頑固性高血壓的腎臟去交感化的治療進(jìn)展

頑固性高血壓的腎臟去交感化的治療進(jìn)展第1頁/共26頁背景隨著人口數(shù)目的增長以及人口老齡化加速，高血壓成為全球最主要的公共健康問題之一，在發(fā)達(dá)國家，估計30-40%的成人診斷為高血壓。我國高血壓的患病數(shù)逐年增長，2007年中國心血管病報告指出：我國目前高血壓患者至少有2億人。第2頁/共26頁背景高血壓是腦卒中、冠心病、心力衰竭、血管疾病和慢性腎衰竭的主要危險因素。多項臨床研究顯示頑固性高血壓占高血壓總數(shù)的20%-30%，按照這一比例估計，我國有將近5000萬頑固性高血壓患者。所謂頑固性高血壓，是指在最高耐受劑量的藥物治療（包括利尿劑的3種降壓藥聯(lián)合治療）仍無法達(dá)到目標(biāo)血壓值。這些病人是主要心血管事件的高風(fēng)險人群第3頁/共26頁背景腎交感神經(jīng)和高血壓的關(guān)系:腎臟通過鈉水重吸收、腎素釋放的調(diào)節(jié)以及交感神經(jīng)的相互作用對血壓調(diào)控起關(guān)鍵作用。實驗動物模型和人類研究顯示腎臟交感神經(jīng)傳入和傳出纖維的激活是交感神經(jīng)導(dǎo)致高血壓發(fā)生發(fā)展的重要機制。YeShaohua等在慢性腎衰竭合并高血壓的動物研究中表明，脊背神經(jīng)根切斷術(shù)使腎失去交感神經(jīng)支配，可完全阻斷血壓升高。第4頁/共26頁背景在大量有效的抗高血壓藥物應(yīng)用到臨床之前，外科交感神經(jīng)切除術(shù)包括胸、腹、盆腔的交感神經(jīng)切除就已經(jīng)被應(yīng)用到臨床，但是，這些手術(shù)均具有較高的圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥（括腸道、膀胱、勃起等功能障礙以及嚴(yán)重的體位性低血壓等）。與外科交感神經(jīng)節(jié)切除和內(nèi)臟神經(jīng)切除相比，經(jīng)皮導(dǎo)管腎交感神經(jīng)消融治療高血壓創(chuàng)傷程度小。操作和恢復(fù)時間短，沒有全身性不良反應(yīng)，更易為患者所接受。除適于頑固性高血壓患者外，非勺型原發(fā)性高血壓、頑固性腎血管性高血壓、伴有慢性腎病、阻塞性睡眠呼吸暫停的高血壓患者可能同樣獲益哺第5頁/共26頁國外現(xiàn)狀2009年4月,Krum等報道了經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓的新技術(shù)；該方法通過射頻消融切斷腎臟交感神經(jīng)（RD）,且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配,達(dá)到了在降壓的同時避免嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。第6頁/共26頁國外現(xiàn)狀2010年11月，一項涉及24所醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的前瞻性、隨機對照試驗，“SymplicityHTN-2研究”被發(fā)表在柳葉刀?！癝ymplicityHTN-2研究”結(jié)果顯示，對難治性高血壓患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管RSD，可獲得顯著而持久的降壓療效。這項試驗共納入106例難治性高血壓患者，試驗組患者在進(jìn)行RSD后均堅持進(jìn)行多藥聯(lián)合抗高血壓治療，對照組患者僅進(jìn)行多藥聯(lián)合治療（已優(yōu)化處理藥物劑量配比）。試驗組患者在第6個月時血壓平均下降了32/12mmHg，對照組患者血壓均無改變。且研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或不良事件，患者術(shù)后腎功能狀況良好。第7頁/共26頁國外現(xiàn)狀ChristianUkena等也在2011年發(fā)表了頑固性高血壓患者腎臟去神經(jīng)支配（RD）后心肺功能的反應(yīng)。并證明了腎臟去神經(jīng)支配后并不影響生理性心肺功能，并再次證明了RD能減少休息時和運動時血壓。第8頁/共26頁國內(nèi)現(xiàn)狀2011年7月6日，天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科為1例56歲女性高血壓患者（多種藥物聯(lián)合，血壓控制在160～170/90～100mmHg），應(yīng)用經(jīng)皮射頻消融(PCRF)去腎臟交感神經(jīng)(AN)法成功治療頑固性高血壓。術(shù)者通過患者雙腎動脈進(jìn)行射頻消融腎臟交感神經(jīng)。消融結(jié)束后患者即刻血壓120/75mmHg。術(shù)后患者停用全部口服及靜脈降壓藥物，術(shù)后24小時內(nèi)血壓波動于120~135/75~80mmHg之間。第9頁/共26頁技術(shù)現(xiàn)狀：消融術(shù)式及靶點第10頁/共26頁研究療效：血壓顯著下降第11頁/共26頁問題首先，腎交感神經(jīng)消融是否達(dá)到完全去神經(jīng)支配無法即時評估，還需要更有效的消融方案來保證手術(shù)的效果。第二，心臟移植患者離斷的交感神經(jīng)會在術(shù)后2—3年得到一定程度的修復(fù)，而腎交感神經(jīng)消融后交感神經(jīng)是否能夠修復(fù)進(jìn)而抵消消融效果尚不清楚，其降壓作用能否持久還需要更長時間的隨訪研究來證實.第三，其對心血管系統(tǒng)的長期影響仍不明確，對不同高血壓患者如孤立收縮期高血壓或伴有糖尿病、慢性腎病、心力衰竭、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病的患者的有效性和安全性還需要進(jìn)一步研究評估。第四，腎動脈硬化在高血壓患者中十分常見，對這類患者行腎交感神經(jīng)消融效果可能并不理想。最后，盡管腎交感神經(jīng)射頻消融時釋放的能量遠(yuǎn)低于房顫等其他疾病射頻消融時的能量，但對局部組織和腎動脈結(jié)構(gòu)改變的影響第12頁/共26頁方案設(shè)計：理論基礎(chǔ)第13頁/共26頁方案設(shè)計：理論基礎(chǔ)第14頁/共26頁方案設(shè)計：理論基礎(chǔ)下圖可以看出交感神經(jīng)在腹主動脈、腎動脈的分布和走形第15頁/共26頁方案設(shè)計：具體內(nèi)容目的：比較腎動脈消融和腹主動脈腎動脈開口處消融兩種術(shù)式，其有效性和安全性對比。步驟：1.進(jìn)行為期半年左右的小型豬高血壓模型的消融，比較上述兩種方案；2.進(jìn)行病人兩種術(shù)式的比較；3.臨床推廣應(yīng)用。第16頁/共26頁第17頁/共26頁第18頁/共26頁方案設(shè)計：檢測指標(biāo)1.血壓：動態(tài)監(jiān)測。2.神經(jīng)內(nèi)分泌激素：血清腎素、NE、AngII、醛固酮、兒茶酚胺等3.心腎功能：BNP、eGFR檢測。4.腎動脈：超聲隨訪，CT、核磁造影5.病理研究：交感神經(jīng)消融和腎動脈狹窄6.腎臟病理：球旁細(xì)胞，腎小球形態(tài)，出入球小動脈壁7.交感神經(jīng)活性檢測：神經(jīng)沖動發(fā)放第19頁/共26頁方案設(shè)計：益處在腹主動脈腎臟開口處消融的術(shù)式的

