骨癆的學(xué)習(xí)資料

骨癆的學(xué)習(xí)資料第1頁(yè)/共137頁(yè)女，33歲，L5、S1椎體結(jié)核伴冷膿腫LumbosacralSpinalTuberculosis第2頁(yè)/共137頁(yè)LumbosacralSpinalTuberculosis第3頁(yè)/共137頁(yè)LumbosacralSpinalTuberculosis術(shù)中所見(jiàn)第4頁(yè)/共137頁(yè)本章節(jié)重點(diǎn)和難點(diǎn)

重點(diǎn)——骨結(jié)核的臨床診斷難點(diǎn)——骨結(jié)核分類及治療

骨關(guān)節(jié)結(jié)核

第5頁(yè)/共137頁(yè)內(nèi)容概要骨結(jié)核的概念骨結(jié)核的特點(diǎn)病因病機(jī)

骨結(jié)核的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷辨證論治骨結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核脊椎結(jié)核第6頁(yè)/共137頁(yè)第一節(jié)概述骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)引起的化膿破壞性病變，是一種特殊的慢性炎癥。X線攝片、CT、MRI均可用于骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷。骨關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生于全身各處骨關(guān)節(jié)，特別容易引起軟骨的破壞。骨關(guān)節(jié)結(jié)核可引起明顯的破壞，也可有不同程度的增生硬化。第7頁(yè)/共137頁(yè)骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)引起的化膿破壞性病變，是一種特殊的慢性炎癥。多發(fā)小于10歲的兒童男：女為4：1脊柱的結(jié)核多于髖關(guān)節(jié)結(jié)核第8頁(yè)/共137頁(yè)中醫(yī)結(jié)核的概念是發(fā)生在骨與關(guān)節(jié)的慢性感染性疾病。因其成膿后，可流竄于病變附近或較遠(yuǎn)的空隙處形成膿腫，破潰后膿液稀薄如痰，故名流痰。發(fā)生于骨，病后纏綿難愈，耗傷氣血精液，致形體消瘦，體衰虛弱，故名“骨癆”相當(dāng)于西醫(yī)的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。第9頁(yè)/共137頁(yè)骨結(jié)核的特點(diǎn)好發(fā)少年兒童，短骨、長(zhǎng)管骨、骨骺、干骺端。病程進(jìn)展慢，潰后不易收口，易形成竇道。病程長(zhǎng)，常可損筋傷骨而致殘疾。第10頁(yè)/共137頁(yè)病因

正氣虛弱筋骨局部傷損發(fā)于兒童多為先天不足，或強(qiáng)坐太早，致氣不得升，血不得行，留滯筋骨而成。成人多因勞累太過(guò)，腎虧絡(luò)空，風(fēng)寒濕邪挾痰乘虛而入，犯于骨髓而作。第11頁(yè)/共137頁(yè)病因病機(jī)

流痰得以形成，先天不足，腎虛絡(luò)空是病之本.痰凝濕聚，風(fēng)寒侵襲，或有損傷，則是病之標(biāo).整個(gè)病程中寒熱、陰陽(yáng)、虛實(shí)互相轉(zhuǎn)化，后期可出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的證候。第12頁(yè)/共137頁(yè)骨結(jié)核病理臨床骨結(jié)核大多起始于骨松質(zhì)或骨髓組織。結(jié)核病變最初為非特異性炎癥反應(yīng)，隨后可出現(xiàn)結(jié)核性肉芽組織增生，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。病理上分為增生型和干酪型兩種，可并存和相互轉(zhuǎn)化。第13頁(yè)/共137頁(yè)骨結(jié)核病理臨床增生型以肉芽組織增生為主，有典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，可形成空洞，但少有死骨，預(yù)后較好。干酪型以破壞為主，無(wú)結(jié)核結(jié)節(jié)，有明顯的滲出和干酪樣物形成，易形成死骨和竇道。骨結(jié)核好發(fā)于30歲以前，特別是少年兒童時(shí)期，通常以短管骨及長(zhǎng)管骨的骨骺和干骺端好發(fā)，并以癥狀輕微，病程較長(zhǎng)，病變局限無(wú)或少有骨膜反應(yīng)。

