《抗心律失常藥》課件

《抗心律失常藥》課件第一頁，共37頁。☆心律失常:

由于沖動起源、沖動傳導(dǎo)異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴(yán)重的心臟疾病。

☆分型：緩慢型和快速型心律失常。一、概述:2第二頁，共37頁。▽緩慢型心律失常竇性心動過緩；各種傳導(dǎo)阻滯治療以M受體阻斷藥和β受體激動藥▽快速型心律失常竇性心動過速早搏陣發(fā)性心動過速心房撲動和顫動3第三頁，共37頁。一）正常心肌電生理動作電位：先除極后復(fù)極0相：除極，Na+快速內(nèi)流1相：快速復(fù)極初期，K+短暫外流2相：平臺，緩慢復(fù)極，Ca2+、Na+、K+3相：快速復(fù)極末，K+外流4相：靜息，Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)極化APD：0-3期即動作電位時程4第四頁，共37頁。

☆自律心肌細(xì)胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞

☆非自律心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞

心肌細(xì)胞特性：

☆

自律性

☆

傳導(dǎo)性；

興奮性

☆

收縮性5第五頁，共37頁。有效不應(yīng)期

（EffectiveRefractoryPeriod，ERP）從開始除極至膜電位恢復(fù)到–60~-50mv的時間在ERP中，細(xì)胞對刺激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動作電位EPR↑，心肌不起反應(yīng)的時間↑，產(chǎn)生快速型心律失常的機(jī)會↓。6第六頁，共37頁。第七頁，共37頁。二）心律失常的電生理學(xué)機(jī)制☆沖動形成障礙：自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快、最大舒張電位變小、自律/非自律細(xì)胞膜電位減小到-60mv或更小的時候。后除極和觸發(fā)活動8第八頁，共37頁。☆沖動傳導(dǎo)障礙：單純性傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯折返激動：指神經(jīng)沖動經(jīng)傳導(dǎo)通道折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。9第九頁，共37頁。后除極:繼0相除極后所發(fā)生的除極。早后除極:2或3相，Ca2+內(nèi)流增多引起。遲后除極:4相，胞內(nèi)Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流引起。10第十頁，共37頁。折返激動：大部分心律失常都由之引起。單個折返—早搏；連續(xù)折返—心動過速、撲動；多個微型折返—顫動。消除單向傳導(dǎo)阻滯使其變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯延長ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用11第十一頁，共37頁。12第十二頁，共37頁。三）抗心律失常藥的作用機(jī)制降低自律性4相Na+內(nèi)流或Ca2+內(nèi)流；促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位提高閾電位減少后除極與觸發(fā)活動：早后除極：Ca2+拮抗藥遲后除極：Ca2+、Na+通道阻滯藥13第十三頁，共37頁。改變膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)性膜反應(yīng)性：K+外流

膜電位傳導(dǎo)消除單向阻滯（苯妥因鈉）；膜反應(yīng)性：Na+內(nèi)流膜電位傳導(dǎo)單向阻滯變雙向（奎尼?。└淖僂RP及APD而減少折返

ERP絕對/相對；不均一趨向均一。14第十四頁，共37頁。二、抗心律失常藥的分類I類：Na+通道阻滯藥

Ia類：中度阻滯Na+通道，奎尼丁、普魯卡因酰胺等Ib類：輕度阻滯Na+通道，利多卡因、苯妥因鈉等Ic類：重度阻滯Na+通道，普羅帕酮、氟尼卡等15第十五頁，共37頁。II類：-腎上腺素受體阻斷藥，普奈洛爾等III類：選擇性延長復(fù)極過程的藥：胺碘酮等IV類：Ca2+拮抗藥，維拉帕米等16第十六頁，共37頁。三、常用抗心律失常藥奎尼丁(quinidine)藥理作用降低自律性：減少4相Na+內(nèi)流。減慢傳導(dǎo)速度：降低0相最大速率和膜反應(yīng)性。延長不應(yīng)期：減少K+外流對植物神經(jīng)的影響：阻斷受體；抗膽堿作用17第十七頁，共37頁。臨床應(yīng)用特點(diǎn)：廣譜、迅速、療效顯著，但安全范圍小、不良反應(yīng)多，限制了應(yīng)用。適用于：心房顫動和撲動室上性和室性心動過速室上性和室性早搏18第十八頁，共37頁。不良反應(yīng)胃腸道:惡心、嘔吐、腹瀉等金雞納反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)+CNS癥狀(耳鳴、視聽力障礙、暈厥、譫妄等）過敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫等心血管反應(yīng)：低血壓、心律失常等奎尼丁暈厥或猝死：偶見，嚴(yán)重19第十九頁，共37頁。奎尼丁暈厥的處理立即行心肺復(fù)蘇：人工呼吸、電除顫等靜滴異丙腎上腺素或注射阿托品：心率增快補(bǔ)充碳酸氫鈉，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞靜脈補(bǔ)鉀、鎂：使復(fù)極趨于一致20第二十頁，共37頁。應(yīng)用注意事項(xiàng)收縮壓明顯下降、心率減慢，均宜停藥觀察。用本藥復(fù)律時病人必須住院。心衰、血壓過低、嚴(yán)重竇房結(jié)病變、高度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯和妊娠患者禁用相互作用：與地高辛合用應(yīng)減量。21第二十一頁，共37頁。Ib類：利多卡因、苯妥因鈉、美西律輕度降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度。抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性。促進(jìn)K+外流，縮短APD和ERP，縮短APD更顯著。22第二十二頁，共37頁。利多卡因(lidocaine)藥理作用降低自律性：蒲氏纖維影響傳導(dǎo)治療量當(dāng)胞外K+較高時—減慢傳導(dǎo)；對血K+降低或受損而部分除極的心肌—加速傳導(dǎo)。相對延長ERP23第二十三頁，共37頁。臨床應(yīng)用:

