速。有報道輸注魚腥草注射液每分鐘80-90滴時致死病例增加，輸注速度過快是其原因之一。輸注速度過快或藥物濃度過高還可導致胃腸道刺激反應?；钛鲎⑸湟簩ρ艽碳ば暂^大，易致現(xiàn)靜脈炎，表現(xiàn)為注射部位不同程度的疼痛、紅腫和血管變硬。③輸注速度過快第三十七頁，共72頁。38

不區(qū)分患者年齡、心腎功能等差異，一律高劑量起始用藥是引起用藥錯誤的又一因素。

據(jù)調(diào)查，某院300份血栓通注射液門診處方，患者在年齡33-78歲之間，其中僅有2.3％處方中等起始劑量，其余均給予說明書限定的最高劑量，21％的處方超說明書最大劑量使。

一名68歲女性患者，在給予生脈注射液60ml加入250ml5％葡萄糖靜脈輸注10min后，患者出現(xiàn)大汗淋漓，胸悶虛脫。經(jīng)停藥、平臥并吸氧處置20min后緩解，以后將原處方生脈注射液改為30ml緩慢輸注未再發(fā)生。一位62歲男性患者在連續(xù)30d使用500mg葛根素注射液后，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)由用藥前23U/L上升為139U/L，在停藥并經(jīng)保肝治療后恢復正常。使用中藥注射液應根據(jù)患者年齡、病情、體癥等從低劑量起始，緩慢滴入一次療程不宜超過2周，并進行安全性監(jiān)測。

④用藥劑量較大

第三十八頁，共72頁。39中藥注射劑的使用也有其安全范圍，隨意加大劑量、濃度過高可能造成不良結(jié)果。

如雙黃連粉針說明書中規(guī)定：雙黃連粉針劑劑量為60mg·kg/d，藥物稀釋濃度1%。

蔡皓東對158例雙黃連粉針不良反應報告分析結(jié)果表明：158例中劑量超過60mg·kg/d的29例，10歲以下兒童超量應用23例，藥物稀釋濃度>1%15例，5例藥物

濃度在1.4%-4.5%，其中2例出現(xiàn)了嚴重不良反應。

4.3.8中藥注射劑劑量與濃度的影響

⑤控制輸液濃度

第三十九頁，共72頁。40用ZWF-4DII微粒分析儀測定了不同濃度的復方丹參注射液在5%葡萄糖溶液中的微粒數(shù)，結(jié)果表明微粒數(shù)隨藥物的濃度而變化。因此在使用中藥注射液時應注意其在輸液中的濃度，不應隨意加大藥物用量。第四十頁，共72頁。41

例如：

參附注射液的主要成分是人參、附子提取物。該組方用于回陽救逆，脈絕暴脫之亡陽癥。其藥性辛熱，宜用于陽虛證：畏寒、四肢冷、甚則冷汗淋漓，伴神疲乏力、氣短、語音低微等。禁忌癥為陰虛證，表現(xiàn)為煩熱、盜汗，小便黃赤、大便干結(jié)、舌紅苔少等。

臨床不按照中醫(yī)理論辨證用藥，而是將中藥的功能、主治生搬硬套在西醫(yī)的疾病診斷和癥狀表現(xiàn)，造成不合理用藥?；瘜W研究模式的中藥藥理作用與客觀層次的中藥功能是有區(qū)別的，不能一律套用。⑥缺乏臨床辨證，盲目用藥

第四十一頁，共72頁。42

某些不法廠商在不具備生產(chǎn)條件的情況下粗制濫造，生產(chǎn)出的輸液器難以保證質(zhì)量，因此采購合格的輸液器，是保證臨床安全用藥的重要因素之一。⑦輸液器的質(zhì)量第四十二頁，共72頁。43溶媒的性質(zhì)及pH值可影響中藥注射劑在溶液中的穩(wěn)定性，臨床使用時嚴格按照藥品說明書推薦的溶媒稀釋，應重視溶媒的選擇，否則可能導致不良后果。⑧溶媒的影響第四十三頁，共72頁。44加藥方法不當也可造成藥物之間發(fā)生反應，產(chǎn)生有害物質(zhì)或沉淀，引起藥源性疾病。