第14頁(yè)/共137頁(yè)病理松質(zhì)骨結(jié)核骨密質(zhì)骨結(jié)核干骺端結(jié)核病灶關(guān)節(jié)滑膜

全關(guān)節(jié)

第15頁(yè)/共137頁(yè)臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)全身不適、體重減輕、午后低熱、盜汗、舌紅苔少、脈沉細(xì)而數(shù)第16頁(yè)/共137頁(yè)臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙肌肉痙攣肌肉萎縮畸形寒性膿腫、竇道、瘺管

第17頁(yè)/共137頁(yè)診斷結(jié)核病史和病程緩慢、進(jìn)行性加重臨床癥狀、體征X線、CT、MRI檢查：局部骨質(zhì)疏松，有脫鈣現(xiàn)象，骨小梁變細(xì)，模糊或不連續(xù)破壞、擴(kuò)大,形成圓形、橢圓形，破壞區(qū)邊緣多銳利，輕度硬化，內(nèi)有“沙粒樣”死骨，無(wú)或少有骨膜反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞升高，貧血，淋巴細(xì)胞升高常血沉加快結(jié)核菌試驗(yàn)第18頁(yè)/共137頁(yè)診斷要點(diǎn)好發(fā)于兒童與青少年，未超過(guò)14歲的患者占80%--90%。?？捎衅渌课坏慕Y(jié)核病史，以肺結(jié)核最多。病變部位以脊椎為最多，其次為膝、髖、踝關(guān)節(jié)。膿腫形成時(shí)，也可流竄到頭、胸、脅、腰、腹、腿等處。第19頁(yè)/共137頁(yè)診斷要點(diǎn)初期：外形癥狀不明顯，自覺(jué)癥狀明顯。動(dòng)則痛甚，休息后減輕。病變位置不同而有不同癥狀。兒童會(huì)出現(xiàn)“夜哭”的情況。會(huì)時(shí)有輕微寒熱。中期：起病后半年到一年，病變附近肌肉廢用性痿縮，關(guān)節(jié)腫脹，遠(yuǎn)處可形成膿腫。膿成有波動(dòng)感，時(shí)有寒熱，朝輕暮重。后期：瘺管,發(fā)于四肢則肌肉萎縮；發(fā)于脊柱則強(qiáng)直，或癱瘓，或二便失禁。日久耗氣傷血太過(guò)，陰陽(yáng)兩虛，見(jiàn)形寒體冷，午后潮熱，盜汗，或咳血等不同的癥狀。病變?cè)诖箨P(guān)節(jié)者，預(yù)后較差，小關(guān)節(jié)者治愈率較高。第20頁(yè)/共137頁(yè)鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎化膿性骨、關(guān)節(jié)感染骨腫瘤第21頁(yè)/共137頁(yè)鑒別診斷1、單純滑膜結(jié)核與RA

發(fā)病年齡、性別、受累關(guān)節(jié)類型及數(shù)量類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度﹥1:32）2、髖關(guān)節(jié)、脊柱結(jié)核與AS發(fā)病年齡、性別、臨床、X線表現(xiàn)特點(diǎn)HLA—B27第22頁(yè)/共137頁(yè)鑒別診斷3、結(jié)核急性發(fā)作與慢性/亞急性化膿性關(guān)節(jié)炎病史、細(xì)菌學(xué)4、化膿性骨髓炎病史、X線、膿液性質(zhì)、細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)5、骨干結(jié)核與尤文肉瘤（Ewingsarcoma)網(wǎng)織細(xì)胞瘤與骨盆/椎體結(jié)核椎體轉(zhuǎn)移瘤與椎體中心型結(jié)核掌指骨內(nèi)生軟骨瘤與掌指骨干結(jié)核年齡、病史、臨床特點(diǎn)、影像、實(shí)驗(yàn)室、病理第23頁(yè)/共137頁(yè)鑒別診斷6、關(guān)節(jié)結(jié)核與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病程長(zhǎng)、不破潰、關(guān)節(jié)功能受限少、血沉不快無(wú)明顯全身反應(yīng)、X線表現(xiàn)7、骨的嗜酸性肉芽腫

