兒童慢性咳嗽診斷與治療

概述咳嗽是人體一種防御性反射咳嗽是兒童呼吸道疾病最常見的癥狀咳嗽也是一些疾病的信號和特征過度咳嗽可影響兒童睡眠、飲食和學習慢性咳嗽病因較復雜，診斷困難，對患兒、及其家庭以及社會帶來沉重負擔目前一頁\總數四十頁\編于二點病理生理防止異物、細菌等進入下呼吸道清除已進入氣道的異物清除過多的分泌物（排痰功能）小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等Ahealthychildrenofmeanage10yearshave10coughepisodes(rangeupto34)per24hoursMunyardP,BushA.ArchDisChild1996;74:531–4.目前二頁\總數四十頁\編于二點病理生理心律失常－胸內壓升高，回心靜脈血減少，體循環(huán)靜脈壓驟增大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛－胸腹內壓增加，經椎間孔傳到腦脊液，暫時性大腦缺血面頸部小靜脈出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁肺部感染擴散和出血灶活動目前三頁\總數四十頁\編于二點咳嗽類型時間(ie,咳嗽持續(xù)時間),性質(eg,干性或濕性,金屬性或斷續(xù)性)病因學(ie,specificandnonspecific)目前四頁\總數四十頁\編于二點咳嗽的分類咳嗽按時間分類急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽>8周胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復呼吸道感染疾病史中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志2005;28:738-744兒童慢性咳嗽定義為－4周初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等目前五頁\總數四十頁\編于二點咳嗽的分類目前六頁\總數四十頁\編于二點特異性咳嗽提示呼吸系統(tǒng)或全身性疾病的癥狀和體征非特異性咳嗽缺乏特異性病史和體征目前七頁\總數四十頁\編于二點定義：咳嗽癥狀持續(xù)時間>4周特異性咳嗽非特異性咳嗽分類中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志,2008,46(2)咳嗽為主要或惟一表現胸X線片未見異常狹義的慢性咳嗽目前八頁\總數四十頁\編于二點明確病因是治療成功的關鍵咳嗽病因繁多，特別是胸部影像學無明顯異常的慢性咳嗽最易被疏忽長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復進行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經濟負擔因此，明確病因是治療成功的關鍵。研究顯示，70%-95%的慢性咳嗽能夠明確診斷，針對病因治療可取得明顯效果目前九頁\總數四十頁\編于二點兒童慢性咳嗽的病因嬰兒期呼吸道感染和感染后咳嗽先天性支氣管肺發(fā)育不全食道氣管瘺腭裂胃食道反流先天性纖毛結構異常各種肺炎(吸入、感染)包涵體病毒感染間質性肺炎百日咳肺不張免疫力低下幼兒期呼吸道感染和感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘原發(fā)性肺結核中葉綜合征支氣管異物胃食道反流目前十頁\總數四十頁\編于二點兒童慢性咳嗽的病因學齡前期鼻、鼻竇炎支氣管炎哮喘慢性咽炎扁桃體炎肺結核支氣管擴張癥嗜酸細胞增多性肺病學齡期慢性咽炎扁桃體炎鼻竇炎哮喘支氣管異物支氣管擴張過敏性鼻炎神經性咳嗽目前十一頁\總數四十頁\編于二點兒童慢性咳嗽鑒別診斷無其他疾病反復病毒性支氣管炎感染后咳嗽百日咳樣疾病咳嗽變異性哮喘鼻后滴漏胃食道返流明顯基礎疾病慢性化膿性肺炎CF免疫缺陷原發(fā)纖毛功能障礙反復肺部吸入固定異物吸入慢性支氣管炎氣道損傷目前十二頁\總數四十頁\編于二點成人慢性咳嗽的常見原因詢問病史，體檢，若胸片無明顯異常，可結合相應檢查，考慮以下引起慢性咳嗽的常見原因：上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征(PNDs)咳嗽變異性哮喘(CVA)胃食道反流(GERC)嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)UCGE約占呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%-95%目前十三頁\總數四十頁\編于二點研究者報導時間PNDsCVAGERCIrwinetal.198129%25%10%Poeetal.198926%35%5%Irwinetal.199041%24%21%Smyrniosetal.199640%24%15%Brightlingetal.199924%31%8%平均值34%25%20%MoriceA,etal.ERJ2004;24:481-492.成人慢性咳嗽病因分析目前十四頁\總數四十頁\編于二點國內慢性咳嗽病因分布研究——

