2015-骨結(jié)核、腫瘤、退變

2015-骨結(jié)核、腫瘤、退變第一頁，共119頁。第二節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

（Tuberculosisofboneandjoint)概述：屬于結(jié)核病第5型肺外結(jié)核的一種類型一般其他部位結(jié)核經(jīng)血行播散至骨、關(guān)節(jié)首先累及血管豐富的松質(zhì)骨（椎體、骨骺、干骺端）和負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)（髖、膝）滑膜內(nèi)好發(fā)于兒童及青少年早期局部疼痛、腫脹和功能障礙；晚期冷膿腫形成，穿破皮膚后可形成竇道；長期可導(dǎo)致骨發(fā)育障礙、骨關(guān)節(jié)畸形和功能障礙分為四肢長骨結(jié)核、脊椎結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型關(guān)節(jié)結(jié)核及滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核）2第二頁，共119頁。肺等部位的活動(dòng)性結(jié)核灶內(nèi)結(jié)核菌隨血流到達(dá)血供豐富的長骨干骺端松質(zhì)骨和骨髓引起的結(jié)核性炎癥。病理上分為增值型和干酪型，干酪型結(jié)核可出現(xiàn)體積較小死骨。常發(fā)生在干骺端、骨骺，好侵犯軟骨，向關(guān)節(jié)方向蔓延，形成關(guān)節(jié)結(jié)核骨內(nèi)結(jié)核灶穿破骨皮質(zhì)后在軟組織內(nèi)形成冷膿腫一、四肢長骨結(jié)核3第三頁，共119頁。1.長骨干骺端與骨骺影像表現(xiàn)長骨干骺端或骨骺局限性骨質(zhì)破壞，常穿越骺板線，而發(fā)生骨骺和干骺端病變的相互侵犯圓形、類圓形或分葉狀骨質(zhì)破壞，邊緣清楚破壞區(qū)內(nèi)可見砂粒樣死骨，周圍可由少量骨質(zhì)增生硬化干骺端及骨骺結(jié)核可侵犯鄰近關(guān)節(jié)，形成骨型關(guān)節(jié)結(jié)核4第四頁，共119頁。

類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)超過骺線達(dá)骨骺邊緣不甚清楚,無硬化緣,內(nèi)部隱約可見密度稍高的小片狀死骨。脛骨干骺端結(jié)核:5第五頁，共119頁。多發(fā)生在10歲以下兒童，多為雙側(cè)多發(fā)，多見掌、指、跖、趾等?；疾抗琴|(zhì)疏松，骨干膨脹、皮質(zhì)變薄，骨膜新生骨較明顯，稱為“骨氣臌”。很少累及關(guān)節(jié)2.短骨結(jié)核影像表現(xiàn)6第六頁，共119頁。短骨結(jié)核：左環(huán)指近節(jié)指骨膨脹性骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹明顯。7第七頁，共119頁。多見于兒童和青年。脊柱活動(dòng)受限，頸背或腰痛，脊柱后突畸形。脊髓受壓出現(xiàn)雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙或癱瘓。頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫，壓迫食管和氣管。下胸椎及腰椎結(jié)核形成腰大肌膿腫可流入髂窩。按部位分為椎體結(jié)核和附件結(jié)核。按椎體結(jié)核早期破壞的部位分為中心型、邊緣型和韌帶下型。腰椎受累常見，其次胸椎、頸椎，好發(fā)相鄰的兩個(gè)椎體，少數(shù)累及多個(gè)椎體。二、脊柱結(jié)核8第八頁，共119頁。1.影像學(xué)表現(xiàn)（X線平片）骨質(zhì)破壞：椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，常見砂粒樣小死骨；椎體變扁或呈楔形。骨質(zhì)破壞累及椎體附件者少見。椎間隙變窄或消失：結(jié)核性病變易侵襲破壞椎間盤及軟骨終板，致椎間隙變窄、消失，造成相鄰破壞的椎體互相融合（特征性表現(xiàn)）。后突畸形：晚期脊柱結(jié)核表現(xiàn)。冷膿腫：表現(xiàn)為腰大肌影模糊或外突；胸椎表現(xiàn)為椎體兩側(cè)梭形軟組織影；頸椎表現(xiàn)為椎前咽后壁軟組織增厚。9第九頁，共119頁。2.影像學(xué)表現(xiàn)（CT）比X線片更清楚顯示骨質(zhì)破壞，特別是較隱蔽和較小的破壞灶更容易發(fā)現(xiàn)死骨及病理性骨折碎片平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描更精確的觀察冷膿腫位置、大小及其與周圍組織器官的關(guān)系直接觀察椎間盤情況10第十頁，共119頁。2.影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）更精確的表現(xiàn)椎體和椎間盤的結(jié)核破壞灶，T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描常表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。清晰顯示椎旁膿腫，膿腫和肉芽組織在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI多為混雜高信號(hào)，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化。11第十一頁，共119頁。頸椎結(jié)核:頸6椎體骨折破壞變扁，椎間隙變窄12第十二頁，共119頁。