兒童/青年（2/3﹤20歲）男性﹥女性（2:1）顱骨、肋骨、椎體、椎板、長(zhǎng)骨干X線溶骨性破壞為主，其周圍有致密性骨反應(yīng)，邊界清楚，在骨干有豐富的骨膜性新骨病理可確診第24頁(yè)/共137頁(yè)治療1、原則

強(qiáng)調(diào)整體觀預(yù)防早期治療

西醫(yī)營(yíng)養(yǎng)休息支持與抗癆藥使用

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)祛邪不忘扶正

全身與局部藥物與手術(shù)控制病情與保存功能第25頁(yè)/共137頁(yè)治療內(nèi)治

祛邪抗癆：西藥異煙肼100mgTid/300mgQd2年利福平450mgQd3個(gè)月乙胺丁醇750mgQdSM0.5imBid2-4周后2g/w→60-90g.

早期聯(lián)合堅(jiān)持全療程規(guī)則應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用適宜劑量注意藥物反應(yīng)與毒性作用第26頁(yè)/共137頁(yè)辨證施治飲食調(diào)養(yǎng)第27頁(yè)/共137頁(yè)辨證施治虛寒痰濁凝聚：補(bǔ)肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒化痰陽(yáng)和湯寒性膿腫形成未潰：扶正托毒托里排膿湯陰虛火旺：滋腎養(yǎng)陰清熱六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸氣血虧虛：補(bǔ)氣養(yǎng)血人參養(yǎng)榮湯脾胃虛弱：健脾益氣四君子湯+陳皮、谷麥芽第28頁(yè)/共137頁(yè)外治外敷膏藥：回陽(yáng)玉龍膏、陽(yáng)和解凝膏寒性膿腫：抽膿、手術(shù)膿腫外潰或竇道形成：五五丹、七三丹、八二丹、生肌散；手術(shù)第29頁(yè)/共137頁(yè)局部治療局部制動(dòng)膿腫穿刺局部注射藥物SM0.25~0.5或INH100~200mg1~2次/周第30頁(yè)/共137頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)指征手術(shù)禁忌癥手術(shù)方法休息和制動(dòng)第31頁(yè)/共137頁(yè)手術(shù)治療----手術(shù)目的

清除病灶防止復(fù)發(fā)矯正畸形恢復(fù)功能縮短療程第32頁(yè)/共137頁(yè)手術(shù)適應(yīng)癥

大的死骨、膿腫不能吸收；骨結(jié)核穿破關(guān)節(jié)傾向；滑膜結(jié)核，經(jīng)非手術(shù)治療3-6月無(wú)效；全關(guān)節(jié)結(jié)核；脊柱結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療3-6月無(wú)效，或寒性膿腫、死骨形成，或有神經(jīng)刺激癥狀流膿竇道、瘺管經(jīng)久不愈第33頁(yè)/共137頁(yè)手術(shù)禁忌癥全身中毒癥狀明顯（ESR、體溫、貧血等）；活動(dòng)性其他臟器結(jié)核；重要臟器功能不全；全身情況太差，年齡太大或太小上述情況多數(shù)通過(guò)積極內(nèi)科治療后，仍可手術(shù)第34頁(yè)/共137頁(yè)手術(shù)方法

病灶清除植骨融合脊髓減壓關(guān)節(jié)置換第35頁(yè)/共137頁(yè)肋橫突病灶切除術(shù)第36頁(yè)/共137頁(yè)側(cè)前方入路，脊椎減壓，病灶清除第37頁(yè)/共137頁(yè)根治手術(shù)（前方減壓固定）第38頁(yè)/共137頁(yè)手術(shù)前及手術(shù)后第39頁(yè)/共137頁(yè)手術(shù)前后對(duì)比，脊椎結(jié)核根治手術(shù)，腰椎結(jié)核病灶清除，植骨融合

第40頁(yè)/共137頁(yè)高齡結(jié)核，脊椎病灶清除同時(shí)行后路固定，可以早期起床第41頁(yè)/共137頁(yè)脊椎結(jié)核固定術(shù)第42頁(yè)/共137頁(yè)預(yù)防和護(hù)理第43頁(yè)/共137頁(yè)第二節(jié)長(zhǎng)管骨結(jié)核

