外科學(xué)教學(xué)課件：周圍神經(jīng)損傷（一）概論

周圍神經(jīng)損傷（一）概論目錄第一節(jié)概論第二節(jié)上肢神經(jīng)損傷第三節(jié)下肢神經(jīng)損傷第四節(jié)周圍神經(jīng)卡壓綜合征一、腕管綜合征二、肘管綜合征三、旋后肌綜合征四、梨狀肌綜合征概論周圍神經(jīng)系統(tǒng)是指腦和脊髓以外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)，包括神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢及神經(jīng)終末裝置。通常所稱的周圍神經(jīng)往往是指神經(jīng)根與神經(jīng)叢以下的脊神經(jīng)的遠(yuǎn)端部分，即四肢的神經(jīng)系統(tǒng)組成。應(yīng)用解剖上肢神經(jīng)損傷常見的有：臂叢神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷下肢神經(jīng)損傷常見的有：股神經(jīng)損傷、坐肌神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷應(yīng)用解剖周圍神經(jīng)由大量的神經(jīng)纖維組成。神經(jīng)纖維是神經(jīng)元胞體的突起，由軸索、髓鞘和施萬(wàn)（Schwann）鞘組織。軸索構(gòu)成神經(jīng)纖維的中軸，內(nèi)含有微絲、微管、線粒體和非顆粒性內(nèi)質(zhì)網(wǎng)組成的軸漿。軸索通過(guò)連接神經(jīng)細(xì)胞體與肌肉、皮膚感受器，起傳導(dǎo)信息作用。髓鞘由髓磷脂和蛋白組成，包繞軸索，呈若干節(jié)段，中斷部稱郎飛結(jié)（Ranviernode），具有防止興奮擴(kuò)散作用。施萬(wàn)鞘由Schwann細(xì)胞組成，是神經(jīng)再生的通道。神經(jīng)損傷的分類按損傷程度、性質(zhì)分類，常用Seddon分類法，可分為三類：1、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（neuropraxia）表現(xiàn)為暫時(shí)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)喪失，神經(jīng)纖維無(wú)結(jié)構(gòu)改變，數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能便自行恢復(fù)。多由輕度牽拉、短時(shí)間壓近引起。2、神經(jīng)軸索中斷（axonotmesis）病理表現(xiàn)為斷裂的軸索遠(yuǎn)端變性或脫髓鞘。神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸索可沿施萬(wàn)鞘管長(zhǎng)入末梢。神經(jīng)功能障礙多可自行恢復(fù)，由鈍性打擊或持續(xù)壓近引起。3、神經(jīng)斷裂（neurotmesis）神經(jīng)功能喪失，需經(jīng)手術(shù)修復(fù)，方能修復(fù)功能。周圍神經(jīng)損傷的分類Sunderland五度分類法(1951)病理與再生神經(jīng)斷裂后，神經(jīng)纖維、神經(jīng)元胞體、靶器官均出現(xiàn)病理改變。首先是神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端發(fā)生華勒（Waller）變性。遠(yuǎn)端軸索及髓鞘傷后數(shù)小時(shí)即發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，2~3天逐漸分解成小段或碎片5~6天后，吞噬細(xì)胞增生，吞噬清除碎裂溶解的軸索與髓鞘。與此同時(shí)施萬(wàn)細(xì)胞增生。約在傷后3天達(dá)到高峰，持續(xù)2~3周，形成施萬(wàn)鞘包裹的中空管道，為近端再生的軸索長(zhǎng)入奠定基礎(chǔ)。近端亦發(fā)生類似變化，但范圍僅限于1~2個(gè)郎飛結(jié)。神經(jīng)胞體的改變稱為軸索反應(yīng)，即胞體腫大，胞質(zhì)尼氏體溶解或消失。損傷部位距胞體愈近反應(yīng)愈明顯，甚至可致細(xì)胞死亡。神經(jīng)終末靶器官（運(yùn)動(dòng)終板、感覺(jué)小體）也發(fā)生變性萎縮，甚至消失。病理與再生神經(jīng)再生表現(xiàn)為傷后1周，近端軸索長(zhǎng)出許多再生的支芽，如神經(jīng)兩斷端連接，再生的支芽可長(zhǎng)入遠(yuǎn)端的施萬(wàn)鞘內(nèi)，以每天1~2mm的速度生長(zhǎng)直至終末器官恢復(fù)功能。