胸椎結(jié)核:胸9椎體骨質(zhì)破壞呈楔形變椎旁見梭形膿腫。仔細(xì)觀察側(cè)位胸8、10椎體前緣骨質(zhì)破壞，邊緣不規(guī)則。13第十三頁，共119頁。T1WI平掃、強(qiáng)化胸10、11椎結(jié)核14第十四頁，共119頁。L4/L5結(jié)核MRI矢狀位15第十五頁，共119頁。L4/L5結(jié)核MRI冠狀位，與上圖為同一患者16第十六頁，共119頁。腰椎結(jié)核：左側(cè)椎體骨質(zhì)破壞，并見死骨及椎旁膿腫形成17第十七頁，共119頁。同一例病人：手術(shù)治療4個(gè)月后，病灶邊緣出現(xiàn)硬化邊，膿腫吸收18第十八頁，共119頁。三、關(guān)節(jié)結(jié)核常見于兒童和少年，常單發(fā)，好發(fā)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)起病緩慢，局部腫痛和腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限臨床分型：滑膜型和骨型，前者相當(dāng)于原發(fā)于滑膜，后者為繼發(fā)。晚期無法區(qū)分。鏡下病理分型：滲出型（滑膜為大量巨噬細(xì)胞所浸潤）和增殖型（滑膜內(nèi)有較多典型結(jié)核結(jié)節(jié)）19第十九頁，共119頁。1.骨型關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)（平片）有骺及干骺端結(jié)核的征象關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞20第二十頁，共119頁。2.滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核影像表現(xiàn)（X線平片）常累及較大關(guān)節(jié)，以髖、膝關(guān)節(jié)常見早期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、密度增高、關(guān)節(jié)間隙正?；蛟鰧?，骨質(zhì)疏松；此期可持續(xù)數(shù)月至一年以上。進(jìn)展期：關(guān)節(jié)面邊緣或非持重面蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面常對(duì)稱受累；承重區(qū)關(guān)節(jié)破壞較晚。進(jìn)一步進(jìn)展，骨質(zhì)破壞范圍擴(kuò)大，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)周圍冷膿腫形成，可形成竇道；繼發(fā)化膿性感染，可引起骨質(zhì)增生硬化。愈合期：骨質(zhì)破壞停止，骨質(zhì)疏松消失，關(guān)節(jié)間隙狹窄；嚴(yán)重者出現(xiàn)纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直21第二十一頁，共119頁。2.滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核影像表現(xiàn)（CT）：

比X線片顯示更清晰，可見關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹增厚以及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液。關(guān)節(jié)周圍的冷膿腫表現(xiàn)為略低密度影，呈邊緣強(qiáng)化。22第二十二頁，共119頁。2.滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核影像表現(xiàn)（MRI）：

關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，肌間隙模糊，關(guān)節(jié)囊內(nèi)大量積液，關(guān)節(jié)滑膜增厚。關(guān)節(jié)腔內(nèi)肉芽組織，關(guān)節(jié)軟骨不連續(xù)、碎裂或消失關(guān)節(jié)周圍冷膿腫增厚滑膜、肉芽組織及冷膿腫的邊緣明顯強(qiáng)化。23第二十三頁，共119頁。骨骺、干骺端破壞的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱。骨型關(guān)節(jié)結(jié)核24第二十四頁，共119頁。