一、骨骺和干骺結(jié)核

好發(fā)于股骨上端、尺骨近端及橈骨遠(yuǎn)端。關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，腫脹，酸痛。影像學(xué)表現(xiàn)：中心型和邊緣型。第44頁(yè)/共137頁(yè)1.中心型

可發(fā)生于骨骺和干骺端。早期為局限性骨質(zhì)疏松，隨后出現(xiàn)彌散的點(diǎn)狀骨質(zhì)吸收區(qū)，互相融合形成小的圓形、橢圓形或不規(guī)則形破壞區(qū)，邊緣銳利，內(nèi)可有死骨。破壞區(qū)?？缭谨烤€。壞死區(qū)內(nèi)可見(jiàn)干酪物質(zhì)的鈣化點(diǎn)，密度高于死骨。第45頁(yè)/共137頁(yè)2.邊緣型

病灶多見(jiàn)于骺板愈合后的干骺端，特別是長(zhǎng)管骨的骨突處。早期為局部骨質(zhì)糜爛。病灶進(jìn)展，可形成海綿狀的骨缺損，可有薄層硬化邊緣。較少出現(xiàn)死骨。第46頁(yè)/共137頁(yè)

脛骨骨骺端結(jié)核脛骨干骺端不規(guī)則大片骨質(zhì)破壞，其中存留部分硬化增白，破壞以外側(cè)為重，在此處越過(guò)骨骺板侵及骨骺。第47頁(yè)/共137頁(yè)尺骨結(jié)核尺骨遠(yuǎn)端干骺區(qū)低密度病灶，周圍薄層骨膜新骨形成第48頁(yè)/共137頁(yè)二、長(zhǎng)骨骨干結(jié)核多見(jiàn)于30歲以下，好發(fā)于無(wú)或少有肌肉附著的骨干。起病較急，有結(jié)核中毒癥狀，局部腫痛或有波動(dòng)感，少數(shù)可破潰形成瘺管。影像學(xué)表現(xiàn)：骨干結(jié)核多稍偏于骨干一側(cè)。早期：局限性骨質(zhì)稀疏區(qū)。典型表現(xiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形的破壞區(qū)，長(zhǎng)徑和骨干長(zhǎng)軸一致，邊緣清晰，并有硬化表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生溶骨性破壞。第49頁(yè)/共137頁(yè)脛骨結(jié)核脛骨骨干上端破壞區(qū)內(nèi)零星小死骨第50頁(yè)/共137頁(yè)橈骨骨干結(jié)核橈骨骨干中下端髓腔內(nèi)有不規(guī)則囊狀透管光區(qū)，骨質(zhì)受犯消失，骨膜新骨增生顯著，病變段骨干膨大增粗。第51頁(yè)/共137頁(yè)橈骨骨干結(jié)核橈骨骨干中下端髓腔密度增高，并有少許透光區(qū)，以近干骺端明顯。病變段骨皮質(zhì)分界不明，骨干略顯膨大而增長(zhǎng)。第52頁(yè)/共137頁(yè)股骨大粗隆結(jié)核股骨大粗隆骨質(zhì)侵蝕破壞，外側(cè)緣毛糙不齊，其上方有鈣質(zhì)沉積。第53頁(yè)/共137頁(yè)第三節(jié)短管狀及塊狀骨結(jié)核短管狀骨包括指(趾)、掌（跖）骨。塊狀骨包括腕骨、跗骨。本病多見(jiàn)于5歲以下兒童，常為雙側(cè)多發(fā)。可無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為局部軟組織腫脹。典型表現(xiàn)：松質(zhì)骨內(nèi)出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞，或呈多房性骨質(zhì)缺損，并向外膨隆，故稱為骨氣臌。病變位于骨中央，長(zhǎng)徑與骨干方向一致。病灶內(nèi)可見(jiàn)粗大而不整的殘存骨嵴，但少有死骨，邊緣清楚，輕度硬化，可見(jiàn)骨膜增生。第54頁(yè)/共137頁(yè)第五掌骨結(jié)核第五掌骨“骨氣臌”髓腔破壞區(qū)有零星小死塊骨。病骨周圍軟組織腫脹。第55頁(yè)/共137頁(yè)成人指骨結(jié)核食指近節(jié)指骨松質(zhì)呈蜂窩狀骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)消失，周圍軟組織腫脹。第56頁(yè)/共137頁(yè)第57頁(yè)/共137頁(yè)第一跖骨結(jié)核囊狀骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)變薄，骨干膨大。第58頁(yè)/共137頁(yè)第59頁(yè)/共137頁(yè)第60頁(yè)/共137頁(yè)第61頁(yè)/共137頁(yè)第四節(jié)扁骨結(jié)核一、顱骨結(jié)核

