呼吸病學習淺談

（優(yōu)選）呼吸病學習淺談目前一頁\總數六十五頁\編于十五點病例討論(1)50歲,女性患者。因“反復咳嗽、咳痰間伴咯血30年，加重伴發(fā)熱3天入院”。量40~50ml/天，痰黃伴血絲。伴既往兒時有麻疹史。體檢：體質消瘦。右下肺可聞固定·濕羅音。余無特殊。胸片及CT 如下本病例的診斷和鑒別診斷？

目前二頁\總數六十五頁\編于十五點目前三頁\總數六十五頁\編于十五點目前四頁\總數六十五頁\編于十五點

如何學好呼吸內科學

實踐認識再認識

掌握扎實的理論知識和基本功準確詳細地掌握病情（詳細詢問病史、系統(tǒng)地體檢、必要地實驗室檢查）作出正確地診斷正確地治療目前五頁\總數六十五頁\編于十五點呼吸系統(tǒng)疾病的診斷病史癥狀體征實驗室檢查目前六頁\總數六十五頁\編于十五點呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷

病史采集職業(yè)史吸煙史個人生活史用藥史家族史目前七頁\總數六十五頁\編于十五點咳嗽內容咳嗽病程輕重程度發(fā)作時間有何特點特點上呼吸道炎：刺激性干咳慢性支氣管炎：冷天發(fā)作，粘液泡沫痰肺膿腫、支擴：體位，大量膿痰肺癌：干咳、高音調支氣管哮喘：陣發(fā)性心源性哮喘：陣發(fā)性目前八頁\總數六十五頁\編于十五點咳痰機制氣管、支氣管產生過多的粘液則成為痰內容性質：漿液、粘液、粘液膿性、膿性數量形狀：泡沫、絲狀、支氣管樹樣顏色：白、黃、血痰稀稠度氣味：惡臭

目前九頁\總數六十五頁\編于十五點咳痰（特點）慢支：白色泡沫或粘液痰，合并感染膿痰肺炎球菌性肺炎：鐵銹色克雷白桿菌性肺炎：紅棕色膠凍樣支擴、肺膿腫：黃色膿性、量多厭氧菌感染：惡臭肺阿米巴?。嚎Х壬挝x?。籂€桃樣或果漿色肺水腫：粉紅色泡沫目前十頁\總數六十五頁\編于十五點咯血機制毛細血管，小動、靜脈，動脈瘤應與口、鼻、喉和上消化道出血相鑒別出血程度微量：血絲痰小量：<100ml中量：<200ml大量：>300ml特點肺結核、肺癌：微量和小量支擴：中-大量目前十一頁\總數六十五頁\編于十五點呼吸困難機制心、肺，中樞，代謝增加人體所需要的通氣量超過呼吸功能所提供的通氣量使呼吸費力或困難時便會產生呼吸困難特點急性伴胸痛：肺炎、氣胸、胸腔積液、肺栓塞夜間端坐呼吸：左心衰竭慢性：COPD、間質纖維化吸氣性：喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫物或異物呼氣性：哮喘心因性：與場所有關目前十二頁\總數六十五頁\編于十五點胸痛機制累及壁層胸膜內容性質：刺痛、鈍痛程度：隱痛、劇痛與咳嗽和呼吸的關系與體位的關系伴隨其它癥狀特點肺炎-胸痛伴高熱肺癌-隱痛、持續(xù)胸膜炎-咳嗽深吸

