阮長耿出血性與血栓性疾病研究進(jìn)展

阮長耿出血性與血栓性疾病研究進(jìn)展第1頁/共54頁Hematology:thediagnosis,treatment,prevention,andinvestigationof

disordersofthehematopoietic,hemostaticandlymphaticsystemsanddisordersoftheinteractionofthebloodandbloodvesselwall.

血液學(xué)研究:從事造血和淋巴系統(tǒng)疾病以及血液與血管壁相互作用異常性疾病的診斷、治療、預(yù)防研究血液轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)第2頁/共54頁蘇州大學(xué)唐仲英血液學(xué)研究中心第3頁/共54頁初期止血機(jī)制

TXA2

ADP纖維蛋白原凝血酶

PF4-TGPDGF纖維蛋白PGI2聚集白色血栓釋放粘附

vWFECSE第4頁/共54頁什么是動(dòng)脈粥樣血栓形成?

Atherothrombosis:asystemic,inflammatorydisease.動(dòng)脈粥樣血栓形成的特征是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊突然（不可預(yù)知）破裂（破裂或侵蝕），導(dǎo)致血小板激活以及血栓形成斑塊破裂11.FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.2.ArbustiniEetal.Heart1999;82:269–72.心絞痛:穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心肌梗塞外周動(dòng)脈疾病:

間歇性跛行

靜息痛

壞疽

壞死卒中和TIA第5頁/共54頁血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓栓子的形成第6頁/共54頁血液與血管壁相互作用TheplateletvWF-subendothelialAxis

ImmunoinhibitoryprobesusingGPIbMoAb(單抗)

AN51suggestthatGPIbontheplateletmembranceisthevWFreceptor.

(RuanC,TobelemG,CaenJP,etal:Brit.J.Haematal,1981)第7頁/共54頁血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能活化聚集粘附（Fn：纖維結(jié)合蛋白，Coll：膠原，Ec：內(nèi)皮細(xì)胞）第8頁/共54頁SZ1GPIX中國科學(xué)1986,Blood1987SZ2GPIb(粘附)

中國科學(xué)1986,Blood1987SZ21GPIIIaThromb.Hemostas.1987

(聚集)中華內(nèi)科雜志1987SZ22GPIIbThromb.Hemostas.1987

中華血液雜志1987SZ51GMP140(活化)

(P-Selectin)Nouv.Rev.Fr.Hematol.1990第9頁/共54頁Abciximab(阿昔單抗)andAMI:

EPICAbciximabPlacebo%patients30daysP=0.06-83%4.56months

47.8%patients-91%p=0.002EP:Death+MI+urgentrevascularizationTheEPICInvestigators–amJCardiol1996;77:1045-51第10頁/共54頁從左到右分別為戴克戎院士，NIH臨床研究中心主任Dr.JohnGallin，美國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Dr.BarryColler第11頁/共54頁“2011年中美臨床和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)國際論壇”定于2011年6月24-26日在上海召開:6月24日特邀演講

8:30-8:55NationalStrategyinDrugDevelopmentandRegulatoryScience:桑國衛(wèi)教授,中國工程院8:55-9:20DevelopingRationalAntiplateletAgents:FromBedsidetoBenchandBack

BarryColler教授,

美國臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)學(xué)會(huì)創(chuàng)始人及首任主席,洛克菲勒大學(xué)臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院院長,

洛克菲勒大學(xué)醫(yī)學(xué)院血液和血管生物中心主任

第12頁/共54頁From:collerb@

To:changgengruan@

Subject:VisitSuzhouinJune

Date:Wed,23Feb201110:19:19-0500

ProfessorRuan,

IhaveacceptedaninvitationtospeakattheBiotechnologymeetinginShanghaionJune24–26,2011andIwantedtoknowifitwouldbepossibleformetovisityouinSuzhousometimeduringmyvisit.

IhavewantedtovisitSuzhouforalongtimeandIlookforwardtohearingfromyou.