病變起于板障，通常內(nèi)板破壞大于外板。常見(jiàn)癥狀為病變部位腫脹和壓痛。累及硬腦膜時(shí)可有劇烈頭痛。嚴(yán)重時(shí)可形成竇道流膿。局限型；圓形、卵圓形的骨缺損，邊緣清晰銳利，硬化少見(jiàn)。彌漫型：廣泛的蟲蝕狀的骨破壞，邊緣模糊。第62頁(yè)/共137頁(yè)顱骨結(jié)核：頂骨后方多個(gè)大小不等的圓形骨質(zhì)破壞，周邊略有骨增生，破壞區(qū)中有細(xì)小死骨多狀。第63頁(yè)/共137頁(yè)顱骨結(jié)核：頂骨和枕骨有廣泛葡萄狀骨質(zhì)破壞伴顯著骨質(zhì)增生和細(xì)小死骨多狀。骨破壞在人字縫處最嚴(yán)重。軟組織腫脹不平。第64頁(yè)/共137頁(yè)顱骨結(jié)核第65頁(yè)/共137頁(yè)二、肋骨結(jié)核

多見(jiàn)于青壯年，好發(fā)于肋骨中段。有局部不適，可形成局部膿腫竇道。單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為局限性橢圓或不規(guī)則形骨破壞區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)樣鈣化或沙粒樣死骨。亦可有囊狀膨脹。局部可有骨膜增生。

第66頁(yè)/共137頁(yè)肋骨結(jié)核左第六肋骨后段不規(guī)則囊狀骨破壞，周邊骨硬化，伴有骨膜增生，病變段膨大。附見(jiàn)左上肺結(jié)核。第67頁(yè)/共137頁(yè)三、恥骨結(jié)核

多見(jiàn)于少年兒童,大多繼發(fā)于恥骨聯(lián)合結(jié)核。臨床表現(xiàn)為局部疼痛，壓痛明顯并可放射至髖部。影像學(xué)表現(xiàn)：一般分為局限型和彌漫型。局限型多見(jiàn)于一側(cè)恥骨的升支，常呈囊樣膨脹性破壞，可有不同程度的硬化邊緣，常有骨膜增生恥骨體增厚變形，有時(shí)可見(jiàn)死骨。彌漫性呈廣泛的骨質(zhì)疏松及蟲蝕樣破壞。嚴(yán)重時(shí)可累及整個(gè)坐、恥骨。恥骨聯(lián)合結(jié)核多為邊緣不規(guī)則的骨質(zhì)缺損，周圍常有硬化反應(yīng)，大多侵及對(duì)側(cè)，恥骨聯(lián)合間距增大。第68頁(yè)/共137頁(yè)恥骨聯(lián)合結(jié)核：恥骨聯(lián)合骨質(zhì)破壞，并向兩側(cè)上支和下支延伸，一側(cè)較重。破壞區(qū)周邊骨質(zhì)硬化增白，附近有多數(shù)碎屑狀死骨。第69頁(yè)/共137頁(yè)胸骨結(jié)核胸骨下部有不規(guī)則囊狀骨破壞區(qū)，周邊骨硬化，伴有少許骨膜增生。局部軟組織腫脹，并有骨膜反應(yīng)。第70頁(yè)/共137頁(yè)第五節(jié)脊椎結(jié)核多發(fā)于25歲以下青壯年。好發(fā)于胸腰段交界附近,以腰椎發(fā)病率最高。常累及兩個(gè)以上的椎體。癥狀和體征：1.脊柱活動(dòng)障礙及強(qiáng)迫姿勢(shì)：2.疼痛：3.脊柱畸形：4.冷膿腫和竇道形成：5.脊髓受累癥狀：第71頁(yè)/共137頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)：