氣有關氣胸-劇痛目前十三頁\總數六十五頁\編于十五點體征（視、觸、叩、聽）局部體征完全正常支氣管病變：干濕性羅音肺實質病變：呼吸音的改變胸膜腔病變：實變、過清音、摩擦音肺外表現杵狀指（趾）骨關節(jié)病副癌綜合征目前十四頁\總數六十五頁\編于十五點實驗室和其他檢查血液檢查白細胞和中性粒細胞增加：呼吸系統(tǒng)感染嗜酸性粒細胞增加：過敏、寄生蟲感染IgE升高：外源性哮喘血清學抗體病毒支原體細菌結核目前十五頁\總數六十五頁\編于十五點實驗室和其他檢查抗原皮膚實驗哮喘過敏原皮膚試驗結核PPD皮膚試驗痰液檢查脫落細胞-肺癌痰涂片-上皮細胞<10/LP，白細胞>25/LP相對污染少培養(yǎng)>107/ml為致病菌環(huán)甲膜穿刺雙套管保護取痰目前十六頁\總數六十五頁\編于十五點實驗室和其他檢查胸液檢查明確滲出還是漏出積液外觀判斷病因積液分析可以確診75%病因胸膜活檢確定滲出性胸積液的病因適應癥不能確定原因的滲出液無胸積液的胸膜肥厚者肺活檢經纖支鏡肺活檢經皮針刺肺活檢剖胸肺活檢目前十七頁\總數六十五頁\編于十五點實驗室和其他檢查纖維支氣管鏡診斷四級支氣管內觀察、活檢、涂片支氣管肺泡灌洗取痰液培養(yǎng)治療異物鉗取止血腫物切除吸痰引導行鼻氣管插管目前十八頁\總數六十五頁\編于十五點實驗室和其他檢查影像學檢查胸透、胸片

肺、胸、心、縱隔、膈肌高電壓、體層、CT

部位、性質、支氣管通暢程度磁共振影像

縱隔疾病、肺動脈栓塞支氣管造影

支氣管擴張、狹窄、阻塞肺血管造影術

肺栓塞、血管先或后天異常支氣管動脈造影

咯血部位介入

栓塞術治療咯血目前十九頁\總數六十五頁\編于十五點實驗室和其他檢查放射性核素掃描133氙霧化吸入，99m锝靜注

V/Q，肺血栓栓塞和血流缺損，占位性病變67鎵

間質性肺纖維肺泡炎，結節(jié)病，肺癌人工氣胸或氣腹診斷：

腫塊在肺或胸膜，膈上、膈或膈下治療：

肺結核空洞、咯血目前二十頁\總數六十五頁\編于十五點實驗室和其他檢查超聲檢查胸腔積液定位和容量肺部腫塊的性質心臟結構的改變目前二十一頁\總數六十五頁\編于十五點呼吸系統(tǒng)常見的疾病譜氣流阻塞性疾?。螝饽[、COPD、哮喘感染性疾病－急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢支急發(fā)、肺炎、肺膿腫、肺結核肺血管性疾病－肺動脈栓塞、肺動脈高壓、急/慢性肺源性心臟病間質性肺疾病支氣管肺癌胸膜疾?。胤e液、氣胸目前二十二頁\總數六十五頁\編于十五點支氣管擴張癥

慢性咳嗽、大量膿痰、間斷咯血和反復肺部感染肺部局限性濕羅音，常持續(xù)存在，多見于下胸背部胸部X-ray可見紋理增多、絮亂，“卷發(fā)狀”陰影薄層CT見“雙軌征”或“寶石戒指征”，有確診意義支氣管碘油造影可確診目前二十三頁\總數六十五頁\編于十五點慢性阻塞性肺疾?。–OPD）定義－COPD是一種氣流受限而又不完全可逆為特征的疾病。這種氣流受限常呈進行性并伴有肺部對有害塵粒或氣體呈非正常的炎癥反應（WHO,2000）目前二十四頁\總數六十五頁\編于十五點COPD每一階段的推薦治療摘要

(2003GOLD指南) * 避免危險因素（包括戒煙）以及對所有階段都推薦注射流感疫苗

Addinasseverityincreases階段II:中度III:重度

Ⅳ：極重度

FEV1預計值和可能的癥狀/特征FEV1/FVC<70%但≥80%FEV1預計值

咳嗽，多痰按需使用短效支氣管擴張劑推薦治療*FEV1預計值在50-79%間咳嗽，多痰呼吸急促,癥狀發(fā)作常規(guī)使用一種或多種長效支氣管擴張劑(如：LABAs,抗膽堿劑）肺功能修復術FEV1預計值在30-49%間咳嗽，多痰,呼吸急促，頻繁發(fā)作影響生活質量若反復發(fā)作(如，在過去的3年里發(fā)作3次），加入吸入激素治療FEV1預計值<30%，或有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床癥狀I:輕度若呼吸衰竭，進行長期氧療