Barry

BarryS.Coller,MDDavidRockefellerProfessorofMedicineHead,AllenandFrancesAdlerLaboratoryofBloodandVascularBiologyRockefellerUniversity1230YorkAve,NewYork,NY10065

第13頁/共54頁SZ1GPIX中國科學(xué)1986,Blood1987SZ2GPIb(粘附)

中國科學(xué)1986,Blood1987SZ21GPIIIa(普萊單抗)Thromb.Hemostas.1987

(聚集)中華內(nèi)科雜志1987SZ22GPIIbThromb.Hemostas.1987

中華血液雜志1987SZ51GMP140(活化)

(P-Selectin)Nouv.Rev.Fr.Hematol.1990SZ-123(VWFA3)JThrombHaemost,2007SZ-125(粘附)

第14頁/共54頁“十一五”

863計(jì)劃生物和醫(yī)藥技術(shù)領(lǐng)域重大項(xiàng)目

疫苗與抗體工程

抗體—臨床研究項(xiàng)目(11項(xiàng))1.腫瘤抗體藥物2.心血管疾病抗體藥物

抗血小板糖蛋白IIb/IIIa抗體 (2006AA02A247)3.自身免疫病抗體藥物抗自身免疫病拮抗劑

第15頁/共54頁蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院江蘇省血液研究所普萊單抗藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果小結(jié)(觀察給藥前后1小時(shí)內(nèi)CFRs發(fā)生次數(shù)的變化。)第16頁/共54頁Folts模型第17頁/共54頁

0.03.06.00.02.5

0.03.06.00.02.5813-F(ab)2

Reopro****0.01<P<0.05*第18頁/共54頁腎上腺素膠原凝血酶ADP花生四稀酸血栓烷A2GPIIb-IIIa受體GPIIb-IIIa拮抗劑第一、第二代抗血小板藥物的作用機(jī)制噻氯吡啶氯吡格雷阿司匹林第19頁/共54頁抗血小板藥物藥物作用環(huán)節(jié)第一代阿司匹林環(huán)氧酶抑制劑臨床應(yīng)用

TiclopidineADP活化抑制劑臨床應(yīng)用第二代ReoproGPIIb-IIIa受體抑制劑臨床應(yīng)用第三代JAQ1GPVI（膠原）受體抑制劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

AjvW2,6B4,SZ-2“vWF-GPIb”抑制劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)SZ-123SZ-125“vWF-膠原”抑制劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)第20頁/共54頁暴露出的內(nèi)皮下膠原血小板GPIb-IX-V21GPVI-FcA1A3GPIb-IX/VWF/collagen軸VWF第21頁/共54頁抗血小板粘附藥物的優(yōu)點(diǎn)在動(dòng)脈內(nèi)高剪切力條件下，血小板有效粘附和血栓形成必需依賴膠原-vWF-GPIb軸，對此途徑的抑制可更為特異地防止動(dòng)脈內(nèi)的血栓形成，而對靜脈系統(tǒng)的影響小，出血副作用輕。血小板粘附后的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和血小板活化則主要依賴膠原-GPVI軸，對此途徑的抑制即可在更早階段阻止血小板活化，進(jìn)而抑制血栓形成。在較早階段抑制了血小板與病變部位的粘附及血小板活化，可明顯減少血小板釋放CD40,PDGF等細(xì)胞因子，能顯著減輕血管炎性反應(yīng)和細(xì)胞增殖，有助于延緩動(dòng)脈內(nèi)膜病變，減少再梗死的發(fā)生。第22頁/共54頁Thephase-contrastmicroscopicimagesofplateletadhesionafter5minofperfusion.Theconcentrationofantibodieswas10μg/ml.Quantificationofsurfacecoveredbyadherentplateletstohumanplacentacollagen(B)andtocalfskincollagen(C)underdifferentconcentrationsofmAbs.第23頁/共54頁collagenThecollagen-vWF-GPIbaxisisaninterestingtargetforthedevelomentofnewantithromboticagentswithlittleeffectonbleedingtimeA1A3vWFVCL,6B4SZ-119,AJvW2Saratin,Calin82D6A3SZ-123,SZ-125SZ-2,AN51Venvoms第24頁/共54頁血小板不僅是動(dòng)脈粥樣血栓形成的主要成分,而且是動(dòng)脈粥樣硬化炎癥因子的主要來源。抗血小板治療以減少

動(dòng)脈粥樣血栓形成事件(JThrombHaemost2005,3:1577-89)第25頁/共54頁靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥定義：由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性分子缺陷或存在獲得性血栓形成危險(xiǎn)因素引發(fā)靜脈系統(tǒng)血栓栓塞性疾病。