骨質(zhì)破壞：主要是溶骨性破壞，可有少量骨質(zhì)增生。1.中心型：多見(jiàn)于胸椎，主要破壞在椎體?？梢?jiàn)圓形或不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，嚴(yán)重時(shí)可使椎體塌陷，甚至完全消失。2.邊緣型：多見(jiàn)于腰椎，病變開始于椎體的上下緣，呈溶骨性破壞，椎間盤破壞明顯。3.韌帶下型：大多繼發(fā)于椎旁韌帶下膿液的侵蝕。表現(xiàn)為椎體前緣的糜爛性破壞，常涉及到數(shù)個(gè)椎體，椎間盤可保持完整。4.附件型：多見(jiàn)于青狀年，可發(fā)生于棘突、橫突及椎弓、小關(guān)節(jié)突，表現(xiàn)為骨小梁模糊，結(jié)構(gòu)不清，稀疏或密度不均勻。

第72頁(yè)/共137頁(yè)椎間隙變窄或消失：脊柱曲度的改變：冷膿腫：骨贅及骨橋形成：椎體融合：死骨：合并化膿性感染第73頁(yè)/共137頁(yè)胸椎結(jié)核（中心型）第74頁(yè)/共137頁(yè)腰椎結(jié)核

（邊緣型）第3、4腰椎體之相鄰邊緣模糊和不規(guī)則為骨侵蝕破壞，椎間隙狹窄。第75頁(yè)/共137頁(yè)第76頁(yè)/共137頁(yè)腰椎結(jié)核

（邊緣型）第2腰椎椎體下緣前部骨質(zhì)破壞呈不規(guī)則局限的骨缺損，周圍骨質(zhì)稍硬化增白，其下之椎間隙狹窄。第77頁(yè)/共137頁(yè)第78頁(yè)/共137頁(yè)第9、10胸

椎結(jié)核

第79頁(yè)/共137頁(yè)脊柱附件結(jié)核：第9胸椎椎板，部分棘突和左側(cè)椎弓根和下關(guān)節(jié)突破壞，第10胸椎上關(guān)節(jié)突亦受累。左側(cè)胸膜反折線向外膨隆為椎旁膿腫所致。第80頁(yè)/共137頁(yè)第10、11胸椎和1、2、3腰椎椎體結(jié)核，兩側(cè)椎旁有腰大肌膿腫愈合后留下條狀鈣化影。第81頁(yè)/共137頁(yè)第82頁(yè)/共137頁(yè)單純X線片，斷層線片：中心型病灶

第83頁(yè)/共137頁(yè)X線平片斷層混合型：紅箭示椎間隙狹窄，白箭示椎體病灶第84頁(yè)/共137頁(yè)L3-L4病變,L4-L5病變,髂腰肌膿腫第85頁(yè)/共137頁(yè)髂窩膿腫穿刺法第86頁(yè)/共137頁(yè)竇道造影像、截癱病例脊髓X線造影像，紅箭示杯口狀改變，藍(lán)箭示狹窄

第87頁(yè)/共137頁(yè)第88頁(yè)/共137頁(yè)截癱的發(fā)生機(jī)理第89頁(yè)/共137頁(yè)某男，3歲，脊椎結(jié)核。胸8、9椎體間隙明顯狹窄，脊髓受壓，部分截癱。經(jīng)胸病灶清除后，植骨融合，隨訪12年，結(jié)核無(wú)復(fù)發(fā)

第90頁(yè)/共137頁(yè)第六節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌主要經(jīng)血行引起的繼發(fā)性骨與關(guān)節(jié)慢性感染性疾病。多見(jiàn)于少年和兒童,男多于女。感染途徑：鄰近骨骺干骺，脊柱蔓廷。好發(fā)于持重的大關(guān)節(jié)，下肢關(guān)節(jié)多于上肢關(guān)節(jié)。多見(jiàn)于髖、膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)結(jié)核可分為滑膜型和骨型兩種，以滑膜型多見(jiàn)。