骨型關(guān)節(jié)結(jié)核：尺骨鷹嘴局限性類圓形骨質(zhì)破壞，累及關(guān)節(jié)面25第二十五頁，共119頁。關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙改變，非承重部位骨破壞?；ば完P(guān)節(jié)結(jié)核26第二十六頁，共119頁?；ば完P(guān)節(jié)結(jié)核：脛骨上端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙外側(cè)略窄。27第二十七頁，共119頁。關(guān)節(jié)結(jié)核與化膿性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷要點(diǎn)關(guān)節(jié)結(jié)核化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病緩慢，病程長急，病程短臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及梭形腫脹發(fā)熱，局部紅、腫、熱、劇痛關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面下骨破壞進(jìn)展慢，先見于關(guān)節(jié)邊緣部進(jìn)展快，累及范圍廣，先見于關(guān)節(jié)面承重區(qū)關(guān)節(jié)間隙變窄晚期出現(xiàn)早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直多為纖維性強(qiáng)直骨性強(qiáng)直患肢軟組織萎縮有很少28第二十八頁，共119頁。一、退行性骨關(guān)節(jié)病(Degenerativeosteoarthropathy)1.臨床和病理：局部疼痛，關(guān)節(jié)變形，運(yùn)動(dòng)障礙等。常見于中老年人，好發(fā)于承重關(guān)節(jié)和多動(dòng)關(guān)節(jié)。退行性改變比較明顯的部位包括脊椎、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。分為原發(fā)（原因不明的關(guān)節(jié)軟骨退行性變）和繼發(fā)（繼發(fā)于炎癥、外傷等因素）第三節(jié)慢性關(guān)節(jié)病29第二十九頁，共119頁。2.關(guān)節(jié)退行性變影像表現(xiàn)：骨性關(guān)節(jié)面硬化，邊角銳利或骨贅形成。關(guān)節(jié)間隙可變窄。骨性關(guān)節(jié)面下骨內(nèi)囊變。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。一般軟組織腫脹或萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。MRI顯示關(guān)節(jié)軟骨變薄或缺損，骨性關(guān)節(jié)面中斷或局部增厚；關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)增生在T1WI和T2WI上均為低信號(hào)；骨贅表面可見低信號(hào)骨皮質(zhì)，其內(nèi)可見高信號(hào)的骨髓關(guān)節(jié)面囊變呈長T1長T2信號(hào)30第三十頁，共119頁。左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病31第三十一頁，共119頁。股脛關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)骨緣骨質(zhì)增生，并形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體明顯32第三十二頁，共119頁。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)間隙不均勻狹窄，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面下硬化和囊變33第三十三頁，共119頁。3.脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病影像表現(xiàn)（X線平片）椎體緣骨質(zhì)增生。頸椎椎體后緣及椎后小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生可能壓迫椎動(dòng)脈。椎間隙狹窄，椎體相對(duì)緣硬化，間接反映椎間盤退行性變。椎間盤退行性變表現(xiàn)為椎體邊緣骨贅，可形成骨橋；椎間隙變窄，椎間盤內(nèi)可見氣體或鈣化椎間孔狹窄：頸椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生可致椎間孔狹窄，壓迫其中走行的神經(jīng)根。腰椎椎間孔較寬大，一般狹窄不致壓迫神經(jīng)根，故臨床意義小。其它：上下椎體移位，出現(xiàn)滑脫34第三十四頁，共119頁。3.脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病影像表現(xiàn)（CT）可以更清晰顯示在X線平片出現(xiàn)的征象椎體后緣的骨贅是否突入椎間孔或椎管內(nèi)，引起脊神經(jīng)、脊髓的壓迫椎間盤膨出或突出椎管內(nèi)后縱韌帶及黃韌帶有無肥厚、鈣化35第三十五頁，共119頁。3.脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病影像表現(xiàn)（MRI）輕度骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的細(xì)節(jié)表現(xiàn)不如CT椎間盤變性：T2加權(quán)像上椎間盤信號(hào)降低，原因是椎間盤水分減少。椎間盤膨出或椎間盤突出神經(jīng)根和硬膜囊受壓表現(xiàn)：較CT顯示得更清楚。脊髓受壓及變性：脊髓受壓可變細(xì)，長期受壓結(jié)果形成變性，表現(xiàn)為T2WI脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)影，T1WI為低信號(hào)。