如：黃淑清等對川芎嗪與維生素C在不同加藥方式下的微粒進行實驗，結(jié)果表明：川芎嗪與維生素C分別加入5%葡萄糖溶液中微粒數(shù)少于兩藥混合后加入5%葡萄糖溶液中，因此配液是一個重要的環(huán)節(jié)，應予重視。⑨加藥方法的影響第四十四頁，共72頁。三、出現(xiàn)不良反應分析和處理方法一旦出現(xiàn)不良反應應當立即作出處理，首先不應當拔出輸液器，應當立即暫時關(guān)閉通道，并換上糖水或鹽水，徹底排除管內(nèi)藥液，最好更換輸液皮條，并靜推地塞米松或肌注異丙嗪，出現(xiàn)休克者應用腎上腺素。如出現(xiàn)心衰或呼吸衰竭則及時進行相應處理。保留并封存可疑藥液、及輸液用具等備查，做好病案記錄工作。應從以下幾個方面分析原因：藥品本身問題；患者自身問題；臨床使用因素。第四十五頁，共72頁。醫(yī)生的責任護士的責任四、如何規(guī)范使用中藥注射劑第四十六頁，共72頁。47

A.使用前，醫(yī)生應熟悉藥物的功效、常用劑量及常見的不良反應，盡量選擇知名度較高、質(zhì)量信譽較好的企業(yè)生產(chǎn)的中藥注射液B.使用前，醫(yī)生應仔細探詢患者的藥物過敏史，對有些過敏體質(zhì)患者應慎用或禁用中藥注射劑；做好患者的健康宣教，介紹藥物的優(yōu)點和可能出現(xiàn)的不良癥狀。

C.按照中醫(yī)辨證施治的原則，進行個體化用藥，嚴格掌握適應證和禁忌證，避免盲目用藥，按照說明書要求的用法與用量使用，更改適應證、用法與用量以及稀釋濃度時，應有充分依據(jù)，并告知患者。

D.按說明書要求選擇合適的溶劑和稀釋劑作為輸液的載體。盡量避免與低分子右旋糖酐注射劑、小分子右旋糖酐注射劑、羥乙基淀粉注射劑等大分子輸液合用。子右旋酐注射劑、羥乙基淀粉注射劑等大分子輸液合用;E.中藥注射劑應單獨給藥，盡可能減少中藥注射劑與其他藥物聯(lián)合應用，必要時分瓶滴注或間隔一定時間滴注，以防止藥物配伍禁忌和相互作用，從而減少不良反應的發(fā)生。F.掌握藥品藥品不良反應(ADR)的信息，使用前應權(quán)衡利弊，對于需要特別關(guān)注的問題，應向護士作詳細說明和交待。醫(yī)生的決策水平至關(guān)重要第四十七頁，共72頁。48第四十八頁，共72頁。49A.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，護士在處理醫(yī)囑時，要仔細復審，有疑問時要及時向醫(yī)生提出，對不合理用藥提出意見，用藥時要嚴格按醫(yī)囑的用藥途徑、用法、用量和時間給藥。B.護士配液前，應仔細閱讀說明書注意事項，此外，應認真檢查藥瓶是否有滲漏，藥液是否有異常。發(fā)現(xiàn)異樣，即使還在保質(zhì)期內(nèi)也不能使用。注意生產(chǎn)日期及有效期，過期藥劑絕不能使用。C.輸液的配制過程應在潔凈的環(huán)境內(nèi)進行，以減少配制過程的污染。對配液間采用紫外燈消毒，可使空氣細菌下降95.3%，保持空氣的清潔，主要是減少人流、物流和地面清潔。D.操作前應注意洗手并用清潔毛巾擦干，以免二次污染。E.使用前應仔細檢查藥液的澄清度，如與藥液稀釋后出現(xiàn)原因不明的混濁，即停止使用。F.應選用合格的碘酒、酒精消毒患者輸液部位。G.應選擇質(zhì)量合格的帶有終端濾器的一次性輸液器具，終端濾器的孔徑應在0.22微米為宜。輸液器具貯存不宜過久，同一個批號盡量在短期內(nèi)使用。護士的執(zhí)行水平?jīng)Q定治療成敗第四十九頁，共72頁。50H.注意輸注速度，一般控制在每分鐘60滴內(nèi)，心臟病患者以每分鐘不超過30滴為宜。首次用藥者開始滴速宜慢，短期內(nèi)輸入藥量不能太大。觀察15分鐘后無反應再適當調(diào)整。尤其對小兒、年老體弱者及使用一些有擴血管作用的藥物，更應注意輸液速度I.中藥注射劑應該單獨給藥。不要隨意加藥到中藥注射液中，或?qū)⒅兴幾⑸鋭┨砑拥狡渌⑸湟褐小.加強巡視，密切觀察病人的反應有無頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心悸、皮疹及皮膚瘙癢等不良反應。尤其對首次用藥和有藥敏史的患者，一旦發(fā)現(xiàn)，即刻處理并通知醫(yī)生。K.在輸注過程中，最好不要加溫，如果病人的體質(zhì)差需要加溫時，可將熱水袋放到輸液靜脈的上端加溫。如果熱水袋直接接觸輸液管時，溫度不得超過45℃，因為許多中藥注射劑加熱過高會產(chǎn)生大量氣體而易產(chǎn)生氣栓。L.對于某些患者在輸液后，應提醒患者休息10-20分鐘后，再離開輸液室。第五十頁，共72頁。51第五十一頁，共72頁。52護士安全操作流程了解患者的個體情況處理醫(yī)囑時，仔細復審發(fā)現(xiàn)問題及時溝通用藥時按照醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行三查七對制度無菌操作，注意配制及輸液的方法嚴格控制滴速注意觀察患者病情和用藥反應做好患者的心理護理做好不良反應的急救處理的應對準備選擇合適的終端輸液器具首次使用時，仔細閱讀說明書的注意事項67891012345第五十二頁，共72頁。53