靜脈血栓栓塞癥（VTE）形式表現(xiàn)，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。第26頁/共54頁DVTandPE=auniquethromboticprocessVTE同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)

第27頁/共54頁

VTE的危險(xiǎn)因素——遺傳性1）抗凝血酶III缺乏7）凝血酶原20210A基因突變2）先天性異常纖維蛋白原血癥8）XII因子缺乏3）蛋白C缺乏9）纖溶酶原缺乏4）蛋白S缺乏10）纖溶酶原不良血癥5）V因子Leiden突變11）纖溶酶原激活物抑制（活性蛋白C抵抗）12）抗心脂抗體綜合征6）高同型半胱氨酸血癥第28頁/共54頁

VTE的危險(xiǎn)因素——繼發(fā)性創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)后腦卒中腎病綜合征中心靜脈插管吸煙妊娠/產(chǎn)褥期急性心肌梗死惡性腫瘤肥胖長途航空或乘車旅行口服避孕藥真性紅細(xì)胞增多癥高齡第29頁/共54頁惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞VTE包括深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）。是腫瘤病人的常見并發(fā)癥與重要死因。癌瘤病人VTE發(fā)生率高至~25%。腫瘤病人比非腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)高4-7倍。VTE可能是腫瘤病人的首發(fā)表現(xiàn)。VTE風(fēng)險(xiǎn)與惡性腫瘤的程度與侵襲有關(guān)。合并VTE的癌瘤病人死亡率升高（第二死因）。第30頁/共54頁腫瘤相關(guān)性血栓的預(yù)測指標(biāo)第31頁/共54頁抗凝藥物治療未組分肝素(UFH)與低分子肝素（LMWH）：針劑

臨床試驗(yàn)證實(shí)UFH與LMWH的預(yù)防應(yīng)用可減少VTE風(fēng)險(xiǎn)并改善臨床狀況。達(dá)肝素鈉（即法安明）最早應(yīng)用。指南推薦高風(fēng)險(xiǎn)患者須應(yīng)用肝素預(yù)防，尤其是擬行手術(shù)的患者，住院患者也是DVT的高風(fēng)險(xiǎn)人群，而手術(shù)患者出院后仍需預(yù)防4周以上。HeparinInducedThrombocytopenia(HIT)

第32頁/共54頁第33頁/共54頁Res.GroupofThrombosisandHaemostasis,

ChineseSocietyofHematology

(HemostasisScientificAdvisoryCommittee)

Workingon:ITPHemophiliaVWD,TTPDIC

Atherothrombosis

VTE第34頁/共54頁血漿中血管性血友病因子（vonWillebrandFactor,VWF）是血漿中重要的止血相關(guān)蛋白，參與血小板粘附、聚集，并作為凝血因子VIII載體。VWF數(shù)量/質(zhì)量↓調(diào)節(jié)異常出血性疾病

(VWD)血栓形成傾向

(TTP)釋放異常江蘇省血液研究所確診的34例TTP患者中，29例為獲得性TTP，6例為遺傳性TTP（其中1例為男性，5例為首次妊娠女性)第35頁/共54頁VWF介導(dǎo)血小板黏附于損傷的血管壁.VWF是凝血因子VIII載體，穩(wěn)定和保護(hù)因子VIII.VWF結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合區(qū)第36頁/共54頁血管性血友病分型1型,VWF量部分缺乏(75%),病例2

2型,VWF質(zhì)異常(25%)

3型,VWF完全缺乏(5%),病例1

◆2A型,血漿中缺乏大中分子量VWF多聚物，血小板黏附能力下降

◆2B型,血漿中缺乏大分子量VWF多聚物，與血小板GPIb的 結(jié)合能力增強(qiáng) ◆2M型,血漿中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 ◆2N型,血漿中VWF多聚物分布正常，與因子VIII結(jié)合能力 明顯下降第37頁/共54頁3型VWD病例介紹先征者12歲，男性反復(fù)鼻出血、外傷后腦出血APTT89.4s（正常值：20-40‘’）血小板聚集試驗(yàn)