36第三十六頁，共119頁。頸椎退行性變37第三十七頁，共119頁。頸椎退行性變38第三十八頁，共119頁。腰椎退行性變39第三十九頁，共119頁。腰5/骶1椎間盤向左后方突出，硬膜囊受壓，同側(cè)神經(jīng)根受壓。40第四十頁，共119頁。腰椎退行性變41第四十一頁，共119頁。1.臨床及病理原因不明的慢性全身性自身免疫性疾病。好發(fā)中年女性。對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。手足小關(guān)節(jié)好發(fā)，近排指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)；受侵關(guān)節(jié)梭形腫脹，有疼痛、活動(dòng)受限、肌無力、萎縮和關(guān)節(jié)半脫位等。類風(fēng)濕因子陽性。滑膜炎，滑膜充血、水腫、增厚；血管翳形成，關(guān)節(jié)軟骨破壞；鄰近骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)疏松。二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis）42第四十二頁，共119頁。骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)趾間關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期可累及的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)第四十三頁，共119頁。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)（平片）：關(guān)節(jié)周圍軟組織梭形腫脹：因軟組織充血腫脹和關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)間隙：早期因關(guān)節(jié)積液增寬；隨后關(guān)節(jié)軟骨破壞所致關(guān)節(jié)間隙變窄骨質(zhì)破壞先于邊緣部開始，進(jìn)展后，骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷；軟骨下骨質(zhì)吸收、囊變鄰近骨骼疏松髖、膝等大關(guān)節(jié)滑膜囊腫晚期：肌肉萎縮，關(guān)節(jié)半脫位，手指向尺側(cè)偏斜畸形；骨質(zhì)破壞后纖維性或骨性融合44第四十四頁，共119頁。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎45第四十五頁，共119頁。腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄46第四十六頁，共119頁。二、強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis)1.概念慢性非特異性、以主要侵犯中軸關(guān)節(jié)及進(jìn)行性脊柱強(qiáng)直為主的炎性疾病。凡是血清類風(fēng)濕因子陰性、而人類組織相容性抗原B27（HLA-B27）增高的關(guān)節(jié)炎性病變，統(tǒng)稱為血清陰性關(guān)節(jié)炎。47第四十七頁，共119頁。2.臨床及病理好發(fā)青年男性，15-35歲，有家族發(fā)病傾向間歇性或持續(xù)性下腰痛，僵硬，關(guān)節(jié)外疾病特征，虹膜炎、葡萄膜炎、肺纖維化等幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)，呈逐漸上行性侵犯脊柱病理與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，慢性增生性滑膜炎，滑膜增生、淋巴細(xì)胞浸潤及血管翳形成。二、強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis)48第四十八頁，共119頁。3.強(qiáng)直性脊柱炎影像表現(xiàn)（X線平片）骶髂關(guān)節(jié)：最先開始骶髂關(guān)節(jié)下1/3，早期軟骨下蟲蝕樣破壞；中期關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞后，假性關(guān)節(jié)間隙增寬；后期破壞區(qū)邊緣骨質(zhì)增生、硬化，形成骨性強(qiáng)直脊柱：由骶髂關(guān)節(jié)上行，彌漫性骨質(zhì)疏松，形成方形椎體（方椎）；椎間盤及椎旁韌帶骨化，形成“竹節(jié)椎”，出現(xiàn)脊柱變直或后突畸形四肢關(guān)節(jié)：發(fā)病年齡較小者常累及；關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面侵蝕，外緣骨贅形成，晚期骨性強(qiáng)直。常見髖關(guān)節(jié)，其次肩關(guān)節(jié)49第四十九頁，共119頁。3.強(qiáng)直性脊柱炎影像表現(xiàn)（CT）可以發(fā)現(xiàn)在X線平片上的征象對(duì)骶髂關(guān)節(jié)檢查準(zhǔn)確：早期及中期關(guān)節(jié)面侵蝕，破壞區(qū)骨質(zhì)硬化及關(guān)節(jié)面缺損等；晚期軟骨下侵蝕、囊變，關(guān)節(jié)完全性強(qiáng)直和韌帶部分受累。50第五十頁，共119頁。3.強(qiáng)直性脊柱炎影像表現(xiàn)（MRI）早期關(guān)節(jié)軟骨下水腫，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，滑膜增厚和血管翳增生；關(guān)節(jié)軟骨面不規(guī)則，髂骨側(cè)為主中期侵蝕增大，開始累及骶骨，關(guān)節(jié)面兩側(cè)出現(xiàn)脂肪蓄積，在T1WI和T2WI纖維為高信號(hào)后期骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。51第五十一頁，共119頁。強(qiáng)直性脊柱炎最早和最特征的改變

