骨關節(jié)炎的診治

骨關節(jié)炎的診治第1頁/共54頁2骨關節(jié)炎的診治

第2頁/共54頁3第3頁/共54頁4骨關節(jié)炎的患病情況★我國總發(fā)生率為3%，即3600萬病人，與美國發(fā)生率基本一樣★>50歲50%患有OA>65歲90%的女性和80%的男性患有OA

第4頁/共54頁5OA?第5頁/共54頁6OA！第6頁/共54頁7骨關節(jié)炎

由多種因素引起關節(jié)軟骨退變而導致關節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮的慢性關節(jié)病變第7頁/共54頁8骨關節(jié)炎（OA）是關節(jié)退行性病變通常以關節(jié)疼痛為主要癥狀，負重時加重，可有關節(jié)僵硬關節(jié)可有增生結節(jié)，活動時有摩擦感，關節(jié)功能有不同程度限制第8頁/共54頁9

據(jù)WHO統(tǒng)計----目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OAOA已成為老年人致殘頭號殺手

致殘率高達53%

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骨關節(jié)炎的認識與防治

戰(zhàn)勝疾病改善生活質(zhì)量第10頁/共54頁11骨關節(jié)炎的病因？具體病因不明,可能的原因:年齡軟骨代謝異常創(chuàng)傷肥胖炎癥第11頁/共54頁121.2.3.4.第12頁/共54頁13正常骨關節(jié)炎第13頁/共54頁14骨關節(jié)炎的分類

原發(fā)性

手遠端指間關節(jié)脊柱局限性：膝髖足跖趾關節(jié)全身性：3個以上的關節(jié)受累第14頁/共54頁15骨關節(jié)炎的分類?繼發(fā)性：外傷性（局部）代謝性（全身）（如痛風）骨壞死各種關節(jié)炎后遺癥（RA，AS，血友病等）第15頁/共54頁16疾病特點1、中老年多發(fā)2、衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖是誘因3、不累及內(nèi)臟器官第16頁/共54頁17骨關節(jié)炎癥狀起病緩慢關節(jié)痛，活動時加重關節(jié)僵硬，彈響或摩擦感繼發(fā)性滑膜炎或關節(jié)積液引起的腫脹關節(jié)活動受限，負重關節(jié)突然打軟關節(jié)畸形第17頁/共54頁18骨關節(jié)炎癥狀1.遠端指間關節(jié)端疼痛、腫脹、出現(xiàn)“骨性隆起”、出現(xiàn)手指疼痛（休息后緩解，如出現(xiàn)休息痛、夜間痛，病情加重）第18頁/共54頁19骨關節(jié)炎癥狀2、膝關節(jié)疼痛、腫脹，活動時出現(xiàn)關節(jié)彈響、骨摩擦音。上下樓梯、蹬爬、下蹲困難。3、髖關節(jié)關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限。穿衣、穿鞋襪困難。4、頸部及下背部疼痛第19頁/共54頁20骨關節(jié)炎體征局部壓痛、被動活動時關節(jié)疼痛活動時摩擦音關節(jié)肥大，積液，骨性結節(jié)，骨贅形成關節(jié)畸形，半脫位受累關節(jié)附近肌肉萎縮第20頁/共54頁21不同部位骨關節(jié)炎手骨關節(jié)炎：疼痛，部位，結節(jié)，畸形膝骨關節(jié)炎：活動痛，骨擦音，骨贅，滑膜炎，關節(jié)積液，活動受限第21頁/共54頁22不同部位骨關節(jié)炎髖關節(jié)骨關節(jié)炎：隱痛，跛行，僵硬，起立困難，拖曳步態(tài)脊柱骨關節(jié)炎：疼痛和僵硬，神經(jīng)根壓迫，骨刺形成，頸椎腰椎受累多見第22頁/共54頁23手骨關節(jié)炎第23頁/共54頁24手骨關節(jié)炎第24頁/共54頁25膝關節(jié)腫脹、積液第25頁/共54頁26

骨關節(jié)炎實驗檢查血、尿常規(guī)血沉類風濕因子血鈣、磷、生化影像學：關節(jié)X線、CT、MRI關節(jié)超聲

第26頁/共54頁27X線表現(xiàn)關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生關節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化，囊性變與腐蝕關節(jié)損毀和畸形第27頁/共54頁28膝骨關節(jié)炎第28頁/共54頁29手骨關節(jié)炎第29頁/共54頁30

1．近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛

2．X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關節(jié)緣骨贅3．關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動時有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關節(jié)OA

膝關節(jié)OA診斷標準第30頁/共54頁31骨關節(jié)炎治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復關節(jié)功能改善生活質(zhì)量第31頁/共54頁32骨關節(jié)炎治療方法一般治療及患者教育藥物治療手術治療第32頁/共54頁骨關節(jié)炎的非藥物治療科普教育參加疾病俱樂部社會組織的醫(yī)學咨詢活動電話熱線降低體重有氧操理療活動關節(jié)的鍛煉增強肌力的鍛煉輔助器械彈撥髕骨糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具職業(yè)治療保護關節(jié)，節(jié)省能量日常生活中應用的輔助工具第33頁/共54頁控制或減輕體重！