ADP（2um)81.5%(Max)Risto(1.25mg/L)14.9%(Max)VWF:Ag:5%,VWF:Rco:1%父母非近親婚配基因診斷（繼續(xù)）第38頁/共54頁先征者母親第二次懷孕3月出現(xiàn)宮內(nèi)死胎，原因不詳；本次再孕5月，要求產(chǎn)前診斷臍帶血：APTT86.4’’(正常值:83-250’’,19-23weeks)*FVIII:C:43%(正常值:18-50%,19-23weeks)* VWF:Ag:42%VWF:Rco:16%微衛(wèi)星分析證實(shí)：臍血未被母親血或組織沾染3型VWD病例介紹第39頁/共54頁1型VWD右下肢腫脹一天。長跑后右下肢腫脹，疼痛。PE:輕度貧血貌，右下肢腫脹，局部皮溫正常，壓痛明顯。有鼻衄，月經(jīng)量增多史。血常規(guī)：Hb82g/LWBC6.8X1O9，PLT96X109CT：右下肢軟組織腫脹。BT>20分鐘，APTT44.7，PT11.7，TT15.2ADP（2um)53.4,53.2,59.8Risto(1,25)12.7,10.1,15.3(2.5)48.351.653.9vWF:Ag21.7%,血漿中存在各種分子量的多聚物。第40頁/共54頁2型血管性血友病2型VWD是指VWF質(zhì)的異常，占總病例的20%～30%根據(jù)遺傳特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、VWF多聚體結(jié)構(gòu)及分子病理機(jī)制的不同，2型VWD又分為2A、2B、2M和2N四種亞型第41頁/共54頁D1 D2D’D3A1A2A3D4B1-C1C2CK血管性血友病2型突變圖譜Type2BGPIb結(jié)合增強(qiáng)酶解異常Type2A多聚化異常轉(zhuǎn)運(yùn)異常Type2MGPIb結(jié)合減弱膠原結(jié)合減少Type2NFVIII結(jié)合減弱U.ofSheffield(IanPeake)—http://www.shef.ac.uk/vwf/mutations.html第42頁/共54頁U.ofSheffield(IanPeake)—http://www.shef.ac.uk/vwf/mutations.htmlSpectrumofVWFgenemutationsandMutationsIdentifiedinOurCenter*Arg1374His+Ala1500Glu§Arg1593Trp

#Arg1308Cys

◆Met800Val▼Gly785Glu*§+#◆▼§#▼第43頁/共54頁2A型和2M型VWD:特征24特征2A型(n=47)2M型(n=62)P值男/女25/2226/36–年齡(范圍)47(13-87)49(19-96)–BS(均數(shù)±SD)10±67±50.007FVIII:C(U/dL,均數(shù)±SD)54±2446±180.07VWF:Ag(U/dL,均數(shù)±SD)44±2027±14<0.001VWF:RCo(U/dL,均數(shù)±SD)10±88±40.19Castamanetal,摘要543(ASH2010)第44頁/共54頁VWD實(shí)驗(yàn)室檢查1出血篩選檢查

1.1全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

1.2APTT/PT1.3血漿纖維蛋白原測定

2VWD診斷實(shí)驗(yàn)

2.1血漿VWF抗原測定（VWF:Ag）

2.2血漿VWF瑞斯托霉素輔因子活性（VWF:RCo）

2.3血漿因子VIII凝血活性（FVIII:C）3VWD分型診斷實(shí)驗(yàn)

3.1血漿VWF多聚體分析

3.2瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集（RIPA）

3.3血漿VWF膠原結(jié)合試驗(yàn)（VWF:CB）

3.4血漿VWF因子VIII結(jié)合活性（VWF:FVIIIB）第45頁/共54頁VWD治療VWD治療原則是：

刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放VWF的藥物；替代治療使用血源性或重組VWF制劑；其他止血藥物和促進(jìn)傷口愈合藥物。1，1-去氨基-8-右旋-精氨酸血管加壓素（DDAVP）2，選用血源性含VWF制劑或重組VWF制劑，如條件限制可使用冷沉淀物或新鮮血漿。3，抗纖溶藥物6-氨基己酸和氨甲環(huán)酸（tranexamicacid），局部使用凝血酶或纖維蛋白凝膠第46頁/共54頁第47頁/共54頁VWF裂解蛋白酶

(VWF-CP,ADAMTS13)CUBSMPCysDSpacer12345678CUBMetalloproteaseDisintegrinThrombospondin1A

Disintegrin-likeAndMetalloproteasewithThromboSpondin-1repeats在ADAMTS家族中該酶排于第13位第48頁/共54頁遺傳性TTP：

ADAMTS1