正常對(duì)稱侵蝕和硬化骨性強(qiáng)直52第五十二頁，共119頁。早期中期晚期強(qiáng)直性脊柱炎53第五十三頁，共119頁。強(qiáng)直性脊柱炎T1WIT2WI54第五十四頁，共119頁。邊緣性韌帶骨贅：纖維環(huán)外層和前縱韌帶下方組織骨化55第五十五頁，共119頁。對(duì)稱連續(xù)的邊緣性韌帶骨贅形成竹節(jié)椎，為典型改變

56第五十六頁，共119頁。強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎家族史有一般無發(fā)病年齡青年30-50歲性別男性多見女性多見HLA-B27多為陽性陰性類風(fēng)濕因子陰性多發(fā)為陽性四肢關(guān)節(jié)非對(duì)稱，大關(guān)節(jié)多見，下肢多于上肢對(duì)稱性，小關(guān)節(jié)多見，上肢多于下肢初發(fā)部位骶髂關(guān)節(jié)下1/3手足小關(guān)節(jié)脊柱受累由腰椎向上發(fā)展，方椎，竹節(jié)椎主要累及頸椎，小關(guān)節(jié)間隙下肢，寰樞椎半脫位關(guān)節(jié)強(qiáng)直骨性強(qiáng)直多為纖維性強(qiáng)直57第五十七頁，共119頁。第四節(jié)股骨頭缺血性壞死1.臨床及病理好發(fā)50-60歲男性髖部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限、跛行及“4”字試驗(yàn)炎性。晚期，活動(dòng)受限及疼痛加重，肢體短縮及肌肉萎縮股骨頭凹動(dòng)脈血運(yùn)僅供應(yīng)骨頭緊鄰凹的小部分，股骨頭其余部分及股骨頸由旋股外動(dòng)脈和旋股內(nèi)動(dòng)脈從股骨頸基底部進(jìn)入，供血路徑長且易受外傷等因素影響。血供障礙后股骨頭發(fā)生骨質(zhì)變性、壞死，骨髓和關(guān)節(jié)周圍軟組織充血、水腫、滲出、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤；鄰近骨質(zhì)因充血、失用而骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊積液、腫脹。晚期，股骨頭變薄，髖關(guān)節(jié)半脫位；髖臼窩變寬、變淺及退行性改變。58第五十八頁，共119頁。3、骨缺血壞死影像學(xué)表現(xiàn)（X線平片）：初期無異常表現(xiàn)早期股骨頭無變形、無碎裂，關(guān)節(jié)間隙正常；壞死區(qū)骨質(zhì)密度增高。中期股骨頭無變形、無碎裂，關(guān)節(jié)間隙正常；高密度影的硬化區(qū)及低密度影囊變區(qū)及骨質(zhì)吸收帶。晚期股骨頭變形、塌陷、碎裂或出現(xiàn)殼狀碎骨片，關(guān)節(jié)間隙正常。末期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，髖臼邊緣骨贅，并常見髖關(guān)節(jié)半脫位。59第五十九頁，共119頁。3、骨缺血壞死影像學(xué)表現(xiàn)（CT）：初期無異常表現(xiàn)早期股骨頭中央到骨性關(guān)節(jié)面有點(diǎn)狀或小條狀骨質(zhì)增生或骨小梁融合；輕度囊變。中期囊狀骨吸收區(qū)、死骨、骨質(zhì)吸收帶；髖臼及股骨頭輕度骨質(zhì)增生。晚期股骨頭變形、碎裂，碎骨片周圍骨質(zhì)增生，骨小梁融合。末期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，髖臼邊緣骨贅，并常見髖關(guān)節(jié)半脫位。60第六十頁，共119頁。3、骨缺血壞死影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）：初期雙線征：T2WI上圍繞壞死區(qū)的高信號(hào)帶（肉芽組織）及其頸側(cè)的低信號(hào)帶（反應(yīng)性新生骨）。早期股骨頭中央到骨性關(guān)節(jié)面有點(diǎn)狀后小條狀骨質(zhì)增生或骨小梁融合；輕度囊變。骨質(zhì)壞死區(qū)，鄰近頭頸部骨髓水腫，關(guān)節(jié)囊積液。中期低信號(hào)帶圍繞信號(hào)不均勻的壞死區(qū)。晚期股骨頭變形，股骨頭脂肪的高信號(hào)中出現(xiàn)不規(guī)則低信號(hào)末期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，髖臼邊緣骨贅，并常見髖關(guān)節(jié)半脫位。61第六十一頁，共119頁。股骨頭缺血壞死，雙側(cè)股骨頭囊變、硬化邊，股骨頭變形、塌陷、變扁。