同時(shí)施萬(wàn)細(xì)胞逐漸圍繞再生的軸索形成新的髓鞘。如神經(jīng)兩端不連接，近端再生的神經(jīng)纖維組織迂曲呈球形膨大，稱為假性神經(jīng)瘤。遠(yuǎn)端施萬(wàn)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤。神經(jīng)修復(fù)后，要經(jīng)過(guò)變性、再生，穿越修復(fù)處瘢痕及終末器官生長(zhǎng)成熟等過(guò)程，生長(zhǎng)周期長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)（一）1、運(yùn)動(dòng)功能障礙神經(jīng)損傷后其支配的肌肉呈弛緩性癱瘓，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌張力和腱反射均消失。由于關(guān)節(jié)活動(dòng)的肌力平衡失調(diào)，出現(xiàn)一些特殊的畸形，如橈神經(jīng)肘上損傷的垂腕畸形，尺神經(jīng)腕上損傷的爪形手等。肌萎縮逐漸發(fā)生，其程度和范圍與神經(jīng)損傷的間隔時(shí)間、程度和部位有關(guān)。2、感覺(jué)功能障礙皮膚感覺(jué)有觸、痛和溫度覺(jué)。檢查觸覺(jué)用棉花，檢查痛覺(jué)用針刺，檢查溫度覺(jué)分別用冷或熱刺激。由于感覺(jué)神經(jīng)在某一區(qū)域有重疊支配，感覺(jué)消失的檢查應(yīng)以該神經(jīng)的絕對(duì)支配區(qū)為準(zhǔn)，如正中神經(jīng)的絕對(duì)支配區(qū)為示、中指遠(yuǎn)節(jié)，尺神經(jīng)為小指。部分神經(jīng)損傷的感覺(jué)障礙表現(xiàn)為減退、過(guò)敏。感覺(jué)功能檢查有助于對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的判斷，特別是兩點(diǎn)辨別覺(jué)，即同時(shí)刺激兩點(diǎn)皮膚，病人在閉目狀態(tài)下區(qū)別兩點(diǎn)不同距離的能力，兩點(diǎn)間的距離越小越敏感，正常手指近節(jié)為4~7mm，末節(jié)為3~5mm?？捎梅忠?guī)的雙腳同時(shí)刺激或特制的兩點(diǎn)試驗(yàn)器來(lái)檢查。臨床表現(xiàn)（二）3、自主神經(jīng)功能障礙以交感神經(jīng)功能障礙為主，早期因血管擴(kuò)張、汗腺分泌停止，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無(wú)汗等。晚期因血管收縮而表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低、自覺(jué)寒冷，皮紋變光滑，指甲增厚、縱嵴、彎曲，生長(zhǎng)緩慢等。手指觸摸皮膚和化學(xué)方法的汗腺功能檢查有助于判斷神經(jīng)是否損傷、損傷后功能恢復(fù)情況。無(wú)汗表示神經(jīng)損傷，從無(wú)汗到有汗則表示神經(jīng)功能恢復(fù)，而且恢復(fù)早期為多汗。4、叩擊試驗(yàn)（Tinel征）局部按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射為陽(yáng)性，表示為神經(jīng)損傷部位。若從神經(jīng)修復(fù)處向遠(yuǎn)端沿神經(jīng)干叩擊，Tinel征陽(yáng)性則是神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)。因此Tinel征對(duì)神經(jīng)損傷診斷及功能恢復(fù)的評(píng)估有重要意義。臨床表現(xiàn)（三）5、神經(jīng)電生理檢查肌電檢查和體感誘發(fā)電位對(duì)于判斷神經(jīng)損傷的部位和程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及功能恢復(fù)情況有重要價(jià)值。肌電圖是將肌肉、神經(jīng)興奮時(shí)生物電流的變化描記成圖，來(lái)判斷神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可用來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和混合神經(jīng)功能。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查的參數(shù)包括波幅、持續(xù)時(shí)間、潛伏期、面積和傳導(dǎo)速度。潛伏期用來(lái)評(píng)估最快傳導(dǎo)纖維的脈沖傳導(dǎo)速度?！咀詈玫挠卸嗪谩坎ǚ傅膭?dòng)作電位的高度，用來(lái)評(píng)估具有傳導(dǎo)功能的軸突數(shù)量。【正常的有多少】診斷癥狀、查體神經(jīng)肌電圖CT、B超、MRI治療治療原則：盡可能早期恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性

