乙肝防治指南解讀

2015《慢性乙肝防治指南》解讀

目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/31HBV感染過程一、病原學(xué)cccDNA-共價閉合環(huán)狀DNA目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/32HBV基因組結(jié)構(gòu)一、病原學(xué)目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/33全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億我國屬

HBV

感染高流行區(qū)，一般人群

HBsAg陽性率為9.09%，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%HBV

主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸一般不會傳染

HBV

；經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實(shí)二、流行病學(xué)目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/34免疫清除期非活動或

低復(fù)制期再活動期不治療

但應(yīng)檢測免疫耐受

需治療

不治療

但應(yīng)檢測

需治療

HBV攜帶者

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA+++

ALT–

肝活檢-三、自然史HBeAg(+)慢乙肝

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA++

ALT/AST+++

肝活檢+++HBeAg(-)慢乙肝

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA+

ALT++

肝活檢++非活動狀態(tài)

HBsAg攜帶者

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA-

ALT/AST-

肝活檢-目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/35目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/36急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期三、自然史目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/37發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復(fù)地波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于

HBeAg

陰性者HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBVDNA持續(xù)高水平等三、自然史目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/38乙型肝炎疫苗預(yù)防

-自2005年6月，我國新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi)

-乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個月程序

-新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷保護(hù)率87.8%，聯(lián)合HBIG保護(hù)率95-97%-接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)12年四、預(yù)防目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/39意外暴露HBV后預(yù)防

-血清學(xué)檢測：立即檢測HBsAg、抗-HBs、HBV-DNA、ALT等，并在3和6個月內(nèi)復(fù)查

-主動和被動免疫：（1）接種過疫苗，抗-HBs≥10mIU/ml，不處理。（2）接種過疫苗，抗-HBs＜10mIU/ml，抗-HBs水平不詳；未接種過疫苗：注射HBIG200-400IU，同時在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g（0，1，6個月）四、預(yù)防目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/310對患者和攜帶者的管理

-

診斷急性或慢性乙肝時，向疾病預(yù)防控制中心

(CDC)

報告，家庭成員檢測乙肝。

-

慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，隨訪觀察

-

乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中HBV

DNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無關(guān)四、預(yù)防目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/311傳播途徑預(yù)防

-

嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格防止醫(yī)源性傳播；注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品；進(jìn)行正確性教育；對HBsAg陽性孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會四、預(yù)防目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/312（1）乙肝五項(xiàng)及滴度（2）HBV-DNA、基因型和變異檢測（3）生化檢查：肝功能、凝血、膽堿酯酶（4）肝纖維化非侵襲性檢查：瞬時彈性成像（5）影像學(xué)：彩超、CT、磁共振（6）病理學(xué)診斷：G炎癥S纖維化五、實(shí)驗(yàn)室檢查目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/313乙肝或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和/或HBVDNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染六、臨床診斷慢性

乙型肝炎隱匿性

乙型肝炎乙型肝炎

肝硬化

攜帶者

慢性HBV攜帶(耐受)非活動性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性

HBV

感染代償期失代償期HBsAg(-)，HBVNDA(+)根據(jù)肝功能損害程度

分為輕度/中度/重度分為活動期/靜止期ALT正常目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/314介紹：乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT(IU/L)≤3×ULN3-10×ULN＞10×ULNBIL(mol/L)17.1-34.234.2-85.5＞85.5ALB(g/L)≥3533-34≤32A/G1.5-1.31.2-1.0≤0.9EP(%)≤2122-25＞26PTA(%)79-7170-6160-40目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/315理想的終點(diǎn)：停藥后HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換滿意的終點(diǎn)：HBeAg陽性停藥病毒轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)氨酶正常，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性病毒轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)氨酶正常基本終點(diǎn)：治療期間病毒學(xué)應(yīng)答七、治療的總體目標(biāo)目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/316抗病毒治療的一般適應(yīng)證：①HBeAg(+)者HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷貝/ml②ALT≥2×ULN；如IFN治療，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN

對于持續(xù)HBVDNA陽性，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者，符合以下之一，抗病毒治療：

①炎癥和纖維化≥2級

②1×ULN

≤

ALT≤2×ULN,年齡>30歲，肝穿刺活檢≥G2S2，無創(chuàng)肝硬度檢查有纖維化。③ALT正常，年齡>30歲，有肝硬化或HCC家族史，肝穿刺活檢≥G2S2，無創(chuàng)肝硬度檢查有纖維化。④有肝硬化八、抗病毒治療的一般適應(yīng)證目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/317干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素