62第六十二頁，共119頁。右側(cè)股骨頭碎骨片間骨質(zhì)吸收、囊變，股骨頭小梁融合，正常結(jié)構(gòu)消失、骨質(zhì)增生63第六十三頁，共119頁。脂肪抑制像：左側(cè)股骨頭出現(xiàn)不規(guī)則低信號(hào)和高信號(hào)64第六十四頁，共119頁。骨腫瘤影像診斷的目的：確定有無腫瘤明確腫瘤的大小、部位、范圍、毗鄰關(guān)系定性診斷：良、惡性，原發(fā)或轉(zhuǎn)移。推斷病理類型注意臨床、影像、病理三結(jié)合第五節(jié)良性骨腫瘤及腫瘤樣病變65第六十五頁，共119頁。骨腫瘤影像診斷要點(diǎn)發(fā)病部位：根據(jù)腫瘤的好發(fā)部位進(jìn)行診斷和鑒別診斷病變數(shù)量：單發(fā)、多發(fā)骨質(zhì)改變：骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生骨膜增生：惡性常有周圍軟組織改變：惡性常有軟組織腫塊結(jié)合臨床：腫瘤的好發(fā)年齡，發(fā)病率，癥狀和體征，良、惡性不同實(shí)驗(yàn)室檢查：有些腫瘤有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)66第六十六頁，共119頁。1.骨瘤(Osteoma)過去認(rèn)為來源性成骨組織的良性腫瘤，現(xiàn)多認(rèn)為是局限性的骨質(zhì)增生。多見于顱骨及面骨等膜內(nèi)化骨，以鼻旁竇內(nèi)最常見骨瘤為邊緣光整的骨性凸起，便面被覆骨膜，無骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)破壞，與正常骨組織相似。分為致密型和海綿型致密型：致密骨質(zhì)，無哈氏系統(tǒng)；呈丘狀突出于骨外或內(nèi)表面，邊緣光滑銳利，海綿型：板障骨的膨大，多呈扁平狀，表面覆有骨皮質(zhì)67第六十七頁，共119頁。骨瘤：位于顱骨（突出顱骨表面）及額竇內(nèi)68第六十八頁，共119頁。骨瘤：位于顳骨，突出顱骨表面69第六十九頁，共119頁。2.骨軟骨瘤（osteochondroma）：又名骨軟骨外生性骨疣，最常見骨腫瘤好發(fā)于10-30歲，男性多于女性好發(fā)長骨干骺端，股骨下端及脛骨上端最常見腫瘤由骨性基底、軟骨帽和纖維包膜構(gòu)成。骨性基底可寬可窄，由骨松質(zhì)和薄層骨皮質(zhì)構(gòu)成。軟骨帽位于骨性突起物的頂部，為透明軟骨，成年可骨化。70第七十頁，共119頁。骨軟骨瘤（osteochondroma）影像表現(xiàn)：腫瘤骨性基底為母體向外突出的骨性贅生物，位于長管狀骨者背離關(guān)節(jié)面生長。贅生物周邊為骨皮質(zhì)，其內(nèi)為骨小梁，與母體相連續(xù)；頂端可膨大X線片顯示軟骨帽，鈣化時(shí)，頂端可見點(diǎn)狀或環(huán)形鈣化MRI可顯示軟骨帽，軟骨帽大于2cm提示惡變腫瘤生長迅速，提示惡變71第七十一頁，共119頁。腓骨骨軟骨瘤：可見腓骨近端外側(cè)帶蒂骨性突起，背向關(guān)節(jié)方向72第七十二頁，共119頁。