可考慮手術目前二十五頁\總數六十五頁\編于十五點肺結核多有結核中毒癥狀或局部癥狀，如午后潮熱、盜汗、乏力、消瘦、咯血等胸片顯示滲出性纖、維增殖性或鈣化病灶或纖維空洞或胸積液痰找抗酸桿菌（＋）、PPD皮試（＋＋＋）抗癆治療有效目前二十六頁\總數六十五頁\編于十五點肺炎新近出現的咳嗽、咳痰、胸痛，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰。發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀。肺實變體征和/或濕性羅音。

WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變。（1－4項中任何一項加第5項，并排除其他引起肺部陰影的疾?。┠壳岸唔揬總數六十五頁\編于十五點胸積液的診斷步驟是否胸積液？胸積液的性質

（漏出液或滲出液）胸積液的病因目前二十八頁\總數六十五頁\編于十五點內容哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘嚴重度分級哮喘的治療病例討論目前二十九頁\總數六十五頁\編于十五點支氣管哮喘

定義－哮喘是一種氣道慢性炎癥疾患，此中許多細胞組分起到重要作用，并伴有氣道反應性的增加，由此而導致反復發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，這些癥狀常伴有廣泛但可變的氣道阻塞，從種阻塞可以自行或經治療后緩解。目前三十頁\總數六十五頁\編于十五點診斷標準1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原等有關。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML（3）最大呼氣流速（PEF）日內變異率或晝夜波動率＞20%。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。目前三十一頁\總數六十五頁\編于十五點診斷依據(一)一、典型的臨床表現喘鳴－－呼氣相出現高調HI--HI聲有以下病史夜間咳嗽反復喘鳴反復呼吸困難（過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘）癥狀常在夜間出現，病人被憋醒二、平喘藥物治療有效三、除外其它疾病引起的喘息目前三十二頁\總數六十五頁\編于十五點診斷依據(二)癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動物毛【包括羽毛】運動花粉氣候變化情緒變化【大笑，大哭】化學氣體目前三十三頁\總數六十五頁\編于十五點診斷依據(三)呼吸生理性改變有呼氣流速受限的肺功能表現（發(fā)作時）氣道功能可逆性改變（支氣管擴張試驗陽性或峰流速變異）氣道高反應性：對外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試驗陽性）目前三十四頁\總數六十五頁\編于十五點支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常發(fā)現肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張試驗激發(fā)試驗排除其他肺部疾病支氣管哮喘陽性變異率

正常陰性陽性陰性COPD？目前三十五頁\總數六十五頁\編于十五點哮喘的鑒別診斷目前三十六頁\總數六十五頁\編于十五點鑒別診斷哮喘的重要性鑒別診斷治療選擇支氣管擴張COPD哮喘支氣管炎囊腫纖維化支氣管擴張劑抗炎藥物抗菌素物理治療溶解劑避免誘因RespiratoryTraining目前三十七頁\總數六十五頁\編于十五點癥狀吸煙史肺功能支氣管激發(fā)試驗運動后喘息呼吸困難(休息或運動后)胸悶咳嗽經常出現夜間癥狀部分病人吸入

2-激動劑或服用激素后可逆好可逆性好陽性支氣管收縮咳嗽+痰呼吸困難(伴隨運動)喘息胸悶很少夜間癥狀大多數病人吸入

2-激動劑或服用激素后可逆性差經常陰性無支氣管收縮哮喘與COPD的鑒別診斷AsthmaCOPD目前三十八頁\總數六十五頁\編于十五點哮喘嚴重度分級目前三十九頁\總數六十五頁\編于十五點治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長效支氣管擴張劑口服激素不需用控制藥在核實吸入技術的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調整控制后治療下調每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護目前四十頁\總數六十五頁\編于十五點哮喘嚴重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指導用藥分級標準：癥狀，肺功能，目前用藥情況分級指南：GINA，BTS，China目前四十一頁\總數六十五頁\編于十五點未用藥哮喘病人嚴重度分級診斷標準(GINA2002)目前四十二頁\總數六十五頁\編于十五點已用藥哮喘病人嚴重度分級診斷標準(GINA2002)目前治療用藥級別間歇發(fā)作中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)嚴重程度分級間歇發(fā)作用藥輕度持續(xù)用藥中度持續(xù)用藥中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)病人癥狀及目前治療的肺功能 目前四十三頁\總數六十五頁\編于十五點哮喘的治療目前四十四頁\總數六十五頁\編于十五點哮喘的治療治療原則；長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解痙+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、