-

HBeAg陽性：①治療前高

ALT

水

平；②HBVDNA＜2×108

拷貝/ml；③基因型A或B；④基線低HBsAg水平；⑤肝組織炎癥壞死＞G2。其中治療前HBVDNA、ALT水平是預(yù)測療效的主要因素

-

治療12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對預(yù)測療效也很重要九、干擾素治療目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/318干擾素治療的監(jiān)測和隨訪

-

治療前應(yīng)檢查：①生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；③病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、

HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或者水平；

④對中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓；

⑤排除自身免疫性疾?。虎弈蛉私q毛膜促性腺激素(HCG)檢測以排除妊娠十、干擾素治療目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/319干擾素治療的監(jiān)測和隨訪

-

治療過程中應(yīng)檢查：①開始治療后的第一個月應(yīng)每1-2周檢查

1

次血常規(guī)，以后每月檢查

1

次直至

治療結(jié)束；②生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每

3

個月

1

次；③病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每

3

個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；④其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；⑤應(yīng)定期評估精神狀態(tài)十、干擾素治療目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/320干擾素的不良反應(yīng)及其處理

-流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等

-一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少

如NEU絕對計數(shù)≤0.5×109/L，PLT＜25×109/L，應(yīng)停藥

-精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀

-干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病

-其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等十、干擾素治療目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/321干擾素治療的禁忌證

-絕對禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前NEU計數(shù)＜1.0×109/L和PLT計數(shù)＜50×109/L-相對禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、TBIL＞51mol/L特別是以間接膽紅素為主者十、干擾素治療目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/322恩替卡韋（ETV）替諾福韋酯(TDF)拉米夫定(LAM)阿德福韋酯(ADV)替比夫定（LdT）十一、核苷(酸)類似物治療目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/323應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪

-治療前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、抗-HBe和HBVDNA基線狀態(tài)或水平；③根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等④無創(chuàng)肝纖維化檢查⑤條件允許，治療前后肝穿刺活檢

-治療中：①生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月一次連續(xù)次，以后隨病情改善可每3個月一次；②病毒學(xué)

指標(biāo)治療開始后每3個月檢測一次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe和HBVDNA；③根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等十一、核苷(酸)類似物治療目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/324目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/325應(yīng)用核苷(酸)類似物治療推薦意見

-HBeAg陽性，HBVDNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，再鞏固治療3年（6個月復(fù)查1次）可停藥。-HBeAg陰性，HBsAg消失，HBVDNA檢測不到，鞏固1年半，每6個月復(fù)查，保持不變，考慮停藥

-但對肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥

十一、核苷(酸)類似物治療目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/326治療結(jié)束后隨訪

-停藥后3月內(nèi)，每月1次，之后每3月1次，至少1年。-ALT正常，DNA陰性，每年檢測1次-ALT正常，DNA陽性，每半年檢測1次-肝硬化3個月檢測十一、核苷(酸)類似物治療目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/327慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者

-慢性HBV攜帶者：每3-6個月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查

-非活動性HBsAg攜帶者：一般不需治療，每6個月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白

和影像學(xué)檢查一旦出現(xiàn)ALT≥2×ULN且同時HBVDNA陽性，可用IFN或核苷(酸)類似物治療十二、抗病毒治療的推薦意見目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/328無應(yīng)答或應(yīng)答不佳應(yīng)用免疫抑制劑

-

對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑

(

特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽性者，即使HBVDNA陰性和ALT正常也應(yīng)在治療前

1

周開始抗病毒治療，化療和免疫抑制劑治療停止后，繼續(xù)治療6個月十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/329HBV和HCV合并感染的患者HBV和HIV合并感染的患者乙肝導(dǎo)致的肝衰竭：ETV、TDF乙肝導(dǎo)致的HCC十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/330肝移植患者

-

應(yīng)于肝移植術(shù)前開始服用ETV或TD，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長期服用和小劑量HBIG，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑

量和用藥間隔，但理想的療程有待進(jìn)一步確定十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/331兒童患者

-

12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN治療的

適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為

3-6

MU/m2，最大劑量不超過10MU/m2

十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二點(diǎn)2023/5/332妊娠相關(guān)情況男性，干擾素停6個月，可生育。核苷類似物，證據(jù)不足。女性，建議抗病毒結(jié)束6個月之后；意外懷孕，終止妊娠，服用LdT、