骨軟骨瘤：肩胛骨外緣菜花狀骨性突起，表面致密為鈣化影73第七十三頁，共119頁。3.骨巨細(xì)胞瘤（Giantcelltumorofbone）：好發(fā)20-40歲，男女發(fā)病率相似股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和橈骨遠(yuǎn)端的骨端。一般為單發(fā)局部疼痛、腫脹和壓痛；局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張；按壓似捏乒乓球樣的感覺腫瘤質(zhì)軟脆，富含血管、易出血；可有囊變；鄰近骨皮質(zhì)變薄、膨脹；生長活躍可形成軟組織腫塊；無骨膜新生骨；有良性、生長活躍和惡性三型。74第七十四頁，共119頁。骨巨細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)：位于骨端，偏側(cè)性、膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄呈包殼狀，內(nèi)可見纖細(xì)的骨嵴呈分房或皂泡狀三無：無瘤內(nèi)鈣化、無骨膜反應(yīng)、無骨性硬化緣關(guān)于惡變：骨包殼不完整，出現(xiàn)篩孔狀或蟲蝕狀骨質(zhì)破壞。骨嵴殘缺紊亂。出現(xiàn)軟組織腫塊。CT上骨包殼可不完整，內(nèi)部也沒有真正的骨嵴。骨破壞區(qū)內(nèi)軟組織密度影，無鈣化和骨化；囊變因性質(zhì)不同，密度或信號(hào)不同增強(qiáng)掃描后，腫塊呈不均勻強(qiáng)化。生長活躍或惡性腫瘤骨殼不完整，殼外見軟組織腫塊并強(qiáng)化75第七十五頁，共119頁。骨巨細(xì)胞瘤：偏心性透亮區(qū)，骨皮質(zhì)膨脹呈皂泡狀。腫瘤內(nèi)見骨嵴。無骨膜反應(yīng)。76第七十六頁，共119頁。4.骨囊腫（Bonecyst）：好發(fā)青少年好發(fā)肱骨近端，股骨近端，可逐漸移向骨干中部。一般無異常，常因發(fā)生病理性骨折而發(fā)現(xiàn)病理上是囊壁為薄層骨質(zhì)，囊內(nèi)含淺黃色液體，包膜為厚薄不一的纖維組織，有豐富的毛細(xì)血管，可見散在多核巨細(xì)胞。77第七十七頁，共119頁。骨囊腫影像表現(xiàn)：長骨干骺端或（和）骨干內(nèi)卵圓形或圓形、邊界清楚的透亮區(qū)，單房多見膨脹性破壞，骨皮質(zhì)為薄層骨殼，無骨膜反應(yīng)囊腫內(nèi)水樣密度或信號(hào)并發(fā)癥：病理性骨折，囊腫可消失或變小，合并囊內(nèi)出血，可見液液平面。78第七十八頁，共119頁。股骨近端、肱骨近端骨囊腫79第七十九頁，共119頁。骨囊腫伴病理性骨折80第八十頁，共119頁。

第六節(jié)惡性骨腫瘤1.骨肉瘤（Osteogenticsarcoma）：好發(fā)10-25歲，男性。好發(fā)股骨下端、脛骨上端和肱骨上端的干骺端。常單發(fā)進(jìn)行性疼痛，腫脹及功能障礙；皮溫較高并有淺靜脈怒張，進(jìn)展迅速，常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移長骨干骺端骨肉瘤開始在骨髓腔內(nèi)生長，產(chǎn)生骨破壞和增生，之后侵蝕骨皮質(zhì)，出現(xiàn)骨膜增生骨化，破壞新生骨；侵入周圍軟組織，形成腫塊。81第八十一頁，共119頁。2.骨肉瘤影像表現(xiàn)（X線平片）：骨質(zhì)破壞：溶骨性、成骨性或混合性，邊緣多不清。骨膜反應(yīng)：蔥皮狀、平行狀，可形成Codman三角。腫瘤新生骨：①棉絮狀。②斑塊狀；密度極高。③針狀：軟組織腫塊內(nèi)出現(xiàn)。軟組織腫塊：邊界不清楚的軟組織密度影，其內(nèi)可有腫瘤骨。82第八十二頁，共119頁。2.骨肉瘤影像表現(xiàn)（X線平片）：根據(jù)骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生的程度，以X線表現(xiàn)為基礎(chǔ)分為；成骨型（硬化型）：以象牙質(zhì)瘤骨形成為主，骨破壞較少；骨膜反應(yīng)明顯；軟組織腫塊內(nèi)腫瘤骨形成；出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，密度較高。溶骨型：以骨質(zhì)大范圍破壞為主，較少骨質(zhì)增生；骨破壞呈不規(guī)則斑片狀和大片狀低密度區(qū)，邊界不清；骨膜反應(yīng)明顯，可形成Codman三角?；旌闲停汗琴|(zhì)增生與破壞的程度大致相同。83第八十三頁，共119頁。2.骨肉瘤影像表現(xiàn)（CT）：骨質(zhì)破壞、腫瘤骨和軟組織腫塊較X線平片清楚顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系腫瘤在骨髓腔內(nèi)的侵犯范圍增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，腫瘤骨和鈣化不強(qiáng)化84第八十四頁，共119頁。2.骨肉瘤影像表現(xiàn)（MRI）：骨質(zhì)破壞和骨膜增生在T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI上不均勻高信號(hào)；腫瘤骨及瘤軟骨鈣化在T2WI上呈低信號(hào)清晰顯示腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)的關(guān)系85第八十五頁，共119頁。右肱骨近段成骨型骨肉瘤：象牙樣高密度瘤骨形成，分布于髓腔內(nèi)并向周圍軟組織內(nèi)放射狀伸出。86第八十六頁，共119頁。股骨下段溶骨型骨肉瘤：大面積片狀骨質(zhì)破壞，Codman三角及軟組織腫塊87第八十七頁，共119頁。股骨下端骨肉瘤88第八十八頁，共119頁。股骨骨肉瘤CT