（1）閉合性損傷：大部分神經(jīng)為鈍挫傷、牽拉傷，屬于神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙和神經(jīng)軸索斷裂，多能自行恢復(fù)。因此，觀察3個(gè)月，期間可進(jìn)行必要的藥物和物理治療，采用Tinel征和肌電圖檢查評(píng)估。若神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù)，或部分神經(jīng)功能恢復(fù)后停留在一定水平不再有進(jìn)展，則應(yīng)手術(shù)探查。（2）開放性損傷：可根據(jù)損傷的性質(zhì)、程度和污染情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)。一期修復(fù)，即傷后6~8小時(shí)內(nèi)即行手術(shù)。適宜污染輕的切割傷，并且具備技術(shù)和設(shè)備條件。延期修復(fù)，傷后2~4周，未行一期修復(fù)神經(jīng)，而傷口無(wú)感染者。二期修復(fù)，傷后2~4個(gè)月，適宜于傷口曾感染或火器傷、高速震蕩傷，其傷的程度和范圍不易確定。另外，對(duì)碾壓傷和撕脫傷所致神經(jīng)缺損，斷端不整齊，不能縫合且難以估計(jì)損傷范圍，在初次手術(shù)時(shí)，應(yīng)將神經(jīng)斷端與周圍組織固定，以防回縮，以利二期修復(fù)。治療

物理治療功能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)藥物針灸及電針療法心理治療一、非手術(shù)治療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物維生素B1維生素B6維生素B12(甲鈷胺)地巴唑治療二、手術(shù)方法神經(jīng)損傷的修復(fù)方法有以下幾種：

（1）神經(jīng)松解術(shù)（neurolysis）：是對(duì)神經(jīng)周圍或神經(jīng)內(nèi)的瘢痕組織進(jìn)行切開或切除，以解除神經(jīng)壓迫，改善神經(jīng)生長(zhǎng)環(huán)境，恢復(fù)血液供應(yīng)，有利于神經(jīng)恢復(fù)。（2）神經(jīng)縫合術(shù)（neurorrhaphy,neurosuture）：有神經(jīng)外膜縫合術(shù)和神經(jīng)束膜縫合術(shù)。前者適用于含有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能束的混合神經(jīng)，后者用于單一功能束的神經(jīng)。。治療（3）神經(jīng)移植術(shù)（nervetransfer）：神經(jīng)缺損無(wú)法通過(guò)克服張力的方法解決，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)移植。神經(jīng)移植為體表感覺(jué)神經(jīng)，常用自體腓腸神經(jīng)。若需修復(fù)的神經(jīng)干較粗，可采用多股移植神經(jīng)行電纜式縫合。若神經(jīng)缺損過(guò)長(zhǎng)（＞10cm），則采用吻合血管的神經(jīng)移植，如帶橈動(dòng)脈的橈神經(jīng)淺支移植，帶腓淺動(dòng)脈的腓淺神經(jīng)移植。還可采用靜脈蒂動(dòng)脈化神經(jīng)移植，如小隱靜脈蒂腓腸神經(jīng)。有關(guān)非神經(jīng)組織移植物，如血管、硅膠管、假性滑膜管、肌組織、靜脈等橋接神經(jīng)缺損方法，盡管在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中取得了一定效果，但臨床應(yīng)用因療效不確切仍未廣泛開展。治療（4）神經(jīng)移位術(shù)（nervetransposition）：神經(jīng)高位損傷無(wú)法修復(fù)者，可采用切斷功能不重要的神經(jīng)，將其近斷端移位到功能重要的損傷神經(jīng)遠(yuǎn)斷端，以恢復(fù)肢體的重要功能。如臂叢神經(jīng)根部撕脫傷，可將同側(cè)副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)和健側(cè)的頸7神經(jīng)根，分別移位修復(fù)肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)等。（5）神經(jīng)植入術(shù)（nerveimplantat