降低AHR，避免觸發(fā)因素目前四十五頁\總數六十五頁\編于十五點平滑肌功能障礙氣道炎癥炎癥細胞的滲出/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管狹窄氣道高反應性過度增生炎癥介質釋放癥狀/哮喘惡化長效2受體激動劑激素長效2受體激動劑與激素的互補作用模式目前四十六頁\總數六十五頁\編于十五點全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質激素吸入型糖皮質激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥目前四十七頁\總數六十五頁\編于十五點哮喘病人的治療方案加倍劑量吸入激素加吸入長效?2激動劑加緩釋茶堿加抗白三烯藥物

如控制不好:低劑量吸入激素目前四十八頁\總數六十五頁\編于十五點GINA方案中、重度哮喘病人的治療ICS+LABA重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇按需使用速效2受體激動劑（<3~4次/天）吸入激素(GINA2002)目前四十九頁\總數六十五頁\編于十五點張XX，女性，34歲，反復咳嗽，氣喘16年，經規(guī)律吸入激素治療后癥狀完全消失兩年，停用ICS1年，8天前因家庭裝修，勞累及吸入油漆等刺激性氣體，誘發(fā)咳嗽，胸悶，痰少色白，初未引起重視，近二天夜間常有喘息，吸入Ventolin后可緩解。體查：雙肺未聞干濕羅音肺功能檢查：PEF300L/min，占預計值73%病例(2)該病人如何診斷？目前五十頁\總數六十五頁\編于十五點女，46歲，反復咳嗽，喘息近40年，近半年規(guī)律使用BDP1000ug/天，緩釋茶堿0.4gid，Ventlinprn，仍間有咳嗽，氣促，夜間有輕度喘息，可耐受。近一個月因感冒癥狀加重，日夜均有喘急發(fā)作以活動后明顯，尚可平臥吸入Ventolin可緩解。體查：呼吸音弱，聞干濕羅音，頸部因為呼氣少許高調干羅。肺功能檢查：FEV1/FVC＝62%，FEV1=1.81l，占預計值66%。病例(3)中度持續(xù)的治療方案中度持續(xù)中度持續(xù)目前五十一頁\總數六十五頁\編于十五點病例(4)XX，男，咳嗽，氣喘5月，予每天400微克BDP等治療，目前癥狀如下：白天癥狀每周2-3次，急性發(fā)作時影響活動，每月1次夜間發(fā)作。PEF85%Pre,PEFR25%。該患者哮喘的分級？輕度持續(xù)的治療方案輕度持續(xù)間歇發(fā)作中度持續(xù)的病人，應予中度持續(xù)的治療方案。(LABA+ICS)輕度持續(xù)目前五十二頁\總數六十五頁\編于十五點慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。目前五十三頁\總數六十五頁\編于十五點臨床表現一、肺、心功能代償期癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣促，活動后心悸、呼吸困難、乏力體征：明顯肺氣腫征，肺部聽診呼吸音減弱，偶有干、濕性啰音心濁音界縮小/不易叩出，心音遙遠，P2↑，三尖瓣區(qū)出現收縮期雜音或劍突下心臟搏動（右室肥大）頸靜脈充盈下肢輕微凹陷性浮腫二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）主要表現為呼吸衰竭伴不或伴心力衰竭目前五十四頁\總數六十五頁\編于十五點[實驗室檢查]

一、X線檢查肺動脈高壓征：右下肺動脈干擴張，橫徑≥15mm；肺動干橫徑/氣管橫徑≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；右心室肥大征目前五十五頁\總數六十五頁\編于十五點慢性肺心?、€胸片目前五十六頁\總數六十五頁\編于十五點二、心電圖檢查

主要標準：電軸右偏，額面平均電軸≥+90°重度順鐘向轉位Rv1+Sv5≥1.05mv肺性P波次要參考條件：右束支傳導阻滯肢導聯低電壓目前五十七頁\總數六十五頁\編于十五點慢性肺心病的心電圖改變目前五十八頁\總數六十五頁\編于十五點三、超聲心動圖右心室流出道內徑≥30mm右心室內徑≥20mm左、右心室內徑比值<2肺動脈干增寬右心房增大目前五十九頁\總數六十五頁\編于十五點四、動脈血氣分析（ABG）肺