?出現(xiàn)在靜滴后或者靜滴過程中，注射部位或者沿靜脈走向部位可能出現(xiàn)疼痛，大部分的疼痛如針刺樣疼痛。?對策：首先要請護士查看，排除是否因護士操作不當所致(如穿刺失敗，針頭緊貼血管壁等)，患者所出現(xiàn)的疼痛與靜滴10％的氯化鉀所出現(xiàn)的疼痛相似，一般在調(diào)慢滴速后可以緩解。在調(diào)慢滴速后不能緩解者，可以一邊靜滴，一邊用熱水袋(或者熱毛巾)熱敷痛處，基本可以緩解。如經(jīng)過上面處理。疼痛未能緩解，可請求醫(yī)生更改醫(yī)囑換藥。A.疼痛輸液時常見情況的處理第五十三頁，共72頁。54

對策：減慢滴速，或者停止靜滴，給予抗過敏藥和退熱藥，并采用物理降溫，給患者多飲水；做好鑒別診斷工作，若患者的發(fā)燒不屬于不良反應，而是屬于輸液反應，應保留剩余藥液送檢。發(fā)熱常發(fā)生在藥物輸注30分鐘之后B.發(fā)熱

第五十四頁，共72頁。55對策：減慢滴速，必要時可以停止輸液。根據(jù)醫(yī)囑使用止吐藥，如胃復安10毫克肌注。保持患者呼吸道通暢，以免嘔吐物進入呼吸道。常發(fā)生在藥物靜滴后或者靜滴過程中C.惡心嘔吐

第五十五頁，共72頁。56局部沿靜脈徑路上有紅腫熱痛等，但全身無癥狀對策：減慢滴速，如果沒有緩解，可以考慮換藥。D.靜脈炎

第五十六頁，共72頁。57?是最常見的不良反應，也是對機體危害最大的反應。?一般在用藥后3-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為氣短、胸悶、呼吸困難、口唇青紫、煩躁不安、血壓下降等過敏性休克的癥狀。如肌注柴胡注射液完畢，感覺頭昏、胸悶、氣促、心慌、煩躁，1分鐘后，意識不清，呼之不應，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏及血壓均測不到，呼吸急促。靜滴丹參注射液15分鐘時感覺胸悶、心慌、喉頭堵塞、呼吸困難逐漸加重、肢冷、煩躁、口唇紫紺。?對策：發(fā)生各種過敏反應都應立即停藥。對于速發(fā)型過敏性休克，可注射腎上腺素搶救，必要時注射地塞米松。對于過敏性藥疹則可給予抗過敏藥物，如苯海拉明、氯苯那敏(撲爾敏)以及潑尼松(強的松)等治療。E.過敏反應