重建89第八十九頁，共119頁。股骨骨肉瘤X線、CT

重建90第九十頁，共119頁。股骨下段混合型骨肉瘤：同時(shí)可見骨質(zhì)破壞、棉絮狀瘤骨形成，輕度骨膜反應(yīng)91第九十一頁，共119頁。

右股骨下段骨肉瘤：放射狀瘤骨形成92第九十二頁，共119頁。右脛骨上端骨肉瘤：巨大軟組織腫塊和明顯骨質(zhì)破壞93第九十三頁，共119頁。股骨下端骨肉瘤94第九十四頁，共119頁。骨肉瘤MRI同上病例脂肪抑脂并增強(qiáng)掃描，可見軟組織腫塊明顯強(qiáng)化95第九十五頁，共119頁。股骨下端骨肉瘤血管造影：明顯增多迂曲擴(kuò)張的腫瘤血管，腫瘤染色等征象。96第九十六頁，共119頁。2.尤文肉瘤（Ewing‘ssarcoma）；好發(fā)兒童或青少年，男性多見好發(fā)長骨的骨干或干骺端，其次為骨盆與脊柱，骨骺常不受累局部癥狀（疼痛）、腫塊對(duì)放療敏感起源于原始間葉組織。97第九十七頁，共119頁。尤文肉瘤影像表現(xiàn)：溶骨性破壞：松質(zhì)骨內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小的邊界模糊的低密度區(qū)，骨皮質(zhì)出現(xiàn)篩孔狀或蟲蝕狀密度減低區(qū)。骨質(zhì)增生：層狀骨膜增生、骨內(nèi)致密硬化、針狀骨，骨膜新生骨常被破壞而形成Codman三角。軟組織腫塊：幾乎所有病例均可見軟組織腫塊。98第九十八頁，共119頁。尤文氏(Ewing)肉瘤：病變位于肱骨下段、股骨上段，病變呈蟲蝕狀及細(xì)小的低密度區(qū)，骨小梁不清楚，骨膜層狀增厚，軟組織腫塊99第九十九頁，共119頁。尤文氏(Ewing)肉瘤肺轉(zhuǎn)移100第一百頁，共119頁。3.骨髓瘤（Myeloma）：可發(fā)生在骨骼多處，每個(gè)骨內(nèi)又可發(fā)現(xiàn)多個(gè)腫瘤病灶，也稱為多發(fā)性骨髓瘤好發(fā)中老年人，男性多見好發(fā)脊柱、骨盆、肋骨、胸骨及顱骨全身骨痛、貧血、病理骨折，肺部感染、腎功能障礙，尿中有本－周蛋白，對(duì)診斷有重要意義。101第一百零一頁，共119頁。骨髓瘤影像表現(xiàn)：60％的患者早期無影像表現(xiàn)顱骨為多發(fā)大小不等穿鑿樣骨破壞椎體、肋骨、骨盆溶骨性骨破壞肋骨也見膨脹性骨破壞骨膜反應(yīng)及骨硬化少見骨髓瘤102第一百零二頁，共119頁。多發(fā)骨髓瘤103第一百零三頁，共119頁。多發(fā)骨髓瘤104第一百零四頁，共119頁。多發(fā)骨髓瘤105第一百零五頁，共119頁。4.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：最常見的惡性骨腫瘤。常見的原發(fā)腫瘤包括：乳癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌、鼻咽癌等。好發(fā)中年