窄譜室性心律失常，如急性心梗患者的室早、室速及室顫，可作為首選藥；各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常也可不良反應(yīng):6%，靜注－神經(jīng)癥狀。24第二十四頁，共37頁。苯妥因鈉(大侖丁)作用與利多卡因相似，且抑制洋地黃中毒所致觸發(fā)活動，并與洋地黃競爭Na+-K+-ATP酶。主要用于室性心律失常，尤其是洋地黃中毒所致更有效（首選藥）。不良反應(yīng)：靜注太快致呼吸、心臟抑制，室顫、低血壓等。25第二十五頁，共37頁。Ic類：

普羅帕酮(心律平)重度阻滯Na+通道，能明顯降低0相上升最大速率而減慢傳導(dǎo)速度；抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性。廣譜，室上性和室性均有效有致心律失常作用，增加病死率。26第二十六頁，共37頁。II類藥—受體阻斷藥：普奈洛爾藥理作用（阻斷β1受體）降低自律性：竇房結(jié)、房室結(jié)減慢傳導(dǎo)速度：較大劑量有膜穩(wěn)定作用，減慢0相上升最大速率。對房室結(jié)ERP有明顯延長作用。27第二十七頁，共37頁。臨床應(yīng)用室上性：房顫、房撲及陣發(fā)性室上速；也用于由焦慮或甲亢等引發(fā)的竇速（首選）。室性：對運(yùn)動或情緒激動引發(fā)的效果良好；預(yù)防心梗所致室性心律失常，死亡率↓25%28第二十八頁，共37頁。III類—延長APD的藥物：胺碘酮藥理作用：阻滯Na+、Ca2+、K+通道，阻斷和受體作用。降低自律性：竇房結(jié)、蒲氏纖維減慢傳導(dǎo)速度：蒲氏纖維、房室結(jié)顯著延長APD、ERP29第二十九頁，共37頁。

臨床應(yīng)用廣譜、作用強(qiáng)，可用于室上性及室性心律失常陣發(fā)性心房撲動、心房顫動、室上速室性心律失常：早搏、室速30第三十頁，共37頁。不良反應(yīng)甲狀腺功能亢進(jìn)或低下角膜黃色微粒沉淀肺間質(zhì)纖維化：0.5-1.5%,預(yù)后嚴(yán)重皮膚對光敏感心律失常：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。31第三十一頁，共37頁。IV類藥—Ca2+拮抗藥

維拉帕米抗心律失常作用降低自律性、減少后除極及觸發(fā)活動減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)、房室結(jié)延長有效不應(yīng)期臨床應(yīng)用對陣發(fā)性室上性:好而快（首選藥）對房撲和房顫：減慢心室率32第三十二頁，共37頁。本類藥所致心律失常作用：

⊙現(xiàn)有抗心律失常藥均有不同程度的致心律失常作用：加重或惡化原有心律失常，引起新的心律失常。

⊙機(jī)制與心律失常機(jī)制相同33第三十三頁，共37頁?！袸c類抗心律失常藥（心律平）易于引起嚴(yán)重的心律失常。

⊙降低抗心律失常藥的致心律失常作用的措施：個體化給藥，掌握指征，避免濫用等。34第三十四頁，共37頁。四、快速型心律失常的選藥

⊙竇速：對因治療，β受體阻斷藥或者維拉帕米

⊙房顫或房撲：奎尼?。ㄏ冉o強(qiáng)心苷），或