2003年廣州呼研所專科門診(n=86)患者百分比(%)馬洪明,等.中華結核和呼吸雜志2003;26:675-8.目前十五頁\總數四十頁\編于二點賴克方等.中華結核和呼吸雜志2006;29:96-99.*慢性咳嗽定義為>3周國內慢性咳嗽病因分布研究——

2006年廣州呼研所?？崎T診(n=194)目前十六頁\總數四十頁\編于二點成人慢性咳嗽病因分布目前十七頁\總數四十頁\編于二點兒童慢性咳嗽的常見病因呼吸道感染與感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細胞性支氣管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因（1）異物吸入（2）藥物誘發(fā)性咳嗽（3）耳源性咳嗽中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志,2008,46(2目前十八頁\總數四十頁\編于二點咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無喘息和氣促夜間咳嗽是其重要特征支氣管激發(fā)試驗陽性，或峰流速變異率>20％，或支氣管舒張試驗陽性診斷性應用支氣管舒張劑咳嗽可緩解或消失除外其他疾病引起的慢性咳嗽CVA若不經過積極治療30～40％會逐漸發(fā)展為哮喘易誤診、漏診目前十九頁\總數四十頁\編于二點感染后咳嗽主要是臨床診斷和排除性診斷：近期有明確的呼吸道感染史刺激性干咳或伴少量白色粘痰胸片正常肺通氣功能正?？人猿Ｗ韵扌裕?lt;8周）除外其它疾病目前二十頁\總數四十頁\編于二點上氣道咳嗽綜合征（UACS）

/鼻后滴漏綜合征（PNDs）UACS是指由各種鼻、咽、喉疾病導致的以咳嗽為主要表現的綜合征鼻后滴流感、頻繁清喉、咽后壁黏液附著、鵝卵石樣征是UACS的典型表現約20％UACS缺乏典型表現，為隱匿性UACSUACS的診斷性治療——第一線抗組胺藥加減充血劑有效，高度提示UACS可能除外其他原因引起的慢性咳嗽目前二十一頁\總數四十頁\編于二點PNDs概念的變遷20%患者無鼻后滴流感20%患者無鵝卵石樣外觀與EB和過敏性咳嗽交叉診斷標準較復雜ACCP建議采用上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndromeUACS）這一名稱取代PNDsPNDsUACS（上氣道咳嗽綜合征）

目前二十二頁\總數四十頁\編于二點過敏性咳嗽(atopiccough)有人認為AC與CVA為兩個不同的獨立性疾病。AC是指某些患者具有一定特應質的基礎因素，抗組胺藥物和皮質激素治療有效，但不能認為是CVA、EB、AR的慢性咳嗽慢性咳嗽（刺激性干咳），常伴咽喉發(fā)癢肺功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性血清總IgE與特異性IgE增高，過敏原點刺陽性，咳嗽敏感試驗增高誘導痰檢查嗜酸細胞數小于2.5%排除其他原因引起的慢性咳嗽目前二十三頁\總數四十頁\編于二點嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)嗜酸性粒細胞浸潤為主的非哮喘性支氣管炎臨床表現慢性咳嗽或晨咳少許粘痰，痰液中成人EOS>2.5%，兒童≥3%胸X線無異常肺功能正常，氣道高反應性陰性,呼氣峰流速變異率正常口服皮質激素治療有效目前二十四頁\總數四十頁\編于二點NonasthmaticEosinophilic