第91頁(yè)/共137頁(yè)病理：

滑膜改變：首先引起滑膜充血、腫脹和增生，并逐漸形成特異性的肉芽組織。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿肥厚的滑膜和纖維素樣滲出液，內(nèi)含有大量的淋巴細(xì)胞和纖維素。軟骨改變：滑膜或骨的結(jié)核性肉芽組織逐漸侵及軟骨，一般常先開始于承受壓力較輕、接觸面較小或非接觸面的關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)軟骨破壞較緩慢，故關(guān)節(jié)間隙狹窄出現(xiàn)較晚。關(guān)節(jié)軟骨的破壞也可繼發(fā)于軟骨下的骨結(jié)核病灶。

第92頁(yè)/共137頁(yè)骨改變：常開始于少有軟骨覆蓋的邊緣部分或非接觸面，骨破壞表現(xiàn)為骨表面溶解，或向軟骨下骨組織深入蔓延。合并有結(jié)核性干酪物質(zhì)栓塞動(dòng)脈時(shí)，可發(fā)生大塊死骨。原發(fā)于松質(zhì)骨的骨性關(guān)節(jié)結(jié)核，局部?？梢?jiàn)不規(guī)則的破壞和缺損。一般無(wú)新生骨增生。影像學(xué)表現(xiàn)：

1.骨型關(guān)節(jié)結(jié)核

X線表現(xiàn)明顯，即在原有骺、干骺端結(jié)核征象的基礎(chǔ)上，又有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱狹窄或關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等。第93頁(yè)/共137頁(yè)2.滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核

早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，密度增高，關(guān)節(jié)間隙正常或增寬和骨質(zhì)疏松。可持續(xù)幾個(gè)月到1年以上。病變發(fā)展，滑膜肉芽組織逐漸侵犯軟骨和關(guān)節(jié)面，首先引起承重輕、接觸面小的邊緣部分，造成關(guān)節(jié)面的蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，主要在邊緣，且上下骨面多對(duì)稱受累。此時(shí)可發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位。周圍軟組織可形成冷膿腫和瘺管。如繼發(fā)化膿性感染，可引起骨質(zhì)增生硬化。嚴(yán)重病例，晚期愈合后會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙變窄。第94頁(yè)/共137頁(yè)一、髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位。多為單側(cè)發(fā)病。常見(jiàn)于2~25歲的兒童和青少年。髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨型較滑膜型多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：1.疼痛表現(xiàn)為髖部酸痛、刺痛或脹痛。有時(shí)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛。2.跛行3.肢體姿勢(shì)改變4.軟組織改變第95頁(yè)/共137頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)

1.軟組織腫脹

2.關(guān)節(jié)改變

（1）關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄：小兒小于0.5cm或大于0.7cm應(yīng)視為異常。（2）關(guān)節(jié)脫位：完全脫位或半脫位。

3.骨質(zhì)改變：早期為骨質(zhì)疏松，而后可于髖臼緣出現(xiàn)局限性或彌漫性的溶骨性破壞，髖臼加深、變大，有時(shí)可見(jiàn)大塊死骨。股骨頭可糜爛、模糊。骨型髖關(guān)節(jié)結(jié)核多在股骨頭骨骺、頸部和髖臼上方看到病灶。第96頁(yè)/共137頁(yè)第97頁(yè)/共137頁(yè)第98頁(yè)/共137頁(yè)第99頁(yè)/共137頁(yè)滑膜結(jié)核第100頁(yè)/共137頁(yè)單純髖部骨結(jié)核第101頁(yè)/共137頁(yè)早期髖關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹第102頁(yè)/共137頁(yè)中期關(guān)節(jié)腔變狹窄骨質(zhì)疏松第103頁(yè)/共137頁(yè)中期股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)軟骨及下方的骨質(zhì)破壞第104頁(yè)/共137頁(yè)晚期股骨頭吸收，磨損第105頁(yè)/共137頁(yè)早期的MRI1.顯示股骨頭及髖臼在T1WI為廣泛低信號(hào)，T2WI為中等高信號(hào)。2.關(guān)節(jié)腔膿汁T1WI中等低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)第106頁(yè)/共137頁(yè)第107頁(yè)/共137頁(yè)第108頁(yè)/共137頁(yè)第109頁(yè)/共137頁(yè)二、膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核80%為滑膜型結(jié)核。常見(jiàn)于青壯年，發(fā)病率僅次于髖關(guān)節(jié)結(jié)核主要癥狀為局部腫脹和疼痛，繼而跛行和肌肉萎縮，最后發(fā)生關(guān)節(jié)畸形。影像學(xué)表現(xiàn)1.滑膜型：早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬，而后逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙不均勻性狹窄并模糊。骨質(zhì)破壞出現(xiàn)較晚，于關(guān)節(jié)邊緣處可見(jiàn)弧形或鼠咬狀的骨破壞，多無(wú)小死骨。有時(shí)關(guān)節(jié)邊緣處可出現(xiàn)大塊死骨，甚至出現(xiàn)“吻形死骨”第110頁(yè)/共137頁(yè)2.骨型：病灶起自骨骺或干骺端的松質(zhì)骨內(nèi)，初為骨質(zhì)疏松，后出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，逐漸向關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)展，破壞關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軟骨致關(guān)節(jié)間隙寬窄不等，關(guān)節(jié)面不規(guī)整。晚期，兩型結(jié)核均可引起關(guān)節(jié)半脫位及纖維性強(qiáng)直。第111頁(yè)/共137頁(yè)