第34頁/共54頁35運動處方1、加強全身肌肉鍛煉，關節(jié)肌肉鍛煉有利于肢體功能的維持或恢復（在沒有阻力的情況下做肌肉收縮動作和肢體的適度活動）2、做關節(jié)無須負重的運動（游泳、散步、慢跑）第35頁/共54頁理療體療1、活動關節(jié)的鍛煉2、增強肌力的鍛煉3、彈撥髕骨4、保護關節(jié)，節(jié)省能量5、家庭用理療器具6、幫助病人正確應用輔助工具第36頁/共54頁輔助工具與支具1、手杖、拐杖2、保護器，如護膝3、步行器，開門器4、糾正內(nèi)翻、外翻畸形的矯形支具第37頁/共54頁骨關節(jié)炎的藥物治療口服非甾體抗炎藥（非選擇性、選擇性COX-2抑制劑）軟骨保護劑

對乙酰氨基酚關節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素：甲強龍透明質(zhì)酸鈉局部藥物治療中藥治療第38頁/共54頁39非甾體抗炎藥物原則：劑量個體化選用一種藥，漸加量。

在足量2-3周后無效可更改另一種，有效后漸減不推薦兩種NSAID同時使用，因療效不增加，而副作用增加盡量選擇安全性高，性價比好的藥物第39頁/共54頁40非甾體抗炎藥物分類甲酸類乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類吲哚美辛（消炎痛）丙酸類布洛芬、芬必得苯乙酸類英太青，扶他林昔康類美洛昔康、莫比可、莫刻林非酸類瑞力芬（尼美舒利）環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑：西樂葆（塞來昔布）

第40頁/共54頁41非甾體抗炎藥分類COX-2抑制劑（昔布類）：

塞來昔布（西樂葆）漢防己甲素傳統(tǒng)NSAIDs主要包括：

布洛芬萘普生雙氯芬酸吡羅昔康、美洛昔康萘丁美酮尼美舒利第41頁/共54頁42NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙花生四烯酸COX-1(基礎酶)COX-2(誘導酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞非選擇NSAIDs

選擇性COX-2抑制劑

選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應風險減少GI不良反應第42頁/共54頁43胃腸道不耐受:發(fā)生率高達50％鏡下潰瘍:發(fā)生率15-25%潰瘍并發(fā)癥:每年1-2%

伴有癥狀的潰瘍/潰瘍并發(fā)癥:

每年2–4%傳統(tǒng)NSAIDs“雙刃劍”導致嚴重胃腸道損傷第43頁/共54頁44COX-2特異性抑制劑特點

療效同傳統(tǒng)非甾體抗炎藥物安全性高，胃腸道副作用小無抗血小板凝集與延長出血時間的作用，無須術前停用第44頁/共54頁452013版AAOS骨關節(jié)炎治療指南

對臨床指導意義重大45NSAIDs在骨關節(jié)炎治療中的地位明顯提高乙?；?、阿片類藥物，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等治療地位明顯下降第45頁/共54頁46兩版指南中NSAIDs的治療推薦比較在無禁忌癥的情況下，采用下列藥物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）進行鎮(zhèn)痛推薦等級：B癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者推薦口服或局部使用NSAIDs推薦等級：Strong第一版第二版指南術語推薦等級指南術語推薦等級WerecommendAWerecommendStrong WesuggestBWesuggestModerateoptionCThepractitionermight Limited WeareunabletorecommendfororagainstIWeareunabletorecommendfororagainst InconclusiveIntheabsenceofreliableevidence,theopinionofthisworkgroupisConsensus2008版AAOS指南2013版AAOS指南第46頁/共54頁47

癥狀關節(jié)疼痛及壓痛關節(jié)腫大晨僵關節(jié)摩擦音（感）關節(jié)活動受限炎癥實驗室檢查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X線：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成痛骨關節(jié)炎診斷及治療指南.中華醫(yī)學會風濕病學會2010.IL-1在OA發(fā)病機制中起重要作用第47頁/共54頁482011年發(fā)表的用藥方法臨床對比研究StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10/content/early/2011/10/28/jrheum.110636關于塞來昔布持續(xù)與間斷服用在骨關節(jié)炎預防效果的對比研究2011年11月發(fā)布于加拿大<TheJournalofRheumatology>《風濕病學雜志》雜志影響因子：3.258持續(xù)與間斷服用塞來昔布治療骨關節(jié)炎對比觀察第48頁/共54頁49每例骨關節(jié)炎患者平均每月復發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續(xù)應用塞來昔布

由于抗炎顯著減少骨關節(jié)炎復發(fā)次數(shù)研究設計：一項隨機雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機分為2組：431例持續(xù)應用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應用塞來昔布(200mg/d)。評估各組患者平均每月復發(fā)次數(shù)。研究結果：治療期間，與間斷應用組相比，持續(xù)應用塞來昔布組平均每月復發(fā)次數(shù)顯著減少達42%。49第49頁/共54頁50持續(xù)服用與間斷服用塞來昔布安全性均良好

嚴重不良事件報告例數(shù)：持續(xù)服用組vs.間斷服用組BMI＜30患者BMI≥30患者不良事件報告例數(shù)n=209n=205n=222n=222第50頁/共54頁51外科治療---保守治療無效、嚴重疼痛畸形

●關節(jié)鏡：關節(jié)清理、游離體摘