BronchitisandAllergyNEB是成人慢性咳嗽的原因，但在兒童尚未真正認識“Allergiccough”很難界定，與哮喘、非哮喘嗜酸細胞性支氣管炎、過敏性鼻炎和腺樣體扁桃腺肥大有重疊表現目前二十五頁\總數四十頁\編于二點CVA和EB、AC的比較支氣管擴張劑治療氣道高反應性測定支氣管激發(fā)試驗誘導痰檢測EOSCVA有效升高陽性正?；蛏逧B無效正常陰性＞3％AC無效正常陰性正常目前二十六頁\總數四十頁\編于二點CVA、EB、AC的鑒別和治療用支氣管擴張劑做診斷性治療一周有效，可診斷為CVA；無效，做誘導痰檢查：EOS＞3%，診斷EB，ICS治療4~8周EOS＜3%，診斷AC，抗組胺藥+ICS治療4周目前二十七頁\總數四十頁\編于二點胃食管反流性咳嗽(GERC)陣發(fā)性咳嗽，有時較劇，多發(fā)生于夜間大多發(fā)生于飲食后，喂養(yǎng)困難。部份患兒伴上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛嬰兒還可致窒息、心動過緩、背部呈弓狀可致患兒生長發(fā)育遲緩目前二十八頁\總數四十頁\編于二點胃食管反流性咳嗽(GERC)研究報道食道疾病可通過多種機制誘發(fā)兒童咳嗽在成人GERD可引起咳嗽，咳嗽也可激發(fā)GER在兒童咳嗽很常見，又可加重GER，很難明確其因果嬰兒經常有反胃，但很少伴咳嗽僅有少數研究提示GERD是兒童孤立性咳嗽少見原因（1/38,4/49）目前二十九頁\總數四十頁\編于二點胃食管反流性咳嗽(GERC)24小時食管PH監(jiān)測是GERD的最敏感和特異的檢查鋇餐透視纖維胃鏡示食管炎肺泡灌洗液中有吞噬脂質的巨噬細胞診斷性治療目前三十頁\總數四十頁\編于二點AirwayLesions繼發(fā)于先天性血管畸形的先天性氣管軟化75%有持續(xù)性咳嗽氣道軟化阻礙了分泌物清除受損氣道部位的反復感染和肺炎氣道軟化兒童可能被誤診為哮喘目前三十一頁\總數四十頁\編于二點心因性咳嗽年長兒多見日問咳嗽為主專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失常伴有焦慮癥狀不伴有器質性疾病除外引起慢性咳嗽的其他原因目前三十二頁\總數四十頁\編于二點OtogenicCausesArnoldEar-CoughReflexCasereports因耳垢填塞、膽脂瘤和心臟移植后獲得性感覺異常所致耳道刺激相關的慢性咳嗽非常少見原因目前三十三頁\總數四十頁\編于二點InhalationofForeignBody在有些異物吸入報道中咳嗽是最常見的癥狀咳嗽占70%、呼吸音降低53%和喘息45%通常是急性表現，但在先期遺漏診斷的也可表現為慢性咳嗽胸片正常并不能除外異物吸入。由于遺漏異物可導致遠期肺損害，應追問特殊病史目前三十四頁\總數四十頁\編于二點慢性咳嗽病因診斷原則慢性咳嗽病因診斷應遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應同步或順序進行如前者條件不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查實驗室檢查和經驗性治療相結合是最佳治療策略中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志2005;28:738-744MoriceA,etal.ERJ2004;24:481-492.目前三十五頁\總數四十頁\編于二點病史應記錄咳嗽嚴重程度和病程每天的變異發(fā)熱感冒相關食物、可能的異物吸入、習慣性嘔吐痰液產生結核和HIV接觸的危險性父母吸煙習慣預防接種狀況目前三十六頁\總數四十頁\編于二點病史應記錄咳嗽嚴重程度和病程相關體征包括：耳鼻喉感染，鼻息肉胸部畸形、肺部聽診異常過敏性疾病依據如：濕疹。障礙生長生長曲線偏移是疾病嚴重的重要表現目前三十七頁\總數四十頁\編于二點慢性咳嗽其它檢查上頜竇瓦氏位X線片或CT纖維支氣管鏡胸部CT24h食道pH監(jiān)