右膝關(guān)節(jié)結(jié)核

右膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，右股骨和脛骨骨骺端較健側(cè)為大并向于方形。第112頁(yè)/共137頁(yè)

右膝關(guān)節(jié)結(jié)核

關(guān)節(jié)間隙顯著變窄，兩端關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，呈病理性半脫位第113頁(yè)/共137頁(yè)膝關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜型第114頁(yè)/共137頁(yè)膝關(guān)節(jié)結(jié)核骨型第115頁(yè)/共137頁(yè)圖1膝關(guān)節(jié)結(jié)核，術(shù)前關(guān)節(jié)間隙小，骨吸收

圖2病灶清除，關(guān)節(jié)固定第116頁(yè)/共137頁(yè)三、踝關(guān)節(jié)結(jié)核常見(jiàn)于30歲以內(nèi),好發(fā)于脛骨下端。早期有腫脹、跛行及疼痛，尚有跖曲外翻畸形。晚期常發(fā)生瘺管。影像學(xué)表現(xiàn)單純滑膜型結(jié)核有明顯的骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)囊腫脹，積液較多時(shí)，間隙可增寬。全關(guān)節(jié)受累則顯示間隙變窄、關(guān)節(jié)下骨板模糊和邊緣性骨破壞。骨型可分為邊緣型和中心型，前者多為糜爛或單純?nèi)芄切云茐?，一般無(wú)死骨；后者則呈圓形或不規(guī)則形缺損，一般無(wú)硬化邊，死骨常見(jiàn)。踝關(guān)節(jié)結(jié)核還可蔓延至跖跗關(guān)節(jié)，形成跖跗關(guān)節(jié)結(jié)核。第117頁(yè)/共137頁(yè)踝關(guān)節(jié)結(jié)核

踝關(guān)節(jié)間隙狹窄脛腓骨和距骨不規(guī)則破壞,關(guān)節(jié)面模糊和毛糙不齊第118頁(yè)/共137頁(yè)踝關(guān)節(jié)結(jié)核

關(guān)節(jié)囊腫脹,密度增高.脛骨外側(cè)干骺端和骨骺骨質(zhì)破壞缺損。第119頁(yè)/共137頁(yè)第120頁(yè)/共137頁(yè)第121頁(yè)/共137頁(yè)第122頁(yè)/共137頁(yè)四、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核

常見(jiàn)于16-30歲青壯年。早期有局部疼痛，常因行動(dòng)或翻身而加劇，尚有髖關(guān)節(jié)和下肢坐骨神經(jīng)痛。有關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)障礙或跛行。影像學(xué)表現(xiàn)病灶多為于骶髂關(guān)節(jié)的中下部，一般為單側(cè)發(fā)病。早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊、邊緣糜爛及關(guān)節(jié)間隙增寬，骶髂關(guān)節(jié)常同時(shí)