好處：1、腎動脈開口處腹主動脈粗大，不會導(dǎo)致腎動脈狹窄，安全性好。2、局部交感神經(jīng)分布較為集中，消融更徹底，療效更確切。3、導(dǎo)管易于到位，避免了誤傷周圍組織，射線量亦明顯減少。

第20頁/共26頁手術(shù)操作過程常規(guī)消毒、行右股動脈穿刺成功后，置入6-8F動脈鞘，先用造影導(dǎo)管行雙腎動脈造影，觀察無腎動脈狹窄或雙腎動脈供血不足后實施腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)。將溫控大頭送入雙側(cè)腎動脈，消融部位為腎動脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6個區(qū)域內(nèi)或者腹主動脈腎動脈開口處。在消融期間，由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗，消融功率為6-8W，溫度為43-46℃，每個消融部位消融2分鐘。第21頁/共26頁我們的carto3標(biāo)測系統(tǒng)第22頁/共26頁展望目前中國至少有2億高血壓病患者，而頑固性高血壓占到20-30%。我們設(shè)計的經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消融術(shù)安全性好，效果據(jù)以往研究顯著；并發(fā)癥少，從根本上解除了頑固性高血壓患者的痛苦。因此，有理由相信，我們這項研究的成果將會在未來成為治療頑固性高血壓的良好方法。第23頁/共26頁展望腎臟去神經(jīng)支配理論