第五十七頁，共72頁。辨證使用中成藥及中藥注射劑中成藥包括注射劑是中醫(yī)治療疾病的重要武器之一；它必須在辨證論治思想的指導下才能有的放矢正確使用。辨證是中醫(yī)認識和診斷疾病的方法，是由中醫(yī)理論體系所決定的。辨證是正確使用中成藥及注射劑的前提，是確定立法的主要依據(jù)第五十八頁，共72頁。辨證使用中成藥及中藥注射劑中醫(yī)用方必須綜合疾病分型、人體差異、氣候變化、藥物功效等諸方面因素之后才能選擇，所以往往會出現(xiàn)同病異治，或異病同治的現(xiàn)象。例如同為嘔吐，若因暑季著涼而致者，可選用藿香正氣散；若因食積內(nèi)停者，可選用保和丸；若因脾胃虛弱者，可選用香砂六君子丸等。所以在臨床使用中成藥時必須以中醫(yī)辨證為依據(jù)，不能按西醫(yī)病名應用；更不能將某個中成藥固定為治療某種疾病的特效藥。因為由于病人體質(zhì)、性別、年齡的不同，對某人有效的方劑，對他人也可能無效，甚至會有不良反應。這就是中醫(yī)強調(diào)的因人、因病、因時、因地制宜，辨證用藥的治療原則。與西醫(yī)的“辨病論治”有著本質(zhì)區(qū)別。

總之，正確使用中成藥必須按照“方從法出，法隨證立”的程序進行選擇，才能做到藥與證符，達到提高療效的目的。中藥注射劑更需要辨證使用。第五十九頁，共72頁。60幾種常見中藥注射劑臨床應用介紹

第六十頁，共72頁。1、復方丹參注射液由丹參和降香兩位中藥提取而成，每毫升相當于丹參、降香各1g，具有擴張冠狀動脈，保護心臟缺血缺氧，清除自由基，保護肝損害，鎮(zhèn)靜，改善血流變學等作用。丹參適用于心絞痛及急性心肌梗塞。用于腦血栓形成的后遺癥亦有效。此外還可用于血栓閉塞性脈管炎、硬皮病、視網(wǎng)膜中央動脈栓塞、神經(jīng)性耳聾、白塞氏綜合征及結(jié)節(jié)性紅斑等。復方丹參注射液有減慢心率、鎮(zhèn)靜、安眠和短暫降壓作用?，F(xiàn)在用于心絞痛、心肌梗塞、腦缺氧、腦栓塞、神經(jīng)衰弱等。多年來使用非常安全。不要與細胞色素C配伍，與左氧氟沙星配伍可產(chǎn)生渾濁。不良反應有皮疹、瘙癢、過敏性哮喘、休克、喉頭水腫等變態(tài)反應；胸悶、室早、心絞痛加重、竇速、竇緩、低血壓等心血管癥狀；頭痛、抽搐、破傷風樣反應等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；溶血性尿毒綜合癥及性功能減退等泌尿生殖系統(tǒng)癥狀；嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系癥狀；肌肉發(fā)麻、腰骶部撕裂樣疼痛、黃疸加重，肝損害等肌肉肝膽系癥狀及雙下肢痛、排紅汗、血管炎、舌根麻、咯血等多種癥狀。第六十一頁，共72頁。62

由膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、梔子、水牛角、板蘭根、黃芩苷、金銀花等藥物組成，為棕黃色或棕紅色的澄明液體。具有清熱解毒，化痰通絡，醒神開竅等功效。用于熱病神昏，中風偏癱，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高燒，以及腦血栓形成，腦出血見上述征候者。①可配伍的輸液：生理鹽水、5%碳酸氫鈉注射液、林格注射液；②禁忌配伍的輸液：高糖維持液、復方乳酸鈉葡萄糖注射液；③不建議配伍的輸液：5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉。不良反應主要是過敏反應，表現(xiàn)為皮疹、風疹、風團瘙癢、蕁麻疹樣藥疹等，藥物熱，過敏性休克等，與制劑中大分子物質(zhì)做為抗原或半抗原進入血液，易引起變態(tài)反應有關(guān)。

第六十二頁，共72頁。3.黃芪注射液

由中藥黃芪提煉而成，含氨基酸、黃酮及黃芪皂苷（主要為黃芪皂苷Ⅴ）、多糖及微量元素等成分，具有抗病毒、強心、調(diào)節(jié)機體免疫功能、增強代謝等作用，對血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有影響，且具抗衰老、護肝作用。主要不良反應有過敏反應，如發(fā)熱、哮喘、咽癢、胸悶、全身麻木、蕁麻疹、喉頭水腫等，還可出現(xiàn)肝腎損害、黃疸、腹脹、腹瀉、溶血、頭痛等反應。第六十三頁，共72頁。前者為人參、麥冬提取而成，能益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈，現(xiàn)代研究其具有明顯抗內(nèi)毒素、激活