消化內(nèi)鏡麻醉管理

消化內(nèi)鏡麻醉管理匯報人指導老師患者，男，65歲，身高160cm，體重84kg，高血壓，慢性胃腸炎病史，使用氨氯地平，血壓控制良好，擬行無痛胃腸鏡檢查。術前Bp、SPO2波形均無特殊。檢查及檢驗結果均無明顯異常。病例1、該患者麻醉前應重點評估什么？2、麻醉誘導藥物選擇及注意事項？2、麻醉后可能出現(xiàn)什么情況？怎么處理？一般只監(jiān)護SPO2及BP,特殊病人才會監(jiān)護心電圖及其他特點不插管=高風險一般都是一個左側(cè)臥位，雙腿屈曲，有助于預防舌后墜行胃鏡檢查時占用口腔，維持呼吸通暢困難患者術前一般已在麻醉門診評估，而我們主要在麻醉前核查并再次評估，再次詢問患者的一般病史，體格檢查，實驗室檢查。主要關注呼吸及循環(huán)系統(tǒng)。呼吸及循環(huán)并發(fā)癥是內(nèi)鏡檢查中最常見的并發(fā)癥。應重點判別患者是否存在困難氣道、是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導致圍手術期嚴重心血管事件的情況：是否有阻塞性、睡眠性呼吸暫停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導致圍手術期嚴重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動性出血、反流或梗阻等可能導致反流誤吸的情況。

評估麻醉前準備：1、體位：左側(cè)臥位，雙腿屈曲，頭后仰2、高濃度預給氧（8-10L/min，3-5min），部分病人不適，可適當減小。3、松解皮帶，緊繃的衣服麻醉誘導常用麻醉藥物主要有依托咪酯、丙泊酚，依托咪酯對呼吸無明顯抑制作用，對心血管功能影響很小，適用于心血管功能不健全的患者行內(nèi)鏡手術，丙泊酚有一過性呼吸抑制，且對循環(huán)抑制較大，對該病人不宜單獨使用。舒芬太尼鎮(zhèn)痛且可以減少應激反應，減少全麻藥用量。一般復合給藥，依托咪酯+丙泊酚+舒芬太尼，緩慢靜注，觀察呼吸動度，適時加藥對鎮(zhèn)痛要求不高的一般單純胃腸鏡檢查，單用丙泊酚1.5~2.5mg/kg緩慢靜注即可。復合用藥可預先靜注舒芬太尼3~5ug（或0.1~0.2ug/kg），然后根據(jù)患者情況緩慢靜注初始負荷劑量丙泊酚1~2mg/kg或依托咪酯0.2~0.3mg/kg。一般用藥：2.5ug舒芬太尼+5mg依托咪酯+1~2mg/kg丙泊酚緩慢靜注。用藥過程中關注患者呼吸動度、SPO2及意識情況?；颊吆粑跃徛椒€(wěn)，睫毛反射消失，全身肌肉松弛即可開始內(nèi)鏡操作。嚴密關注操作過程，評估是否需要氣道支持（托下頜等）及循環(huán)藥物支持（升壓藥）等，適時加藥。如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據(jù)患者體征或呼吸加深，心率增快，甚至出現(xiàn)體動等，可每次靜脈追加丙泊酚0.2~0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg，也可靜脈泵注。診療過程中應維持良好的鎮(zhèn)靜，以確?；颊邿o知覺和體動，直至檢查結束。輕度鎮(zhèn)靜中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜全身麻醉Ramsay鎮(zhèn)靜評分2~3分4分5~6分反應對言語刺激反應正常對言語或觸覺刺激存在有目的的反應對非傷害刺激無反應，對傷害性刺激有反應對傷害性刺激無反應通氣功能無影響足夠，無需干預可能不足，可能需要干預常不足，常需干預心血管功能無影響通常能保持通常能保持可能受損消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜深度/麻醉及其評估要點并發(fā)癥及處理：反流誤吸：上消化道疾病在麻醉下未行氣管插管時發(fā)生反流誤吸的風險增加。一旦發(fā)生反流，應立即吸引口咽部，必要時行氣管內(nèi)插管，機械通氣，糾正低氧血癥。上呼吸道梗阻：深度鎮(zhèn)靜或麻醉時可致舌后墜引起氣道梗阻，應行托下頜手法，并可放置口咽或鼻咽通氣管；麻醉較淺加之胃鏡或分泌物刺激喉部易導致喉痙攣，應注意預防和及時處理。如果患者SpO2低于90％，則應給予輔助或控制呼吸，采用胃鏡專用面罩或鼻罩正壓通氣，必要時囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡，行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。呼吸抑制：麻醉或鎮(zhèn)痛藥相對過量或推注過快、患者心肺功能較差者易發(fā)生呼吸抑制，應加強呼吸監(jiān)測（呼吸動度），以便早期發(fā)現(xiàn)并及時給予輔助或控制呼吸。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：內(nèi)鏡操作本身對植物神經(jīng)的刺激以及鎮(zhèn)靜和（或）麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。如心率小于50次／min，可酌情靜脈注射阿托